公路工程质量安全监督申请书(旧关部分).doc

公路工程质量安全监督申请书申请单位： （盖章）申请时间： 2015 年 7 月 24 日山西省交通建设质量安全监督局制山西省交通建设质量安全监督局制填 写 说 明1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用 A4 号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠4. 路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善公路工程质量安全监督申请书山西省交通建设质量安全监督局：山西省交通建设质量安全监督局：太原至旧关高速公路旧关省界入口治超检测点工程 工程项目开工前各项准备工作已完成按照交通部《公路工程质量监督规定》 、 《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件） ，申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表，工地试验室及现场检测项目基本情况一览表，工程质量责任登记表。

附件二：其他资料申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司 2015 年 7 月 24 日注：申请单位应提交正式申请文件 1 份，监督申请书 2 份附件二的其他资料为：①初步设计批复文 件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安 全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤工程质量责任登 记表；⑥施工单位安全生产许可证复印件；⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑧ 施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表建 设 依 据序号建设程序编制单位审批机关批准 文号批准 时间备注1项目建议书2可行性研究报告 (含补充报告)山西省交通 规划勘察设 计院山西省交通 运输厅晋交规划 〔2010〕 739 号2010.12.133初步设计山西省交通 规划勘察设 计院山西省交通 运输厅晋交建管 〔2012〕 328 号2012.6.134施工图设计山西省交通 规划勘察设 计院山西省交通 运输厅晋交建管 发〔2013〕2 03 号2013.4.35施工许可附件一：表1附件一：表2工 程 概 况工程名称）建设单位山西太旧高速公路管理有限责任公司工程地点旧关批准概算 685.7311 万元建设里程 （ km）0.45工程性质路基、路面桥隧比例 （%）计划开工日期2015 年 12 月计划竣工日期2016 年 7 月工程 技术 标准国家及我省相关技术标准路线 走向 及主 要控 制点主 要 工 程 数 量超限检测站加宽高速公路主线长度 450 米路基、路面、桥梁涵洞及附属工程。

主要结构及构造物情况一、隧道工程一、隧道工程合同段分 类名 称中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备 注特长隧道长隧道中短隧道二、桥梁工程二、桥梁工程结构类型下 部合同段分类名 称中心桩号孔数ⅹ孔径 （m）组合全长 （m）净宽 （m）最大 墩高 （m）上部墩及基础台及基础特大桥大 桥注：本表中桥梁工程包括分离立交工程三、互通立交三、互通立交合同段名 称中心桩号互通型式连接线路名称备 注附件一：表 3四、路面工程四、路面工程合同段起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注SG1五、交安工程五、交安工程合同段防撞护栏 （km）波型护栏 （km）隔 离 栅 （km）标线（km）标志（块）防眩设施 （km）备 注六、机电工程六、机电工程合同段分 类工 程 量备 注监控设施通信设施收费设施低压配电设施照明设施隧道机电设施一、房建工程一、房建工程合同段收费站（m2／幢）服务区（m2／幢）其 他（m2／幢）备 注1晋中北收费站综合业务楼 988.08配电室 98.8223项目法人概况单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司法人代表郭迎平成立时间2000.7.31主管部门山西省高速公路管理局营业执照注册号140000100090902经济性质国有独资联系0351-7979011传 真0351-7976767通讯地址山西省太旧高速公路武宿收费站旁邮政编码030031类 别姓 名职务联 系 电 话董事长郭迎平董事长办公：0351-7978988 ： 13903513678行政田卫川总经理办公：0351-7979123 ： 18803514567技术田卫川总经理办公：0351-7979123 ： 18803514567质量田卫川总经理办公：0351-7979123 ： 18803514567主 要 负 责 人安全田卫川总经理办公：0351-7979123 ： 18803514567部 门姓 名职 务联 系 电 话办 公 室申晓飞办公室主 任办公：0351-7979011 ： 13935181303合同管理刘海亮路政大队 队长办公：0351-7975006 ： 13513632578工程管理刘海亮路政大队 队长办公：0351-7975006 ： 13513632578监理管理刘海亮路政大队 队长办公：0351-7975006 ： 13513632578相 关 部 门 负 责 人安全生产刘海亮路政大队 队长办公：0351-7975006 ： 13513632578附件一：表 4设计单位概况本项目设计 工程内容单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质颁证单位 资质等级及证书编号 颁证时间联系传 真通讯地址邮政编码单位技术负责人职 称设计代表职 称附件一：表 5施工单位和监理单位一览表工 程 监 理 类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位 合同号监理单位山西省晋中路桥建设集团有限公司路基工程山西省晋中路桥建设集团有限公司路面工程交通工程机电工程1河南军安建工集团有限公司房建工程山西省交科公路工程咨询监理有限公 司、安徽省公路工程建设监理有限责 任公附件一：表 6-1施工合同段主要工程数量及安全监控重点合 同 号合同价款685.7311 万元起讫桩号主要工程量高速公路主线长度450 米路基路面、桥梁涵洞及附属工程。

