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心脏、血管检查心脏、血管检查12 心脏体格检查心脏体格检查 Physical examination of the heartn视诊视诊 inspectionn触诊触诊 palpationn叩诊叩诊 percussionn听诊听诊 auscultation3目的要求目的要求n掌握掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容和方法n熟悉熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素n掌握掌握心脏相对浊音界叩诊，心脏相对浊音界叩诊，熟悉熟悉心脏浊音界异心脏浊音界异常改变的临床意义常改变的临床意义4心脏解剖心脏解剖Anatomy of heartn心脏位于胸骨体和第心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5-8胸椎胸椎前方，两侧及前面大部前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心方有膈，上方为连至心脏的大血管约脏的大血管约2/3在身在身体中线左侧，体中线左侧，1/3在右侧心的长轴与中线呈心的长轴与中线呈45度度角，右房、室大部分在角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。

前，左房室大部分在后5 视诊视诊 Inspection内容：内容：n胸廓畸形胸廓畸形Ø 心前区隆起心前区隆起Ø鸡鸡胸、漏斗胸、脊柱畸胸、漏斗胸、脊柱畸形形n心尖搏动心尖搏动 n心前区搏动心前区搏动n方法：方法： 受检者取仰卧位，受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，者站在受检者右侧，视线与胸廓同高视线与胸廓同高6心前区隆起心前区隆起n心前区为心脏在前胸壁上的投影心前区为心脏在前胸壁上的投影 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷起与凹陷7心前区隆起心前区隆起8心前区隆起临床意义心前区隆起临床意义1.先天性心脏先天性心脏(法洛四联症）法洛四联症） 、肺动脉瓣狭、肺动脉瓣狭窄、儿童风湿性二尖瓣狭窄窄、儿童风湿性二尖瓣狭窄 →→右心室肥大右心室肥大→→挤压胸廓挤压胸廓→→心前区隆起心前区隆起2.急性心包大量积液急性心包大量积液→→挤压胸廓挤压胸廓→→心前区隆心前区隆起9心尖搏动心尖搏动 Apical impulsen定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。

应部位，肋间软组织向外搏动形成n正常心尖搏动：正常心尖搏动：通常可见，通常可见，一般位于第一般位于第5肋肋间，左锁中线内间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径，波动范围直径2.0-2.5cm体胖、体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见10心尖搏动位置变化心尖搏动位置变化n横膈位置横膈位置：： 肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔肿瘤肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔肿瘤→→横横膈膈抬高抬高→→心心尖搏动向上外移尖搏动向上外移 体型瘦长、肺气肿体型瘦长、肺气肿→→膈膈隔下移隔下移→→心尖搏动向内下移心尖搏动向内下移n纵隔位置纵隔位置：一侧胸膜增厚、肺不张、胸腔积液、气胸：一侧胸膜增厚、肺不张、胸腔积液、气胸n心脏增大心脏增大：左心室增大：左心室增大→→心尖搏动左下移位；右心心尖搏动左下移位；右心室增大室增大→→心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位n体位变化体位变化：左侧卧位：左侧卧位→→心尖搏动左移；右侧卧位心尖搏动左移；右侧卧位→→心尖搏动右移心尖搏动右移11心尖搏动强度与范围变化心尖搏动强度与范围变化n心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋间宽肋间宽窄、窄、心肌收缩力有关。

发热心肌收缩力有关发热↑↑ 、扩心、扩心↓↓ 、、AMI ↓↓ 、心包积液、心包积液↓↓、、肺气肿肺气肿↓↓ 、左侧胸水、气、左侧胸水、气胸胸↓↓））n负性心尖搏动负性心尖搏动(inward impulse)，心脏收缩，心脏收缩时，心尖搏动内陷见于粘连性心包炎时，心尖搏动内陷见于粘连性心包炎12心前区搏动心前区搏动n胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大肋间搏动：右室肥大n剑突下搏动：剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤右室肥大、腹主动脉瘤Ø深吸气搏动增强深吸气搏动增强→ → 右室搏动右室搏动；；减弱减弱→→腹主动脉搏动腹主动脉搏动Ø手指由剑突下向上后方按压，搏动手指由剑突下向上后方按压，搏动冲击冲击指端指端→ → 右室搏动；右室搏动；冲击冲击指掌面指掌面→→腹主动脉搏动腹主动脉搏动n心底部异常波动：心底部异常波动：Ø肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张 →→胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间收缩期搏动收缩期搏动Ø主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张→→胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间收缩期收缩期搏动搏动13触诊触诊 Palpation内容：内容：n心尖搏动及心前心尖搏动及心前区异常搏动区异常搏动n震颤震颤n心包摩檫感心包摩檫感方法：方法： 右手全手掌、右手全手掌、手掌尺侧、示指手掌尺侧、示指和中指并拢指腹和中指并拢指腹触诊。

