低温的在急性脑损伤的应用.ppt

低温的在急性脑损伤的应用低温的在急性脑损伤的应用 The Use of Sub-Hypothermia in Acute Brain Injury低温分类和亚低温概念低温分类和亚低温概念Sub-hypothermia国际上将低温分为： 轻度低温：33－35℃; Mild hypothermiaMild hypothermia 中度低温：28－32℃； Moderate hypothermia Moderate hypothermia 深度低温：17－27 ℃ Severe hypothermia Severe hypothermia 超深低温：16℃以下 Super-hypothermia Super-hypothermia 由于轻、中度低温（由于轻、中度低温（2828－－3535℃℃）都有良好的脑保护作用，而且无明显）都有良好的脑保护作用，而且无明显不良作用所以，所以临床常用轻中度低温为脑外伤低温治疗要标准不良作用所以，所以临床常用轻中度低温为脑外伤低温治疗要标准1993年江基尧首先将提出了亚低温的概念（ sub-hypothermiasub-hypothermia ）将28－35轻中度低温定义为亚低温亚低温。

随后亚低温这一概念被国内同行所广泛引用•由于32℃以下低温易引起低血压和心律失常等并发症所以，目前国内外临床多采用32－35℃亚低温治疗重型颅脑损伤患者 低温治疗脑外伤的机制低温治疗脑外伤的机制㈠㈠降降低低脑脑组组织织氧氧耗耗量量，，减减少少脑脑组组织织乳乳酸酸堆堆积积㈡保护血脑屏障，减轻脑水肿㈡保护血脑屏障，减轻脑水肿㈢㈢抑抑制制内内源源性性毒毒性性产产物物对对脑脑细细胞胞的的损损害害作作用用㈣减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作㈣减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用用㈤减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修㈤减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复复㈥减轻弥漫性轴索损伤㈥减轻弥漫性轴索损伤 ㈠降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积㈠降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积29℃低温能显著减少脑缺血、缺氧动物脑组织中乳酸含量，能使脑组织ATP能量维持在正常范围㈡保护血脑屏障，减轻脑水肿㈡保护血脑屏障，减轻脑水肿 30－33℃低温脑缺血的血脑屏障则完全纠正30－31℃低温能阻断氧自由基产生，有效的减轻脑水肿程度㈢抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用㈢抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用过多谷氨酸释放可能对脑组织神经元有很强的毒性作用，甘氨酸是调节谷氨酸作用于NMDA受体的必须辅助因子。

目前研究已经证明，30－34℃低温能显著抑制脑损伤后谷氨酸和甘氨酸的生成释放亚低温还能明显抑制脑损伤后脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5－羟色胺等单胺类物质生成和释放，从而有效的阻断这些毒性产物对神经细胞的损害作用㈣减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用㈣减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用细胞内游离钙离子浓度过高会导致神经元坏死31－33℃低温能显著抑制缺氧所造成的神经元钙离子内流，降低神经细胞内钙离子浓度㈤减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复㈤减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复 脑损伤后脑细胞蛋白的合成明显降低，特别是重要的细胞结构蛋白微管相关蛋白2（MAP2）含量也相助降低30℃低温能有效地使脑损伤动物脑组织蛋白质合成以及微管蛋白2含量恢复至正常水平㈥减轻弥漫性轴索损伤㈥减轻弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤是导致颅脑伤死残的主要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素最近研究发现，亚低温治疗能显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤程度，为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据 亚低温治疗时机选择亚低温治疗时机选择关关于于何何时时开开始始降降温温和和维维持持多多长长时时间间的的亚亚低低温温虽虽无无统统一一定定论论。

普普遍遍观观点点认认为为，，伤伤后后越越早早开开始始亚亚低低温温越越好好，，但但伤伤后后2424小小时时内内开开始始降降温温均均有有效效在在维维持持亚亚低低温温时时间间上上，，国国内内大大多多数数专专家家认认为为：：颅颅脑脑外外伤伤有有颅颅高高压压的的病病人人，，应应在在颅颅内内压压正正常常后后再再维维持持亚亚低低温温2424小小时时对对于于无无明明显显颅颅内内高高压压的的病病人人，，亚亚低低温温维持维持2424小时即可小时即可有关亚低温治疗时程仍有争议，国外有人主张24－48h短时程，有人则主张1－2周长时程亚低温治疗我们认为亚低温治疗时间通常维持在3－14d,但应根据每个患者的病情决定，对于严重脑水肿和重度颅内高压的患者，亚低温时间要长；而对于脑水肿和颅内高压不十分严重的患者，亚低温时间要相对较短临临床床亚亚低低温温治治疗疗的的实实施施完善的完善的完善的完善的ICUICU病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器实施方法：实施方法：病病人人行行影影像像检检查查诊诊断断明明确确诊诊断断后后直直接接或或于于手手术术后后送送入入NICUNICU，，行行床床旁旁监监护护体体温温（（T T））、、心心率率（（HRHR））、、血血压压（（BPBP））、、呼呼吸吸（（R R））、、脉脉搏搏氧氧（（SPOSPO2 2））、、颅颅内内压压（（ICPICP）） ；；每隔每隔4-124-12小时定期抽血测定血气、血糖、血乳酸及电解质小时定期抽血测定血气、血糖、血乳酸及电解质有条件可监测连续脑组织血氧分压及脑温监测有条件可监测连续脑组织血氧分压及脑温监测患者行气管切开和和呼吸机辅助呼吸、静脉搏泵入冬眠药物，同时采用物理降温。

