新生儿换血疗法及护理.ppt

新生儿换血疗法及护理NICU 郭晓萍换血疗法是指以较大量（常为受血者循 环血量2倍）的适合受血者的健康人血 液，置换受血者的病理血液，以清除 受血者的病理血液成分，迅速恢复正 常血液功能的疗法方法演变自20世纪50年代Diamond换血疗法问世 由单一脐静脉插管换血 90年代的外周动静脉同步换血 近年来的全自动同步换血 l 操作简便， l 安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会， l 避免血流动力学的波动所致的不良影响换血目的去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的 血液中的毒素 ： Ø 异常增高的代谢产物如胆红素、氨、 氨基酸等； Ø 过量或导致中毒的药物； Ø 细菌与感染毒素； Ø 威胁生命的水电解质紊乱换血目的调整血红蛋白水平：Ø纠正正常血容量或高血容量的严重贫 血； Ø降低高浓度血红蛋白水平换血目的调整抗体—抗原水平： Ø移除同族免疫抗体及附有抗体的红细 胞； Ø移除来自母体的自身免疫抗体； Ø换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、 改善免疫状态换血目的纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成 分输血不能纠正时。

换血目的增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠 正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血 症，增加2，3-二磷酸甘油酯逆转组织 缺氧适应症 1. 各种原因所致的高胆红素血症（ 严重免疫性溶血症，G-6-PD缺乏 症，巨大血肿，严重感染，先天 性Crigler-Najjar综合征等）适应症 先天性Crigler-Najjar综合征： 先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，1型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合 胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，Luminal 治疗无效2型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的 5%），极少发生的胆红素脑病，Luminal治疗有 效适应症2. 严重贫血（胎-胎，胎-母，胎儿-胎盘 间输血），RBC增多症，严重RDS，严 重败血症，DIC，药物过量或中毒，能 产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症 等），各种经胎盘获得抗体而引起的免 疫性疾病（新生儿血小板减少症等）禁忌症 急性心力衰竭患儿慎用换血指征 1. 高胆红素血症 ①Rh血型不合：红细胞压积＜0.45， TBS上升速度＞8.6μmol / L﹒﹒h者 ②ABO血型不合：TBS上升速度＞ 17.1μmol / L.h者。

注意稀有血型不 合的溶血 ③各种原因所致TBS水平达到或超分会新生儿学组黄疸干 预推荐方案的换血标准，见表1光疗失败：指光疗4～6h后，血清TBS仍 上升8.6μmol / L.h (0.5mg/dl.h)，到上述 水平，准备换血换血指征2. 严重败血症 尚无严格的指标，可 参考表2给予评分，分值≤3分者， 不必换血；4-7分者，应迅速换血 ，效果良好；≥8分者，即使换血 亦常死亡 不同系统，分别计算分值后相加 * * （A-a）Po2 =［（713×FiO2-PaCO2/0.8)-Pa02]×0.133 （A-a）Po2：肺泡-动脉血氧分压差(kPa)， FiO2：吸氧浓度Pa02：动脉血氧分压（mmHg）， PaCO2: 动脉血二氧化碳 分压（mmHg）换血指征3. 胎-胎输血的严重贫血 出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩RBC 80mL/kg进行换血，既可使Hb升高， 又不增加心脏负担亦可部分换血4. 其他 药物过量等尚无明确的换血标准 ，可根据具体情况选择换血 物品准备 1. 辐射加温床、输注泵、体温表、心电 、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及 药品等。

2. 婴儿约束带、胃管、吸引装置 3. 放置动、静脉留置管的全套消毒设备 ，静脉测压装置 4. 动脉、静脉留置针物品准备 5. 换血用器皿 滤血器2-3个、20ml注射 器20-30个、延长管2条、静脉输液管 3条、三通管3个、放置废血容器 6. 含6.25u/1ml肝素的生理盐水（100ml 含肝素10mg）、5% 葡萄糖注射液及 10%葡萄糖酸钙注射液（每100ml血 备2ml）等 7. 注射器及采血管若干 血制品准备 1. 血制品选择 (1) Rh血型不合时选择原则为Rh系统与母同 型，ABO系统与新生儿同型或O型血 在Rh（D）溶血病无Rh阴性血时，不得 已可用无抗D（IgG）的Rh阳性血 (2) ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等 份混悬液（或O型血其抗A抗B效价<1： 32）也可选用O型或新生儿同型血血制品准备1. 血制品选择 (3) Coomb ，s试验阴性的高胆红素血症、败 血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全 血 (4) 献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏, 镰状RBC贫血）同族免疫溶血病时献血 员应与母血清及婴儿血作交叉配合 (5) 去白细胞血（低度放射杀WBC/去WBC滤 器）换血，国内的报道尚少，主要担心白 细胞下降影响机体防御功能，导致感染。