注意体位、触诊注意体位、触诊压力触诊压力14触诊触诊 Palpationn心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 左室肥厚左室肥厚→→心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）n震颤震颤(thrill)Ø定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘Ø机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→→瓣瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致Ø临床意义：临床意义：为心血管器质性病变的体征为心血管器质性病变的体征，见于先心，见于先心及狭窄性瓣膜病变及狭窄性瓣膜病变15心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期部位部位常见疾病常见疾病收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间肺动脉狭窄肺动脉狭窄胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间动脉导管未闭动脉导管未闭16触诊触诊 Palpationn心包摩擦感心包摩擦感(pericardium friction rub)：：胸骨胸骨左缘第左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。

收缩期、前倾体位、呼气末更明显收缩期、前倾体位、呼气末更明显见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期17叩诊叩诊 Percussion 运用叩诊法确定心界大小心相对浊音运用叩诊法确定心界大小心相对浊音界反映心脏的实际大小界反映心脏的实际大小 叩诊方法：间接叩诊法叩诊方法：间接叩诊法Ø叩诊顺序：叩诊顺序：先左界后先左界后右界右界由下而上由下而上由外向内由外向内18心脏相对浊音界心脏相对浊音界正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界右界(cm））肋间肋间 左界左界(cm））2-3ⅡⅡ2-32-3ⅢⅢ3.5-4.53-4ⅣⅣ5-6ⅤⅤ7-9注：左锁中线距前正中线注：左锁中线距前正中线8-10cm19心浊音界各部组成心浊音界各部组成右界右界肋间肋间左界左界升主动脉、升主动脉、上腔静脉上腔静脉ⅡⅡ肺动脉段肺动脉段右心房右心房ⅢⅢ左心耳左心耳右心房右心房ⅣⅣ左心室左心室ⅤⅤ左心室左心室2021心浊音界改变临床意义心浊音界改变临床意义n心脏本身病变：心脏本身病变：Ø左室增大左室增大→→心浊音界向左下增大呈心浊音界向左下增大呈靴形心靴形心。

见于主动见于主动脉瓣病变、高血压心脏病脉瓣病变、高血压心脏病Ø右室增大右室增大→→心浊音界向左增大为主，常见于肺心病心浊音界向左增大为主，常见于肺心病Ø左右心室增大左右心室增大→→心浊音界向两侧增大呈心浊音界向两侧增大呈普大心普大心见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病Ø左房增大左房增大→→胸骨左缘胸骨左缘2 2、、3 3肋间心浊音界增大呈肋间心浊音界增大呈梨形心梨形心常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄Ø心包积液心包积液→→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三三角烧瓶心角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽，卧位心底部浊音界增宽22心浊音界改变临床意义心浊音界改变临床意义n心外因素：心外因素：Ø大量胸水、气胸大量胸水、气胸→→心界移向健侧心界移向健侧Ø胸膜增厚、肺不张胸膜增厚、肺不张→→心界移向病侧心界移向病侧Ø大量腹水、腹腔巨大肿瘤大量腹水、腹腔巨大肿瘤→→心界向左扩大心界向左扩大23心脏体格检查心脏体格检查 Physical examination of the heartn视诊视诊 inspectionn触诊触诊 palpationn叩诊叩诊 percussionn听诊听诊 auscultation24目的要求目的要求n掌握掌握第一、二心音产生机理及鉴别要点，第一、二心音产生机理及鉴别要点，了解了解第一、二心音增强、减弱及其他心音异常改变第一、二心音增强、减弱及其他心音异常改变临床意义。