患者行气管切开和和呼吸机辅助呼吸、静脉搏泵入冬眠药物，同时采用物理降温决决定定复复温温时时采采用用每每4 4小小时时复复温温1℃1℃的的速速成成度度在在10-2010-20小小时时之之间间合合病病人人体体温温恢恢至至正正常常先撤除物理降温后在先撤除物理降温后在逐渐逐渐停用冬眠药物停用冬眠药物常用的冬眠药物常用的冬眠药物•(1)氯丙嗪：　为强效安定剂，在中枢神经系统能拮抗去甲肾上腺素的兴奋作用对皮下中枢有广泛的抑制作用，尤其体温调节中枢，因而能降体温，减低新陈代谢，减低耗氧量，降低机体对剧烈病理刺激的反应，进入深睡，处于保护性抑制状态故用于治疗高热及惊厥、剧痛及高度精神兴奋状态氯丙嗪有强大的外周抗肾上腺素作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，故可用于治疗休克，每次用量为25mg　　(2)哌替啶(度冷丁)　：为中枢性镇静剂，减少恐惧，能产生欣快感，对呼吸中枢的抑制作用远较吗啡轻，故常用于各种剧烈疼痛为冬眠疗法的主药，每次用量为50～100mg　(3)异丙嗪(非那根)　：有中枢催眠及镇痛作用，能强化呱替啶有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有所帮助，每次用量为50mg (4)普鲁卡因或利多卡因　：对交感及副交感神经有阻滞作用，并有轻度的抗组胺作用，能扩张冠状动脉及防止室性心律失常。

人工冬眠合剂配方人工冬眠合剂配方•Ⅰ号方　：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用•　　Ⅱ号方　：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.3～0.9mg 加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注适用于心动过速的病人•　　Ⅲ号方　：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20mg加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注适应症同Ⅰ号方•　　Ⅳ号方　：异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.3～0.9mg加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注适用于有呼吸衰竭的病人•　　Ⅴ号方　：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg，普鲁卡因500mg加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用 •　　通用方　：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注适用于病情较轻的患者亚冬眠脱毒疗法亚冬眠脱毒疗法•采用大剂量盐酸氯丙嗪为主的脱毒疗法被称为“亚冬眠疗法”，简写为SHT。

•　　将氯丙嗪与异丙嗪联合给病人应用后，可使几天内一直昏睡，处在亚冬眠状态，是戒断症状在睡眠中度过，痛苦小，费用低 氯丙嗪是抗精神病药物，具有安定、抗精神病作用、镇咳作用、降温作用、扩张血管作用等应用大量氯丙嗪可出现镇静、嗜睡、体温下降、基础代谢降低、器官活动减少等现象，好似动物冬眠一样，故称“人工冬眠状态”但是该疗法在治疗中有意识障碍，大小便失禁，兴奋躁动，呼吸抑制，肺部感染等不良反应，因此采用亚冬眠法治疗临床脱毒应慎重机体对不同温度的反应机体对不同温度的反应•37.6 – 正常肛门温度•37.0 – 正常口腔温度•36.0 – 启动基础代谢率增加•35.0 – 启动肌肉寒颤产热•34.0 – 健忘症,构音困难，运动共济失调•33.0 – 逆行性遗忘（Retrograde amnesia） 瞳孔散大（Dilated pupils）•32.0 – 意识下降（神志不清）•31.0 – 低血压 （Hypotension）•30.0 – 肌肉强直 （Muscle rigidity increases）•29.0 – 心动过缓 （Bradycardia）,呼吸抑制 （Respiratory depression） 28.0 – 心房纤颤（ VF）•27.0 – 瞳孔反射消失 （ Pupils non responsive）•25.0 – Threashold for spontaneous VF•23.0 – 角膜反射消失 （Corneal reflexes lost）•20.0 – 心跳暂停 （Asystole）•19.0 – 心电图等电位 （Isoelectric EEG）亚低温治疗的并发症亚低温治疗的并发症1 . 多尿多尿2.电解质紊乱电解质紊乱3.心律紊乱和血压变化心律紊乱和血压变化4 4 机体免疫力下降和系统感染机体免疫力下降和系统感染5 5．酸中毒．酸中毒6 6 血细胞变化血细胞变化7.7.其他方面其他方面1 . 多尿：多尿：重型颅脑外伤病人在亚低温状态下，由于髓襻升支重吸收减少而出现多尿。

2.电解质紊乱：电解质紊乱：重型颅脑损伤患者用低温治疗过程中伴有严重的电解质减少，致低磷、低钾、低磷酸盐血症、低镁血症；3.心律紊乱和血压变化：心律紊乱和血压变化：在亚低温治疗过程中发现心排出量减少，有时会出现室性心动过速4.4.机体免疫力下降和系统感染：机体免疫力下降和系统感染： 长时间的低温，使机体得不到充分的氧和营养物质，机体的抵抗力也减弱均增加了肺部、泌尿系统及其它系统感染的危险性低温期问由于免疫功能受到抑制，容易并发呼吸系统及泌尿系统感染 5 5．酸中毒：．酸中毒：重型颅脑损伤病人亚低温治疗过程中观察到脑脊液的酸中毒情况，发现脑脊液中的PC％ 、乳酸、丙酮酸浓度明显高于颈静脉血6.6.血细胞变化：血细胞变化：亚低温组白细胞减少的发生率是2l％，正常温度对照组白细胞减少的发生率是3％，亚低温组血小板减少的发生率是28％，正常温度对照组血小板减少的发生率是5％7.7.其他方面其他方面 ：在复温过程中易出现ICP的“反跳”现象，虽经积极治疗，最终因颅内高压难以控制而死亡亚低温治疗重型颅脑损伤过程中出现胰腺炎、肾功能衰竭、肺栓塞现象。