医学专题—妊娠与糖尿病.ppt

妊娠妊娠(rènshēn)与糖尿病与糖尿病第一页，共六十七页妊娠期母体妊娠期母体(mǔtǐ)的代谢变化的代谢变化第二页，共六十七页空腹空腹(kōngfù)血糖血糖o低于非妊娠期，正常范围低于非妊娠期，正常范围3.1—5.6mmol/Lo原因原因n葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具备酶功能差，不具备(jùbèi)促进糖原异生能力，能量促进糖原异生能力，能量80%来来自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达150g/dn孕期肾血流量和肾小球滤过率增加孕期肾血流量和肾小球滤过率增加易有易有尿糖排出尿糖排出n空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强第三页，共六十七页糖负荷糖负荷(fùhè)变化变化o服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水平缓慢水平缓慢(huǎnmàn)o高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素释放增加释放增加2-3倍，敏感性降低约倍，敏感性降低约50%，且廓清延迟，且廓清延迟oIR 胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等第四页，共六十七页。

拮抗拮抗(jié kànɡ)胰岛素因素胰岛素因素o考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储备考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储备增加及利用减少，降低胰岛素效应增加及利用减少，降低胰岛素效应oHPL：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量ohPGH：： 约有约有20周时间几乎完全取代母体循环周时间几乎完全取代母体循环(xúnhuán)中中pit GH ，且不受，且不受GHRH调控，改变母体生理，介调控，改变母体生理，介导中、晚孕导中、晚孕IR第五页，共六十七页拮抗拮抗(jié kànɡ)胰岛素因素胰岛素因素o孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值(bǐzhí)下降下降o雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不耐雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性o胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性去活性第六页，共六十七页脂肪脂肪(zhīfáng)代谢代谢o孕期孕期TG升高升高2-4倍，倍，TCH和和LDL升高升高25-50%o易出现酮症易出现酮症n低空腹血糖低空腹血糖(xuètáng)增加脂解导致高增加脂解导致高FFAn孕晚期，胎盘胎儿每日需要孕晚期，胎盘胎儿每日需要150g葡萄糖，孕妇代谢率增加葡萄糖，孕妇代谢率增加300 kcal/d，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速nIR抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成o妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和产后哺乳的能量来源产后哺乳的能量来源第七页，共六十七页。

GDM定义定义(dìngyì)第八页，共六十七页o妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM) ，以往是指妊娠期初次发现的不同程度，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代谢异常，该定义的糖代谢异常，该定义(dìngyì)包括妊娠前已经存在但被漏诊的包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者现诊断划孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在妊娠早，即在妊娠早期首次检查时，如果期首次检查时，如果FPG≥7.0 mmol/L、或、或HbA1c≥6.5%、或、或OGTT负荷后负荷后2小时血糖小时血糖≥11.1 mmol/L、或随机血糖、或随机血糖≥11.1 mmol/L，即可判断为孕前糖尿病即可判断为孕前糖尿病2010年妊娠期糖尿病国际年妊娠期糖尿病国际(guójì)诊断标准诊断标准第九页，共六十七页o美国内科学会美国内科学会 全球全球 3%--14%o种族种族(zhǒngzú)差异差异 T2DM发病率高种群中发病率高种群中GDM发病率最高发病率最高 西班牙裔美国人西班牙裔美国人 非洲裔美国人非洲裔美国人 美国土著人美国土著人 太平洋岛民太平洋岛民妊娠期糖尿病发病率妊娠期糖尿病发病率American College of Physicians, 2008, 216-232 第十页，共六十七页。

o胰岛素抵抗胰岛素抵抗o胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损o肝糖输出肝糖输出(shūchū)增加增加妊娠期糖尿病病理妊娠期糖尿病病理(bìnglǐ)生理学生理学 GDM孕妇增加孕妇增加(zēngjiā)的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗第十一页，共六十七页 胰岛素抵抗机制胰岛素抵抗机制(jīzhì)o胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素 HPL PGHo细胞因子细胞因子 脂联素水平下降，脂联素水平下降，FFA、、leptin、、IL-6、、TNFα升高升高 o细胞机制细胞机制 肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和IRS-1表达降低，表达降低，脂肪细胞中脂肪细胞中GLUT-4数量下降、转位异常，且数量下降、转位异常，且PPARγ表达下降表达下降妊娠期糖尿病病理妊娠期糖尿病病理(bìnglǐ)生理学生理学第十二页，共六十七页GDM对母儿对母儿(mǔ ér)的影响的影响第十三页，共六十七页GDM对孕妇对孕妇(yùnfù)的影响的影响o近期近期n剖腹产剖腹产 ~30%n先兆子痫先兆子痫 ~20-30%n羊水过多羊水过多 流产流产(liú chǎn) 早产早产n感染感染nDKA o远期远期n再发再发GDM IGR DM MS(累积发生率为累积发生率为 22% - 60%)第十四页，共六十七页。