临床意义n熟悉熟悉常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓、过早搏动、心房颤动）的特点过缓、过早搏动、心房颤动）的特点n掌握掌握第三心音与舒张期早期奔马律的产生机理、第三心音与舒张期早期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义鉴别要点及临床意义了解了解二尖瓣开瓣音、心二尖瓣开瓣音、心音分裂等音分裂等25听诊听诊 Auscultationn心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)：：Ø二尖瓣区（心尖区）二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)→→心尖搏动最强点心尖搏动最强点Ø肺动脉瓣区肺动脉瓣区(pulmonary valve area)→→胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间Ø主动脉瓣区主动脉瓣区(aortic valve area)→→胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间Ø主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)→→胸骨左缘胸骨左缘第第3 3肋间肋间Ø三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)→→胸骨下端左缘胸骨下端左缘4 4、、5 5肋肋间间n听诊顺序：听诊顺序：二尖瓣区二尖瓣区→→肺动脉瓣区肺动脉瓣区→→主动脉瓣区主动脉瓣区→→主主动脉瓣第二听诊区动脉瓣第二听诊区→→三尖瓣听诊区。

三尖瓣听诊区2627听诊听诊 Auscultation听诊内容听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心包摩擦音n心率心率(heart rate)：每分钟心搏次数每分钟心搏次数正常范围正常范围60-100次次/分成人超过成人超过100次次/分，婴幼儿超过分，婴幼儿超过150次次/分分→→心动过速；心动过速；低于低于6060次次/ /分分→→心动过缓心动过缓n心律心律(cardiac rhythm)：：心脏跳动节律，正常人节律规整心脏跳动节律，正常人节律规整 部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢时心率减慢 28窦性心律窦性心律29心律失常心律失常 常见心律失常有：期前收缩常见心律失常有：期前收缩(permature beat)和和心房颤动心房颤动(atrial fibrillation) n期前收缩期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇心跳，其后有一较长间歇。

<6次次/分为偶发，分为偶发，≥ 6次次/分分为频发每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律为频发每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律收缩为三联律(trigeminal beats)n房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulse deficit)常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症腺功能亢进症30听诊听诊 Auscultationn心音心音(cardiac sound)：：ØS1：：标志心室收缩开始标志心室收缩开始 ①①二、三尖瓣突然关闭、瓣二、三尖瓣突然关闭、瓣叶紧张，心室收缩而致叶紧张，心室收缩而致 ②②半月瓣开放半月瓣开放 ③③心室收缩心室收缩 ④④血流冲入大血管血流冲入大血管ØS2：：标志心室舒张开始标志心室舒张开始 ①①主动脉瓣，肺动脉瓣突然主动脉瓣，肺动脉瓣突然关闭关闭 ②②二、三尖瓣开放二、三尖瓣开放 ③③心室舒张心室舒张Ø S3：舒张早期心房血液注入心室，引起室壁振动：舒张早期心房血液注入心室，引起室壁振动Ø S4：心房收缩时使房室瓣及其相关结构突然振动，病理：心房收缩时使房室瓣及其相关结构突然振动，病理状态下能听到状态下能听到S1和和S2听诊特点听诊特点 S1音调低、强度响、历时长、与心搏同时音调低、强度响、历时长、与心搏同时出现、心尖部最响出现、心尖部最响S2音调高、强度较音调高、强度较S1弱，历时短、心底部弱，历时短、心底部最响最响32心音改变临床意义心音改变临床意义n1、心音强度改变：主要受心肌收缩力、心室充盈、、心音强度改变：主要受心肌收缩力、心室充盈、瓣膜位置高低、结构、活动性等影响。

瓣膜位置高低、结构、活动性等影响S1强度改变：强度改变：ØS1增强：常见于二狭、心动过速、心肌收缩力增强等增强：常见于二狭、心动过速、心肌收缩力增强等ØS1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等梗、心衰等ØS1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞 S2强度改变：主要受循环阻力、半月瓣影响强度改变：主要受循环阻力、半月瓣影响ØS2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病硬化、肺心病 、先心等ØS2减弱：主动脉或肺动脉狭窄、低血压减弱：主动脉或肺动脉狭窄、低血压33心音改变临床意义心音改变临床意义n2、性质改变：、性质改变： S1和和S2相似，形成单音律（钟摆律、相似，形成单音律（钟摆律、胎心律），提示心肌严重病变如大面积心梗、严重心胎心律），提示心肌严重病变如大面积心梗、严重心肌炎等n3、心音分裂、心音分裂(splitting of heart sound)：： S1和和S2的的两个主要成分间的间距延长（超过两个主要成分间的间距延长（超过0.03s)，导致听诊，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。

