深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定表.doc

深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定表200 年（ ）鉴字第[ ]号深圳市劳动能力鉴定委员会年 月 日姓 名性别年龄贴照片身份证号码是否参加工伤保险是 □否 □个人电脑号发生工伤时间 年 月 日事故编号受 伤 部 位联系单 位 名 称联 系 地 址鉴 定 类 别鉴定流水号［以 下 由 鉴 定 专 家 组 填 写］简要伤情及治疗经过：（住院号、既往鉴定史等）体格检查：辅助检查结果：（检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查号码）与鉴定有关的伤残诊断：鉴定结论：⑴伤残等级：根据（参照）中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006） ，评定伤残等级为 级⑵护理依赖程度：五项条件中 项需护理，评定为 级⑶医疗依赖： 。

⑷安装辅助器具：根据伤情，安装 ⑸医疗终结日期：根据粤劳社（2006）155， ，医疗终结日期为 年 月 日⑹旧伤复发： 旧伤复发，医疗期： 年 月 日至 年 月 日 ⑺延长治疗时间： ，延长治疗日期： 年 月 日至 年 月 日⑻其它：鉴定专家签名组长： 专家1： 专家2：初 审 人复 核 人鉴定办负责人局分管领导。