GDM对孕妇对孕妇(yùnfù)的影响的影响o50%GDM ----- T2DM 产后产后5—10年年 IFG，，24周内诊断周内诊断(zhěnduàn)GDM，肥胖，易感种族人群，以及产后，肥胖，易感种族人群，以及产后6周周IGT或或IFG患者具有更高风险患者具有更高风险o80%产后糖耐量受损者产后糖耐量受损者----- T2DM 5年内，应一级预防年内，应一级预防第十五页，共六十七页GDM对婴儿对婴儿(yīng ér)的影响的影响o近期近期n巨大儿巨大儿 新生儿肥胖新生儿肥胖 FGRn肩难产肩难产 臂丛神经病臂丛神经病 锁骨骨折锁骨骨折 n胎儿窘迫胎儿窘迫 窒息窒息 低低APGAR评分评分(píng fēn) nRDS 肥厚性心肌病变肥厚性心肌病变n胎儿畸形胎儿畸形 围产儿死亡率围产儿死亡率n低血糖低血糖 低血钙低血钙 低血镁低血镁 高胆红素血症高胆红素血症 红细胞增多症红细胞增多症 o远期远期n青少年肥胖青少年肥胖 IR DM 1/3 后代后代17岁岁-IGT (Diabetes care, 1995, 18:611-617)第十六页，共六十七页。

不同时期不同时期(shíqī)血糖升高对胎儿影响血糖升高对胎儿影响致畸、流产致畸、流产(liú chǎn)高胰岛素血症高胰岛素血症 巨大巨大(jùdà)儿儿 产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期第十七页，共六十七页o畸形与孕前、早孕期血糖畸形与孕前、早孕期血糖(xuètáng)升高有关升高有关 孕前孕前6个月和早孕期个月和早孕期HbA1C与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产相关，神经管完全形成在孕后相关，神经管完全形成在孕后4周、心脏孕后周、心脏孕后6周，而这期间孕妇周，而这期间孕妇甚至不知妊娠甚至不知妊娠o462例例T1DM大型研究中大型研究中 先天畸形接近先天畸形接近10%（（94/1000 versus 9.7/1000））o HbA1C 10-12%或或FPG>14.4mmol/L主要畸形风险升高到主要畸形风险升高到25% Br Med J 1997;315:275-78第十八页，共六十七页。

GDM筛查和诊断筛查和诊断(zhěnduàn)第十九页，共六十七页Low Risk Status oAge <25 years oWeight normal before pregnancy oMember of an ethnic group with a low prevalence of GDM oNo known diabetes in first-degree relatives oNo history of abnormal glucose tolerance oNo history of poor obstetric outcome or macrosomic infant GDM筛查筛查第二十页，共六十七页High Risk Status oObesity oPersonal history of GDM or previous macrosomic infant oGlycosuria oFamily history of diabetes in a first degree relative oPolycystic ovarian disease (PCOS)GDM筛查筛查第二十一页，共六十七页。