时闻及其分裂为两个声音 S1分裂见于心室电或机械活动延迟（分裂见于心室电或机械活动延迟（RBBB、肺、肺动脉高压），不受呼吸影响动脉高压），不受呼吸影响 S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂定分裂及反常分裂34第二心音分裂第二心音分裂n生理性分裂生理性分裂(physiologic splitting)：深吸气时右：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起青少年常见，在胸骨左缘第闭进一步延迟引起青少年常见，在胸骨左缘第二、三肋最易听到二、三肋最易听到n通常分裂通常分裂(normal splitting)：完全性右束支传导：完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄→→右室排血延右室排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟；二尖瓣关闭不全、长，肺动脉瓣关闭明显延迟；二尖瓣关闭不全、室间隔缺损室间隔缺损→→左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前35第二心音分裂第二心音分裂n固定分裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splitting)：： S2分裂不受分裂不受呼吸影响，呼吸影响，与自左房向右房分流有关，与自左房向右房分流有关，见于见于房间隔缺损。

房间隔缺损n反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)：主动脉：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽见于完全性左束支传导阻滞、气时分裂变宽见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等36额外心音额外心音(extra cardiac sound)n定义：正常心音之外听到的附加音定义：正常心音之外听到的附加音n分类：分类：Ø舒张期额外心音：舒张期额外心音：奔马律、奔马律、开瓣音开瓣音 、心包叩击音、、心包叩击音、肿瘤扑落音肿瘤扑落音Ø收缩期额外心音收缩期额外心音Ø医源性额外心音：置瓣术后、安装人工起搏器后医源性额外心音：置瓣术后、安装人工起搏器后37舒张期额外心音舒张期额外心音n奔马律奔马律(gallop rhythm)：：在在S2之后出现的响亮之后出现的响亮额外心音，心率快时与额外心音，心率快时与S1和和S2组成类似马奔跑的组成类似马奔跑的声音Ø舒张早期奔马律舒张早期奔马律：最常见，为病理性：最常见，为病理性S3，又称室，又称室性奔马律左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊性奔马律。

左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心最清楚是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音见于严重的心肌损害、左心衰竭、见于严重的心肌损害、左心衰竭、AMI、心肌病等心肌病等与生理性与生理性S3区别在于健康儿童和青少年，心率不区别在于健康儿童和青少年，心率不快时发现快时发现38舒张期额外心音舒张期额外心音Ø舒张晚期奔马律：又称房性奔马律或舒张晚期奔马律：又称房性奔马律或S4奔马律左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚是由于左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚是由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房加强收缩心室舒张末压增高或顺应性减退，心房加强收缩所产生的异常心房音见于高心、肥厚型心肌病、所产生的异常心房音见于高心、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、冠心病等主动脉狭窄、冠心病等Ø重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起39舒张期额外心音舒张期额外心音二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音 (opening snap):(opening snap):n机制：舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖机制：舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样程度突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。

声音n听诊特点：部位在心尖部及其内侧；第二心音后听诊特点：部位在心尖部及其内侧；第二心音后(0.07s) (0.07s) 清脆、短促，呈拍击样呼气时增强清脆、短促，呈拍击样呼气时增强n临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好，常作为临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件二尖瓣分离术适应证的参考条件 40心包叩击音心包叩击音( (pericardial knock)pericardial knock)：： 见于缩窄性心包见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连，炎，心包增厚粘连， 在在S2S2后约后约0.1s0.1s，较响的短促声音较响的短促声音肿瘤扑落音肿瘤扑落音(tumor plop)(tumor plop)：：n机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音称为肿瘤扑落音n听诊特点：在心尖部及胸骨左缘听诊特点：在心尖部及胸骨左缘3 3、、4 4肋间，肋间，S2S2后较开后较开瓣音出现晚，与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，常瓣音出现晚，与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，常随体位改变而变化。

随体位改变而变化舒张期额外心音舒张期额外心音41收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)：： 即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开放力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限振动所致过程中突然受限振动所致Ø肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张等在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时张等在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导几乎听不到，不向心尖部传导Ø主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瓣狭窄等在主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瓣狭窄等在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传响心尖部，不受呼胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响吸及体位的影响 42收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩中、晚期喷射音（收缩中、晚期喷射音（middle and late systolic click））：多位于心尖部、胸骨下：多位于心尖部、胸骨下段，见于乳头肌功能失常以及各种原因的段，见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音。