安全生产监控重点附件一：表 6- 2施工单位现场主要人员备案登记表施工 合同段在本项目 担任职务姓 名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核 合格证书编号备注项目经理安道晶男48本科高级工 程师1401041967101713 30交安 B（05） G3597项目总工杨子峰男48本科高级工 程师1424011967122414 34交安 B（05） G3600质量负责人赵强男36本科工程师1401121979042529 18分管安全副经理温彦军男39本科工程师1422241976032513 75晋建安 B（2009） 0000443 试验室授权 负责人慧琳女35本科工程师1401121980112329 22SG1专职安全员王晋男34本科工程师1423301981091272 10交安 C2（10） G1960 项目经理 项目总工 质量负责人分管安全副经理试验室授权 负责人专职安全员附件一：表 6-3注：1、项目经理、项目总工、分管安全副经理要求持有交安 B 或建安 B 证书 2、专职安全员要求持有交安 C2 或建安 C2 证书监理工程师信息备案登记表监理单位监理合同段监理资质监理段落法人代表监理服务费监理合同期监理人员 总数投标书人员实际到位人员 序 号监理岗位 姓名身份证号码监理证书 编号职称证书 编号姓名身份证号码监理证书 编号职称证书 编号变更 批复是否 登记备注附件一：表 6-4工地试验室及现场检测项目基本情况一览表拟派驻工地试验室及现场检 测项目试验人员数量序号合 同 段工地试验室现场检测项目 设立单位投资额 (万元)授权母体试验检测机构 名称资质 等级拟派驻工地试验室及现场 检测项目授权负责人检测师（个）检测员（个）合 计////注：工地试验室及现场检测项目的设立及备案登记暂按现行交通部有关文件执行；各有关单位按照相关规定设立工地试验室及现场检测项目由项目建设附件一：表 6-5单位校验和管理。

工程质量责任登记表工程质量责任登记表中华人民共和国交通运输部附件一工程质量责任登记表填写说明工程质量责任登记表填写说明1、根据《关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见》交公路发[2008]116 号文件要求认真填写此表2、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字3、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏项目法人对质量责任登记表的完整性负责4、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称：太旧高速公路晋中北收费站扩容改造工程（路基路面部分） 签章：批准概算（预算）6857311 元施工许可批准时间工期与起讫时间2015 年 12 月 5 日—2016 年 7 月 5 日项目基本情况质量目标合格且质量评分不低于 90 分从业单位质量责任人质量责任责任人签字名称山西太旧高速公路管理有限责任公司法定代表人郭迎平项目法人项目负责人田卫川对本项目承担建设管理责任名称山西省晋中路桥建设集团有限公司合同段号SG1法定代表人秦阳施工单位项目负责人安道晶对本项目承担建设管理责任交通主管部门 或质监机构审 核意见签章： 年 月 日填报人： 2015 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

附件一：表 6-1公路建设项目法人工程质量责任登记表公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称：太旧高速公路晋中北收费站扩容改造工程（房建部分） 签章：单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名郭迎平 法定代表人 身份证号1422011961120814562015.6.5-2016.6.5负责建设管理责任姓名田卫川项目主管负责人身份证号1401041969122508382015.6.5-2016.6.5负责建设管理责任姓名田卫川身份证号140104196912250838职称高级经济师项目技术总负责人证书编号1100224792015.6.5-2016.6.5负责该工程日常建设管理工作姓名梁晨光身份证号140121197204120013职称高级工程师项目部门负责人证书编号2015.6.5-2016.6.5负责该工程日常建设管理工作姓名田宏伟身份证号142224196805271716职称政工师项目工程师证书编号2015.6.5-2016.6.5负责该工程日常建。