oFPG≥7.0mmol/L或随机血糖或餐后血糖或随机血糖或餐后血糖≥ 11.1mmol/L无需无需(wúxū)GCTo1961年年O’sullivan 50gGCT，随机，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时血糖小时血糖≥ 7.8mmol/L为异常新近为异常新近50 g糖筛查正常值定在糖筛查正常值定在<7.2mmol/L，， ≥ 7.2 mmol/L则进行则进行75 g OGTT下调50 g糖筛查正常值彰显了糖筛查正常值彰显了国际上更加重视血糖控制国际上更加重视血糖控制GDM筛查时间筛查时间(shíjiān)第二十二页，共六十七页GDM筛查时间筛查时间(shíjiān)High-riskNo high risk妊娠早期首次检查妊娠早期首次检查(jiǎnchá)确定有无高危因素确定有无高危因素首诊首诊 50g GCT24-28w 50g  GCT筛查正常者筛查正常者50g GCT异常异常(yìcháng)，行，行OGTT第二十三页，共六十七页OGTT确诊确诊(quèzhěn)实验（实验（75g/100g）） OGTT各项界值各项界值 方法方法(fāngfǎ) 空腹空腹 1h 2h 3h WHO 7.0 7.8 ADA 5.3 10.0 8.6 NDDG 5.8 10.6 9.2 8.1 国内国内 5.3 10.0 8.6 7.8100g OGTT界值界值 为预测孕妇发展为为预测孕妇发展为T2DM的风险的风险(fēngxiǎn) 非预测不良妊娠结局非预测不良妊娠结局第二十四页，共六十七页。

oHAPO研究研究 NIH发起，发起，2000~2007年，年，9个国家个国家(guójiā)、、l5个个医学中心的医学中心的25505例妊娠妇女，于妊娠例妊娠妇女，于妊娠24～～32周行周行75 g OGTT，，FPG＜＜5.8 mmol/L且且OGTT 2h 血糖＜血糖＜11.1 mmol/L，则视为，则视为血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，共有观察性研究，共有23316例孕妇入组例孕妇入组GDM诊断诊断(zhěnduàn)标准更新标准更新—HAPO研究结果研究结果第二十五页，共六十七页o结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加会增加o该研究未能明确该研究未能明确(míngquè)可预示母、儿发病风险增加的确切血可预示母、儿发病风险增加的确切血糖界值，但对于糖界值，但对于GDM诊断标准的制定提供了科学依据诊断标准的制定提供了科学依据GDM诊断诊断(zhěnduàn)标准更新标准更新—HAPO研究结果研究结果第二十六页，共六十七页。

第二十七页，共六十七页oHAPO研究中一项及以上异常者与研究中一项及以上异常者与OGTT三项血糖均正常者相比，三项血糖均正常者相比，大于胎龄儿（大于胎龄儿（16.2% vs. 8.3%）、脐血）、脐血C肽＞第肽＞第90百分位数百分位数（（17.5% vs. 6.7%）、体脂含量超过平均的第）、体脂含量超过平均的第90百分位数百分位数（（16.6% vs. 8.5%）、子痫前期（）、子痫前期（9.1% vs. 4.5%）、早产（）、早产（9.4% vs. 6.4%）、首次剖宫产率（）、首次剖宫产率（24.4% vs. 16.8%）、产伤或肩难）、产伤或肩难产（产（1.8% vs. 1.3%）、新生儿低血糖（）、新生儿低血糖（2.7% vs. 1.9%）、高胆）、高胆红素血症（红素血症（10.0% vs. 8.0%）和新生儿转儿科率（）和新生儿转儿科率（9.0% vs. 7.8%）上述影响在不同种族）上述影响在不同种族(zhǒngzú)中不存在差异中不存在差异GDM诊断标准更新诊断标准更新—HAPO研究研究(yánjiū)结果结果第二十八页，共六十七页2010年年IADPSG推荐推荐(tuījiàn)GDM诊断诊断Threshold values for diagnosis of GDM(75g OGTT)Glucose measuremmol/Lmg/dlFPG 5.1 or921-h plasma glucose10.0 or1802-h plasma glucose8.5 or153Measure of glycemiaConsensus thresholdFPG≥7.0mmol/L orA1C≥6.5% orRandom plasma glucose≥11.1mmol/L+confirmationTo diagnose overt diabetes in pregnancy 第二十九页，共六十七页。

2010年年IADPSG推荐推荐(tuījiàn)GDM诊断诊断High-riskNo high risk首次产前检查确定首次产前检查确定(quèdìng)有无高危因素有无高危因素FPG A1C RPG24-28w 75g OGTTFPG <5.1mmol/L孕前孕前DMGDMOvert DMNGTStrategy for the detection and diagnosis of hyperglycemic disorders in pregnancy医疗缺乏地区医疗缺乏地区(dìqū) FPG <4.4 mmol/L可暂不进行可暂不进行75 g OGTT，，仅需仅需FPG 4.4～～5.1 mmol/L者进行者进行75 g OGTTGDM第三十页，共六十七页Table 1. Modified White Classification of Pregnant Diabetic WomenClass Diabetes onset age (yr) Duration (yr) Type of Vascular Disease Medication NeedGestational Diabetes (GDM)A1 Any Pregnancy NoneNone A2 Any Pregnancy None YesPre-gestational DiabetesB 20 <10 None YesC 10-19 10-19 None YesD <10  20 NPDR YesF Any Any DN YesR Any Any PDR YesT Any Any Renal Transplant YesH Any Any CAD YesWhiteWhite妊娠妊娠(rènshēn)(rènshēn)糖尿病分类糖尿病分类第三十一页，共六十七页。