二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音称为二收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音称为二尖瓣脱垂综合征尖瓣脱垂综合征43心脏体格检查心脏体格检查 Physical examination of the heartn视诊视诊 inspectionn触诊触诊 palpationn叩诊叩诊 percussionn听诊听诊 auscultation44目的要求目的要求n掌握掌握心脏杂音产生机理、听诊要点心脏杂音产生机理、听诊要点n掌握掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音杂音与舒张期杂音45心脏杂音心脏杂音(cardiac murmur) 指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音舒张过程中出现的异常声音n杂音产生机理：由于某些原因造成血液在心脏和大杂音产生机理：由于某些原因造成血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁、瓣膜血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁、瓣膜或血管壁振动产生或血管壁振动产生。

n常见原因：常见原因：①①血流速度加快（贫血、甲亢）；血流速度加快（贫血、甲亢）；②②瓣瓣膜口狭窄；膜口狭窄；③③瓣膜关闭不全；瓣膜关闭不全；④④心腔或大血管之间心腔或大血管之间异常通道异常通道⑤⑤断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜在血流中振动着的瓣膜在血流中振动4647心脏杂音心脏杂音n听诊要点：听诊要点：Ø最响部位最响部位(location)和传导和传导(transmission) ：多数：多数情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变二尖瓣狭窄情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导Ø时期时期(timing)：收缩期、舒张期、连续性和双期杂：收缩期、舒张期、连续性和双期杂音通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩音通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性和功能性期杂音可能为器质性和功能性48心脏杂音心脏杂音n听诊要点：听诊要点：Ø性质性质(quality)：柔和、粗糙、吹风样、隆隆样、机器样、喷：柔和、粗糙、吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。

射样、叹气样等功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙Ø强度强度(intensity)和形态：和形态：强度采用强度采用Levine6级分级法，主要级分级法，主要指收缩期杂音杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化指收缩期杂音杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态有递增型、递减型、规律，用心音图记录，构成一定的形态有递增型、递减型、递增递减型、连续型、一贯型递增递减型、连续型、一贯型Ø体位、呼吸和运动对杂音的影响：体位、呼吸和运动对杂音的影响：左侧卧位左侧卧位→→二狭隆隆样杂二狭隆隆样杂音音↑↑；前倾坐位；前倾坐位→→主动脉关闭不全叹气样杂音主动脉关闭不全叹气样杂音↑↑；；Valsalva→ Valsalva→ 肥厚型梗阻性心肌病杂音肥厚型梗阻性心肌病杂音↑↑49心脏杂音心脏杂音Ø杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态有用心音图记录，构成一定的形态有①①递增型，如二狭递增型，如二狭②②递减型，如主闭递减型，如主闭 ③③递增递减型，如主狭递增递减型，如主狭 ④④连续型，如动脉导管未闭连续型，如动脉导管未闭 ⑤⑤一贯型，如二闭一贯型，如二闭 50杂音强度分级杂音强度分级级别级别响度响度听诊特点听诊特点震颤震颤1最轻最轻仔细听仔细听无无2轻度轻度较易听到较易听到无无3中度中度明显明显无无/有有4响亮响亮响亮响亮有有5很响很响很响、四周、背部传导很响、四周、背部传导明显明显6最响最响震耳、离开胸壁可听到震耳、离开胸壁可听到强烈强烈杂音记录方法：收缩期杂音记录方法：收缩期3/63/6级杂音级杂音51杂音的临床意义杂音的临床意义产生杂音的产生杂音的心脏部位心脏部位有无有无器质性病变器质性病变器质性杂音器质性杂音功能性杂音功能性杂音生理性生理性血流动力学改变血流动力学改变相对性相对性杂音的杂音的临床意义临床意义生理性生理性病理性病理性52杂音的临床意义杂音的临床意义 杂音的听取对心血管病的诊断和鉴别诊断有杂音的听取对心血管病的诊断和鉴别诊断有重要价值，但杂音与心脏病不一致。

重要价值，但杂音与心脏病不一致 应注意区分应注意区分生理性杂音和器质性杂音生理性杂音多见于收生理性杂音和器质性杂音生理性杂音多见于收缩期二者鉴别如下：缩期二者鉴别如下：n生理性杂音生理性杂音：性质柔和、：性质柔和、2/6及以下，持续时间短、及以下，持续时间短、较局限（肺动脉瓣区或心尖区）较局限（肺动脉瓣区或心尖区）n器质性杂音器质性杂音：较粗糙、：较粗糙、3/6及以上，持续时间长，及以上，持续时间长，可传导（局限）可传导（局限）53杂音的临床意义杂音的临床意义 心脏瓣膜或结构改变对心脏瓣膜或结构改变对心室收缩期和舒张期的心室收缩期和舒张期的影响影响判定杂音时期判定杂音时期54杂音的临床意义杂音的临床意义n二尖瓣区：二尖瓣区：收缩期：收缩期：Ø功能性：发热、运动、贫血、甲亢等功能性：发热、运动、贫血、甲亢等 有心脏病理意义功能性：左心增大引起相对二尖瓣有心脏病理意义功能性：左心增大引起相对二尖瓣关闭不全，如高心、冠心、扩心、贫血心等关闭不全，如高心、冠心、扩心、贫血心等Ø器质性：风心二闭、二尖瓣脱垂综合征等器质性：风心二闭、二尖瓣脱垂综合征等舒张期：舒张期：Ø器质性：风心二狭器质性：风心二狭 Ø相对性：较重主动脉关闭不全，相对二狭相对性：较重主动脉关闭不全，相对二狭→→Austin Austin FlintFlint杂音杂音55杂音的临床意义杂音的临床意义n主动脉瓣区：主动脉瓣区：收缩期：收缩期：Ø器质性：主狭。