GDM治疗治疗(zhìliáo)策略策略孕前孕前DM 孕前咨询孕前咨询 孕前准备孕前准备GDM 早诊断早诊断 早治疗早治疗维持血糖正常维持血糖正常 加强孕期监测加强孕期监测 指导产后指导产后(chǎn hòu)防治防治第三十二页，共六十七页o多学科医护管理团队多学科医护管理团队o患者教育：孕前良好控制血糖，计划生育患者教育：孕前良好控制血糖，计划生育o计划妊娠的妇女进行病情评估和药物计划妊娠的妇女进行病情评估和药物(yàowù)评估：评估： 糖尿病及其并发症、糖尿病及其并发症、心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺疾病等心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺疾病等o生育史和伴随疾病史生育史和伴随疾病史o确定患者的期望确定患者的期望o孕期需要定期随访，随时调整治疗方案孕期需要定期随访，随时调整治疗方案孕前糖尿病咨询孕前糖尿病咨询(zīxún)(zīxún)和准备和准备 (preconception counseling and preparing )第三十三页，共六十七页o糖尿病未得到满意控制之前糖尿病未得到满意控制之前(zhīqián)应采取避孕措施应采取避孕措施o调整血糖至正常水平调整血糖至正常水平 HbA1c < 7%，在避免低血糖的情况下尽量，在避免低血糖的情况下尽量控制在控制在6.5%以下，餐前血糖以下，餐前血糖3.9 ~ 6.5 mmol/L，餐后血糖，餐后血糖<8.5 mmol/LoBP控制在控制在130/80mmHg以下以下o停用停用Statins, ACEI, ARBs, and most noninsulin therapieso妊娠安全的降压药妊娠安全的降压药 甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞剂、选择甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞剂、选择性性α受体阻滞剂受体阻滞剂o戒烟戒烟孕前糖尿病咨询孕前糖尿病咨询(zīxún)(zīxún)和准备和准备 (preconception counseling and preparing )第三十四页，共六十七页。

o妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠o糖尿病患者糖尿病患者(huànzhě)已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止o妊娠糖尿病妊娠糖尿病F级级 是否能妊娠应根据肾功能判定，是否能妊娠应根据肾功能判定， 24 h尿蛋白定量尿蛋白定量<1 g，肾功能正常者，肾功能正常者o妊娠糖尿病妊娠糖尿病R级级 增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可以增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可以妊娠妊娠o妊娠糖尿病妊娠糖尿病T级级 成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，移成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，移植植1~2年后，年后，89%成功妊娠成功妊娠孕前糖尿病咨询孕前糖尿病咨询(zīxún)(zīxún)和准备和准备 (preconception counseling and preparing )第三十五页，共六十七页妊娠妊娠(rènshēn)期间血糖控制目标期间血糖控制目标时间时间目标值目标值空腹空腹/餐前餐前/睡前睡前≤ 5.3 mmol/L餐后餐后1h ≤7.8 mmol/L餐后餐后2h ≤ 6.7 mmol/LHbA1c？？<6.0%？？ GDM时间时间目标值目标值餐前餐前/睡前睡前/夜间夜间3.3 ~ 5.4 mmol/L餐后峰值血糖餐后峰值血糖 5.4 ~ 7.1 mmol/LHbA1c<6.0% 孕前孕前DM ADA 2011 2012/ CDS 2010第三十六页，共六十七页。

妊娠妊娠(rènshēn)期间血糖控制目标期间血糖控制目标o正常孕妇血糖在孕正常孕妇血糖在孕28～～38周期间逐渐升高且直至周期间逐渐升高且直至38周，餐后血周，餐后血糖峰值均低于糖峰值均低于6.0mmo/Lo存在未察觉的低血糖症存在未察觉的低血糖症(dī xuè tánɡ zhènɡ)或无力承受强化治疗的患者，或无力承受强化治疗的患者，可适当放宽血糖控制目标可适当放宽血糖控制目标达到良好血糖达到良好血糖(xuètáng)控制的同时避免严重低血糖控制的同时避免严重低血糖(xuètáng)的发生的发生第三十七页，共六十七页o保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖(xuètáng)正正常，体重增幅，每天至少应提供常，体重增幅，每天至少应提供175g碳水化合物碳水化合物o注意高脂血症注意高脂血症o热量分配：碳水化合物热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占、蛋白质和脂肪各占50%~60%，，15%~20% 和和25%～～30%o推荐每日摄入推荐每日摄入20～～35g膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质o保证孕前和产前叶酸摄入达到保证孕前和产前叶酸摄入达到600μg/d医学营养医学营养(yíngyǎng)治疗治疗(MNT)第三十八页，共六十七页。

医学医学(yīxué)营养治疗营养治疗(MNT)组别组别kcal/kg平均能量平均能量（（kcal/d））孕期体重增孕期体重增长（长（kg））妊娠中晚期每周体妊娠中晚期每周体重增长（重增长（kg））低体重低体重33~382000~230012.5~180.51(0.44~0.58)理想体重理想体重30~351800~210011.5~160.42(0.35~0.50)超重超重/肥胖肥胖25~301500~18007~11.50.28(0.23~0.33) GDM孕妇每日能量孕妇每日能量(néngliàng)摄人的推荐摄人的推荐孕妇每日能量孕妇每日能量(néngliàng)摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量(néngliàng)制定制定 * * 妊娠中晚期：在此基础上平均增加约妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200kcal/d200kcal/dCMNT 2010第三十九页，共六十七页o遵循少量多餐的进食原则，每日遵循少量多餐的进食原则，每日5~6次，减少血糖波动，保证母次，减少血糖波动，保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持(wéichí)血糖正常血糖正常o饮食治疗饮食治疗3~5d后测后测24小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、三餐后小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、三餐后2小时、小时、0点点7次（或空腹、三餐后次（或空腹、三餐后2小时、小时、0点）和相应尿酮体点）和相应尿酮体o饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰岛素饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰岛素o严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适当增加严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适当增加饮食，加用胰岛素饮食，加用胰岛素医学医学(yīxué)营养治疗营养治疗(MNT)第四十页，共六十七页。

o选择合适病人，有早产或其他产科以及医疗条件致易于选择合适病人，有早产或其他产科以及医疗条件致易于FGR者不者不宜运动宜运动o选择轻中度（选择轻中度（50–70% 最大心率）体力活动，至少最大心率）体力活动，至少150min/w，，但不宜超过但不宜超过270min/w，过高的体力活动可出现短暂性的胎心缓，过高的体力活动可出现短暂性的胎心缓慢和血液分流慢和血液分流o适度运动可降低适度运动可降低(jiàngdī)母体血糖水平，延缓进程，甚至避免母体血糖水平，延缓进程，甚至避免应用降糖药物应用降糖药物体育运动体育运动(tǐyùyùndòng)(Physical activity)BJOG, 2009, 116:98-107 第四十一页，共六十七页内科内科(nèikē)治疗治疗(Medical Treatment Options)第四十二页，共六十七页oMNT+体育运动体育运动o孕早期高血糖孕早期高血糖o胎儿大于孕周者胎儿大于孕周者 孕孕29-33w 监测监测(jiān cè)FAC(fetal abdominal circumference)过度增长过度增长开始开始(kāishǐ)内科治疗？内科治疗？ 没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠(rènshēn)(rènshēn)没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂 第四十三页，共六十七页。