喷射性、响亮、粗糙、向颈部传导、器质性：主狭喷射性、响亮、粗糙、向颈部传导、震颤、震颤、A2减弱Ø功能性：高血压、主动脉硬化杂音柔和、功能性：高血压、主动脉硬化杂音柔和、 A2亢进舒张期：见于主闭舒张期：见于主闭叹气样杂音叹气样杂音56杂音的临床意义杂音的临床意义n肺动脉瓣区肺动脉瓣区收缩期收缩期Ø功能性：功能性：Ø器质性：肺狭喷射性、响亮、粗糙、震颤、器质性：肺狭喷射性、响亮、粗糙、震颤、P2减减弱n舒张期：舒张期：Graham－－Steell杂音二狭肺动脉杂音二狭肺动脉高压、扩张、相对关闭不全所致高压、扩张、相对关闭不全所致57杂音的临床意义杂音的临床意义n连续性杂音：常见于先心动脉导管未闭杂连续性杂音：常见于先心动脉导管未闭杂音粗糙、响亮机器样、持续音粗糙、响亮机器样、持续n心包摩擦音：见于心包炎杂音粗糙、出现心包摩擦音：见于心包炎杂音粗糙、出现收缩和舒张期，于呼吸无关收缩和舒张期，于呼吸无关58血管检查血管检查n掌握掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义常改变的临床意义n熟悉熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义血管检查的方法，血管体征及临床意义。

n脉搏脉搏n血压血压n血管杂音血管杂音n周围血管征周围血管征59脉搏检查脉搏检查n脉率：脉率：年龄、性别、运动、年龄、性别、运动、情绪情绪n脉律：脉律：反映心脏节律反映心脏节律n强弱：强弱：心输出量、脉压差、心输出量、脉压差、外周血管阻力外周血管阻力n紧张度和动脉壁状态紧张度和动脉壁状态n脉波：脉波：升支、波峰和降支升支、波峰和降支n方法：方法： 触诊浅表动脉，如触诊浅表动脉，如桡动脉（颈动脉、股动桡动脉（颈动脉、股动脉、足背动脉等），以脉、足背动脉等），以食指、中指和环指指腹食指、中指和环指指腹平放桡动脉搏动处，平放桡动脉搏动处，两两侧对比侧对比60脉波改变脉波改变n水冲脉水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤：脉搏骤起骤落脉压增大所致，见于主动脉瓣起骤落脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、严重贫血严重贫血n交替脉交替脉(pulse alternans)：：节律规则而节律规则而强弱交替左室收缩力强弱交替所致，强弱交替左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征为左室衰竭的重要体征n奇脉奇脉(paradoxical pulae)：：吸气时脉搏吸气时脉搏减弱或不能扪及。