oFDA B类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母体的类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母体的2倍，倍，孕早期可以应用孕早期可以应用(yìngyòng)(ADA & ACOG)o但胎儿远期安全性？在其远期安全性未进一步证实之前，不建议将但胎儿远期安全性？在其远期安全性未进一步证实之前，不建议将二甲双胍类常规用于二甲双胍类常规用于GDM治疗和孕前治疗和孕前DM的孕妇o在在PCOS患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防早孕流患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防早孕流产产 ，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、后代长期并发，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、后代长期并发症？症？ 二甲二甲(èr jiǎ)双胍（双胍（Metformin）） 第四十四页，共六十七页二甲二甲(èr jiǎ)双胍（双胍（Metformin））oMetformin in Gestation (MIG) trial 751例例GDM随机分为二甲双胍随机分为二甲双胍组组373例例/363例和胰岛素组例和胰岛素组378例例/370例，二甲双胍未增加胎儿乳例，二甲双胍未增加胎儿乳酸酸中毒、胎儿畸形酸酸中毒、胎儿畸形(jīxíng)、妊娠高血压、先兆子痫、胎儿生、妊娠高血压、先兆子痫、胎儿生长受限等不良后果，有轻微增加早产，长受限等不良后果，有轻微增加早产，46%孕妇治疗需加用胰孕妇治疗需加用胰岛素岛素 NEJM, 2008,358:2003-15 VariabeMetformin groupInsulin groupP ValuePreterm birth(<37wk) 44 (12.1)28 (7.6)0.04Gestational age(wk)38.3±1.438.5±1.30.02第四十五页，共六十七页。

o2009年年3月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可(rènkě)格列苯格列苯脲可以在妊娠中、晚孕期用于脲可以在妊娠中、晚孕期用于GDM的治疗，但不建议用于孕的治疗，但不建议用于孕前糖尿病的孕妇前糖尿病的孕妇oRCT 400例例GDM 分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、巨大分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差别儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差别o该研究在孕该研究在孕24周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究格列本脲格列本脲(Glyburide) N Engl J Med, 343:1134-8, 2000 第四十六页，共六十七页o空腹高血糖空腹高血糖GDM(< 24 w)和孕前和孕前DM失效率高失效率高o既往研究认为既往研究认为(rènwéi)格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过HPLC质质谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的70%，将影响推荐，将影响推荐o未被未被FDA批准用于妊娠批准用于妊娠格列本脲格列本脲(Glyburide) Clin Pharm Therap, 2009, 85:607-614 第四十七页，共六十七页。

o噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类、AGI、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅只、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅只(jǐnzhǐ)被同意用于临床试验被同意用于临床试验 Clin Pharm Therap, 2009, 85:607-614 目前目前(mùqián)在饮食治疗基础上进一步控制妊在饮食治疗基础上进一步控制妊娠期高血糖的药物仍首选胰岛素娠期高血糖的药物仍首选胰岛素第四十八页，共六十七页o根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗o多次胰岛素注射多次胰岛素注射 or 泵？疗效相似，泵由于堵管增加泵？疗效相似，泵由于堵管增加DK风险，风险，但对夜间低血糖和黎明现象但对夜间低血糖和黎明现象(xiànxiàng)有益有益o胰岛素剂型选择胰岛素剂型选择 o不同妊娠阶段，胰岛素应用不同妊娠阶段，胰岛素应用o酮症时胰岛素应用酮症时胰岛素应用胰岛素治疗胰岛素治疗(zhìliáo)(Insulin therapy) 第四十九页，共六十七页o胰岛素剂型选择？胰岛素剂型选择？ 人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究显人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究显示速效胰岛素类似物示速效胰岛素类似物Lispro or Aspart insulin在孕期使用是安全在孕期使用是安全有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功进食后注射给药。

有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功进食后注射给药Glargine insulin由于潜在促有丝分裂由于潜在促有丝分裂(yǒu sī fēn liè)作用和与作用和与IGF-1受受体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天畸形发生率和视网膜病体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天畸形发生率和视网膜病变进展与人胰岛素类似变进展与人胰岛素类似Acta Diabetol, 2009,46第五十页，共六十七页o孕前孕前DM 孕前孕前20周胰岛素用量为非孕期的周胰岛素用量为非孕期的70%，孕早期尤为，孕早期尤为10~15w易发生低血糖，易发生低血糖，1/3发生严重低血糖发生严重低血糖o孕孕20周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加2/3o产时产时 胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量(néngliàng)需求增需求增加2002年年Taylor研究表明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血研究表明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关糖发生密切相关不同妊娠阶段不同妊娠阶段(jiēduàn)胰岛素应用胰岛素应用第五十一页，共六十七页。

杨慧霞等杨慧霞等 中华中华(Zhōnghuá)围产杂志围产杂志, 2005年年第五十二页，共六十七页o GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决(qǔjué)血糖升高程度血糖升高程度 o根据根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量小时血糖水平来判定胰岛素用量BG每升高每升高1mmol/L，加，加3~4Uo根据孕周计算根据孕周计算: 早、中、晚孕，早、中、晚孕，0.5U、、0.75U、、1.0U/Kgo每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量第五十三页，共六十七页产时胰岛素应用产时胰岛素应用(yìngyòng)产程中持续产程中持续(chíxù)静脉点滴小剂量短效胰岛素用量静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖血糖(mmol/L)胰岛素量胰岛素量(U/h)液体补充（液体补充（125ml/h））＜＜5.6 0.05%GS＞＞5.61.05%GS＞＞ 7.81.5NS＞＞ 10.02.0NS＞＞ 12.22.5NS择期剖宫产或临产后．应停用所有皮下注射的胰岛素，每择期剖宫产或临产后．应停用所有皮下注射的胰岛素，每1-2h测定血糖，根据测定血糖，根据(gēnjù)血糖水平调整胰岛素的用量。

血糖升高时检查尿酮体的变化血糖水平调整胰岛素的用量血糖升高时检查尿酮体的变化第五十四页，共六十七页o体内拮抗体内拮抗INSINS的激素分泌量急骤减少的激素分泌量急骤减少(jiǎnshǎo)(jiǎnshǎo)，，GDM or DMGDM or DM对对INSINS敏感敏感增加，增加，INSINS用量可减少至孕期的用量可减少至孕期的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2w INS1-2w INS用量恢用量恢复至孕前水平复至孕前水平o根据产后空腹血糖、餐后血糖调整根据产后空腹血糖、餐后血糖调整INSINS量量 o若患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和若患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和INSINS比例比例o妊娠期不用妊娠期不用INSINS者，产褥期不必用者，产褥期不必用INSINSo提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量产褥期胰岛素应用产褥期胰岛素应用(yìngyòng)第五十五页，共六十七页o牢记易诱发酮症的情况牢记易诱发酮症的情况 感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物（类固醇类激素、肾上腺受体激动剂）等（类固醇类激素、肾上腺受体激动剂）等o妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险 酮体可自由通过胎盘酮体可自由通过胎盘(tāipán)(tāipán)，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使子宫，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使子宫血流供应减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力降低，胎儿由血流供应减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力降低，胎儿由于低钾发生心脏骤停于低钾发生心脏骤停妊娠期糖尿病酮症处理妊娠期糖尿病酮症处理(chǔlǐ)第五十六页，共六十七页。

o呕吐、口渴呕吐、口渴(kǒu kě)、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见的症状有头痛、体重减轻、腹痛的症状有头痛、体重减轻、腹痛o对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，医对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，医生应高度怀疑发生生应高度怀疑发生DKA的可能的可能o对所有对所有DKA高危糖尿病女性进行教育、高危糖尿病女性进行教育、SMBG、、MNT、合理胰、合理胰岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续≥11.1mmol/L时检时检测尿酮体测尿酮体糖尿病酮症的临床表现糖尿病酮症的临床表现第五十七页，共六十七页o纠正高渗状态纠正高渗状态o胰岛素输注胰岛素输注o监测和纠正电解质紊乱监测和纠正电解质紊乱o明确明确(míngquè)和处理诱发因素和处理诱发因素o进行持续的胎儿监测进行持续的胎儿监测妊娠期妊娠期DKA管理管理(guǎnlǐ)方案方案第五十八页，共六十七页孕期孕期(yùnqī)监测监测第五十九页，共六十七页o一般产科检查内容一般产科检查内容o血糖、酮体血糖、酮体(生病期间或血糖生病期间或血糖≥11.1)、、HbA1c、体重增长、体重增长o孕早、中、晚孕早、中、晚3个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定定 ALT/AST/Cr 尿白蛋白尿白蛋白/蛋白蛋白 /TGso心功能、心功能、EKG oTSH TpoAb 铁蛋白、铁蛋白、B12、、o妊娠妊娠(rènshēn)并发症的监测并发症的监测孕母监测孕母监测(jiān cè) 第六十页，共六十七页。