见于心脏压塞、心包减弱或不能扪及见于心脏压塞、心包缩窄n脉搏消失脉搏消失，见于严重休克、多发性大动，见于严重休克、多发性大动脉炎脉炎61脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)(pulse deficit)：： 指脉率少于心率，主要见于心房颤动指脉率少于心率，主要见于心房颤动脱落脉脱落脉(dropped pulse):(dropped pulse): Ⅲ Ⅲ度房室传导阻滞时，心房的激动不能度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规则落，脉律不规则62血压血压(blood pressure)n测量方法；测量方法；Ø直接测量法：直接测量法：Ø间接测量法：袖带加压间接测量法：袖带加压法，以血压计测量法，以血压计测量n操作规程操作规程Ø被检者半小时禁烟、安静被检者半小时禁烟、安静休息休息5-10分钟分钟Ø坐位或仰卧位右上肢肘部坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平于心脏同一水平Ø气袖松紧适宜气袖松紧适宜Ø听诊器胸件置于肱动脉搏听诊器胸件置于肱动脉搏动处动处Ø充气后缓慢放气充气后缓慢放气Ø柯氏第一相音为收缩压，柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压第五相音为舒张压Ø测量测量2次次63血压标准血压标准高血压水平和分类（高血压水平和分类（20052005））类别类别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压<120<120                  <80<80正常高值正常高值  130-130-139139                85-8985-89  高血压高血压1 1级高血压级高血压≥140≥140140140-159-159  ≥90≥909090-99-992 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压160-179160-179  ≥180 ≥180       100-109100-109≥110≥110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压≥140≥140＜＜909064血压变动临床意义血压变动临床意义n高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过到或超过1 40/90mmHg。

n低血压：血压低于低血压：血压低于90/60-50 mmHg见于休克、心肌见于休克、心肌梗死等梗死等n多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差别大于多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差别大于10 mmHgn主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达20-40 mmHgn脉压增大脉压增大>40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小脉压缩小<30mmHg，主动脉瓣狭窄、心包积液、严，主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰65动态血压监测（动态血压监测（ ABPM )ambulatory blood pressure monitoring 血压监测白昼时间：血压监测白昼时间：6AM-10AM6AM-10AM，，10PM-6AM10PM-6AM参照标准：参照标准： 2424小时平均血压值＜小时平均血压值＜130/80mmHg130/80mmHg 白昼均值＜白昼均值＜135/85mmHg135/85mmHg 夜间＜夜间＜125/75mmHg125/75mmHg 白昼血压两高峰：白昼血压两高峰：8AM-10AM8AM-10AM，，4PM-6PM4PM-6PM，， 夜间血压较白天下降夜间血压较白天下降>10%>10%66三、血管杂音及周围血管征三、血管杂音及周围血管征n静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张n动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉瘘瘘n周围血管征：脉压增大，见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严周围血管征：脉压增大，见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血重贫血Ø枪击音枪击音(pistol shot sound)：股动脉，轻放听件，与心跳一致：股动脉，轻放听件，与心跳一致的短促如射枪音的短促如射枪音ØDuroziez双重杂音：股动脉，加压听件，双期吹风样杂音双重杂音：股动脉，加压听件，双期吹风样杂音Ø毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capillary pulsation)：指甲末端、口唇，轻：指甲末端、口唇，轻压至发白，红、白交替现象压至发白，红、白交替现象67 疾疾病病症症状状和和体体征征循循环环系系统统常常见见68二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄[症状症状] 1. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸2. 咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰3. 咳嗽：咳嗽：[体征体征] 1. 视：二尖瓣面容，心尖搏动左移视：二尖瓣面容，心尖搏动左移 2. 触：心尖部舒张期震颤触：心尖部舒张期震颤3. 叩：梨形心叩：梨形心4. 听：听：S1亢进，亢进，P2 亢进、分裂，开瓣音亢进、分裂，开瓣音 二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音，二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音， 左左侧位清晰侧位清晰 Graham-Steell杂音：肺瓣区递减、柔和、吹风样杂音杂音：肺瓣区递减、柔和、吹风样杂音 出现房颤：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌出现房颤：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌69二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全[症状症状] 慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。