o妊娠妊娠20~22周周 常规常规(chángguī)B超检查，除外胎儿畸形超检查，除外胎儿畸形o孕孕26~28周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病周行胎儿超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病o妊娠妊娠28周后，每周后，每4~6周复查周复查1次次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等流等o计数胎动、胎心监护计数胎动、胎心监护 NST，，CSToNST：糖尿病合并妊娠者以及：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕级，孕32周起，每周周起，每周1次次NST，孕，孕36周后每周周后每周2次次NSTGDM A1级，孕级，孕36周开始做周开始做NST，，NST异常者进行超声检查，异常者进行超声检查，了解羊水指数了解羊水指数胎儿监测胎儿监测 –由产科由产科(chǎnkē)协助进行协助进行第六十一页，共六十七页o按高危儿处理，注意保暖和吸氧按高危儿处理，注意保暖和吸氧o监测新生儿血糖监测新生儿血糖(xuètáng)，预防低血糖，预防低血糖(xuètáng)，出生后，出生后30min内进内进行末梢血糖测定；行末梢血糖测定；o提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时要时10％的葡萄糖缓慢静滴％的葡萄糖缓慢静滴o检查检查Hb、、Hct，血，血Ca、、Mg、、K、胆红素等、胆红素等o检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形o注意呼吸注意呼吸 RDS、新生儿湿肺、新生儿湿肺新生儿监测新生儿监测 –由产科由产科(chǎnkē)协助进行协助进行第六十二页，共六十七页。

oGDM A1无并发症，无并发症，39周左右，避免周左右，避免(bìmiǎn)巨大儿生产巨大儿生产o孕前孕前DM和和GDM A2，孕，孕38~39周终止周终止o病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时终止病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿肺成熟后及时终止o糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征o胎儿偏大者胎儿偏大者(＞＞4500g)尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征o糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫等，行剖宫产、胎儿窘迫等，行剖宫产分娩时机分娩时机(shíjī)和方式和方式第六十三页，共六十七页o产后产后(chǎn hòu)6周重新评估周重新评估GDMo产后大多数患者血糖恢复正常，但有产后大多数患者血糖恢复正常，但有10%仍为仍为T2DMo产后检查产后检查FPG正常者行正常者行75g OGTToGDM患者产后应制定合理的饮食和运动计划，防止体重增加，进患者产后应制定合理的饮食和运动计划，防止体重增加，进行一级和二级预防行一级和二级预防产后产后(chǎn hòu)随诊随诊第六十四页，共六十七页。

o哺乳可以降低哺乳可以降低GDM孕妇孕妇(yùnfù)T2DM的发病率，降低婴儿、儿童的发病率，降低婴儿、儿童期肥胖和糖耐量异常；钙摄入至少期肥胖和糖耐量异常；钙摄入至少1500mg/do哺乳可以减少哺乳可以减少DM胰岛素用量，有利于超重患者减重胰岛素用量，有利于超重患者减重o一代磺脲类药物乳汁浓度高，缺乏安全资料；格列本脲、格列吡一代磺脲类药物乳汁浓度高，缺乏安全资料；格列本脲、格列吡嗪和二甲双胍几乎不进入乳汁，如果使用应哺乳后服用避免峰值嗪和二甲双胍几乎不进入乳汁，如果使用应哺乳后服用避免峰值作用作用o有效避孕降低有效避孕降低GDM再次妊娠增加的再次妊娠增加的T2DM发病风险和妊娠对母体发病风险和妊娠对母体的危害的危害o宫内避孕器不增加血糖控制较好宫内避孕器不增加血糖控制较好DM的盆腔感染疾病的盆腔感染疾病哺乳哺乳(bǔ rǔ)和避孕和避孕第六十五页，共六十七页谢谢 谢谢第六十六页，共六十七页内容(nèiróng)总结妊娠与糖尿病NEJM, 2008,358:2003-15妊娠期不用INS者，产褥期不必用INS孕26~28周行胎儿(tāi ér)超声心动检查，了解胎儿(tāi ér)心脏情况并除外先天性心脏病。

检查除外胎儿(tāi ér)先天畸形尤其心脏畸形病情控制不满意或有并发症，视病情促胎儿(tāi ér)肺成熟后及时终止胎儿(tāi ér)偏大者(＞4500g)尤其胎儿(tāi ér)腹围偏大，应放宽剖宫产指征哺乳可以降低GDM孕妇T2DM的发病率，降低婴儿、儿童期肥胖和糖耐量异常哺乳和避孕第六十七页，共六十七页。