现为左心衰竭[体征体征]1. 视：心尖搏动左下移位视：心尖搏动左下移位2. 触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颤颤3. 叩：心界向左下扩大叩：心界向左下扩大4. 听：听：S1 减弱；可闻及减弱；可闻及> 3/6级全收缩期高调吹风样一贯级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导70主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄[症状症状]1.头晕、晕厥或心绞痛头晕、晕厥或心绞痛2.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸坐呼吸 [体征体征]1. 视：心尖搏动增强，向左下移位视：心尖搏动增强，向左下移位2. 触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期肋间可扪及收缩期震颤震颤3. 叩：心界正常或向左下扩大叩：心界正常或向左下扩大4. 听：主动脉瓣区第听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及有时闻及S4主动脉瓣听诊区可闻及主动脉瓣听诊区可闻及>3/6级全收缩期级全收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导5. 血管检查：迟脉血管检查：迟脉71主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全[症状症状] 心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭[体征体征] ：：1. 视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散2. 触：抬举样心尖搏动触：抬举样心尖搏动3. 叩：靴形心（主动脉扩张，心腰凹陷，左室大）叩：靴形心（主动脉扩张，心腰凹陷，左室大）4. 听：听： 主动脉瓣听诊区可闻及主动脉瓣听诊区可闻及>3/6级舒张早期高调叹气样递减型级舒张早期高调叹气样递减型粗糙杂音，坐位前倾、深呼气时明显；粗糙杂音，坐位前倾、深呼气时明显；Austin-Flint杂音杂音5. 血管检查：血管检查： 血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽血压：收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征；股动脉枪击音，股动脉周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征；股动脉枪击音，股动脉双期杂音双期杂音72心包积液心包积液[症状症状] 1. 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难2. 原发病症状原发病症状[体征体征] 1. 视：前倾坐位；心前区饱满，心尖搏动不明显视：前倾坐位；心前区饱满，心尖搏动不明显2. 触：心尖搏动不易触及触：心尖搏动不易触及 3. 叩：心浊音界呈三角烧瓶样，随体位变化；叩：心浊音界呈三角烧瓶样，随体位变化； 4. 听：炎性渗出初期，可闻心包摩擦音；渗出液增多时，摩擦音消失，听：炎性渗出初期，可闻心包摩擦音；渗出液增多时，摩擦音消失，心音遥远；缩窄性心包炎时，可闻心包叩击音心音遥远；缩窄性心包炎时，可闻心包叩击音5. 其它：（其它：（1））Ewart征征 — 左肺下叶因心包积液压迫出现肺不张，左左肺下叶因心包积液压迫出现肺不张，左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，听诊闻及支气管呼吸音（（2）心脏压塞征：动脉系统：动脉压减低，脉压变小，脉搏细弱，奇）心脏压塞征：动脉系统：动脉压减低，脉压变小，脉搏细弱，奇脉；静脉系统：颈静脉怒张（吸气时更明显：脉；静脉系统：颈静脉怒张（吸气时更明显：Kussmaul征），肝征），肝脏肿大，腹水，下肢压陷性水肿脏肿大，腹水，下肢压陷性水肿73心力衰竭心力衰竭1. 左心衰竭左心衰竭[症状症状] ：乏力，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯：乏力，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯血血[体征体征] ：：（（1）视：端坐位，呼吸困难）视：端坐位，呼吸困难（（2）触：严重者出现交替脉）触：严重者出现交替脉（（3）叩：无）叩：无（（4）听：双肺湿罗音；舒张期奔马律、）听：双肺湿罗音；舒张期奔马律、P2亢进亢进2. 右心衰竭右心衰竭[症状症状] ：体循环淤血：食欲不振，腹胀，恶心、呕吐；肝区疼痛：体循环淤血：食欲不振，腹胀，恶心、呕吐；肝区疼痛[体征体征] ：：（（1）视：颈静脉怒张）视：颈静脉怒张（（2）触：肝脏肿大，肝颈静脉回流征，下肢水肿）触：肝脏肿大，肝颈静脉回流征，下肢水肿（（3）叩：胸水（右侧多见），腹水）叩：胸水（右侧多见），腹水（（4）听：右室奔马律，相对三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音）听：右室奔马律，相对三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音 74循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征疾病疾病视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊二狭二狭心尖搏动左心尖搏动左移位移位舒张期震颤舒张期震颤梨形心梨形心S1↑↑舒张中晚期隆隆舒张中晚期隆隆样杂音样杂音二闭二闭心尖搏动左心尖搏动左下移位下移位抬举样心尖搏动收缩抬举样心尖搏动收缩期震颤期震颤心界左下心界左下扩大扩大S1↓↓收缩期吹风样杂收缩期吹风样杂音左腋下传导音左腋下传导主狭主狭心搏增强稍心搏增强稍向左下向左下抬举样心尖搏动抬举样心尖搏动2区收区收缩期震颤缩期震颤心界稍向心界稍向左下扩大左下扩大2区收缩期喷射性杂区收缩期喷射性杂音，颈部放射音，颈部放射主闭主闭心尖搏动左心尖搏动左下移位下移位抬举样心尖搏动、水抬举样心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动冲脉、毛细血管搏动靴形心靴形心舒张期叹气样杂音、舒张期叹气样杂音、 枪击音、杜氏音枪击音、杜氏音心包心包积液积液心尖搏动减心尖搏动减弱弱心尖搏动减弱心尖搏动减弱心界向两心界向两侧扩大侧扩大S1 S2 ↓↓心包摩擦音心包摩擦音75秋天秋天……真美！！真美！！7677787980818283。