血制品准备2. 确定所需换血量 (1) 双倍量换血：血型不合所致高胆红素血 症，所需血量=2×80ml×kg，胆红素的 换出率46～48.9% (2) 单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等， 在高胆红素血症，胆红素的换出率 28.75% (3) 部分换血：RBC增多症、贫血 静脉血Hct＞0.65，Hb＞220g/L可诊断 ，换血指征静脉血Hct在0.65～0.70之间 ，临床有症状者血制品准备血制品准备3. 抗凝剂 (1) 肝素抗凝血：肝素3-4mg/ 100ml ，需按 换入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝 素血的贮存不能超过24h (2) 枸橼酸抗凝血：GS 2.45g /100ml ，刺激 胰岛素分泌，造成反应性低血糖.不超过 3d的库血 (3) 现代输血观点保存血比新鲜血更为安全， 有报道CDP或CDPA保存7d可看成新鲜血 ，能满足换血的需要，对内环境的影响不 大，不会引起致命的高血钾 环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室 温保持在26～28℃ 术前准备 1. 禁食4h，抽出胃内容物， Luminal10mg/kg im, 患儿约束四肢，接 监护仪。

2. 如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、 低血糖、低蛋白血症等，须先纠正 3. 高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h 用白蛋白1g/kg静脉慢注，Rh溶血病严重 贫血应先以浓缩RBC作部分换血待Hb上 升至120g/L以上再行双倍量换血 4. 冲洗连接管道,抽吸肝素生理盐水（ 10u/ml）冲洗并充满管道，由活塞排净备掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日 龄、体重、生命体征及一般状况252; 成立换分别担任操作者、助手、监护 记录者和联络者等ü 正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口 罩，严格无菌操作，减少人员流动换血方法 1.单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管 因对血流动力学的影响较大，缓慢费时 ，同一导管中的进、出致死腔增加，效 果不及双管同步法，已经淘汰换血方法2. 双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽与 注同时进行，同步、等量、等时以桡 动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静 脉或股静脉注血血流较畅由于穿刺针 套管较细、软、短（约1.6cm），抽血 不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱 出血的危险也有学者采用外周静脉-静 脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血 ，另一外周静脉输血的方式换血，胆红 素的换出率约48.82%。

换血通路示意图换血步骤 1. 作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串 联三通管，第一个三通管接肝素盐水 的注射器，第二个三通管作为抽出患 儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三 通管，与换入血滤管及注射器相接 另一条周围静脉同时按每100ml供血 输入稀释的10%葡萄糖酸钙1～2ml换血步骤2. 手动法：①抽血速度 2 ml/kg.min ～ 5ml/kg.min ②每次抽血量：体重＞2kg者为20ml/次 ，1kg-2kg者为10ml/次，＜1kg者为 5ml/次. ③抽血次数：总换血量÷每次抽血量 ④抽血间隔时间：5min-15min ⑤总换血时间：2h-4h换血步骤3. 全自动法：排血装置：三通管连接动脉留置针,一端 接肝素盐水（6.25u/ml），速度 30ml/h,另一端接延长管排废血，输液 泵置于延长管上，排血速度为30ml/h加 输血速度开始换血速度100ml/h，10min后 120ml/h，30min后150ml～200ml/h 余量30ml时停止排血，换血时间约 150min，TBS换出率48.41%废血瓶输液泵1输液泵2肝素盐水 (30ml/h)全自动换血装置100ml/h+30ml/h 换血前、后作血培养、肝功、血生化 、胆红素、血糖、血常规，换血中检 测血气、血电解质。

5. 检测血压、血氧饱和度并记录呼吸、 心率、体温、尿量、每次进出血量等 各项临床参数根据血压调节抽注的 速度（血压偏高时多抽少注，血压偏 低时多注少抽） 操作过程注意事项• 换血过程中密切观察并记录患儿心率、呼 吸、血氧饱和度、血压、面色变化• 密切观察患儿生命体征,每30min测量1次.• 注意黄疸程度及神经系统症状• 监测血糖糖变化换血过程操作l 换血前应由2名操作者认真执行三查八对 ，查血的有效期、血的质量和输血装置是 否完好l 核对姓名、床号、住院号、血袋、血型、 交叉配血实验结果、血液种类和剂量l 所供血液先置于室内复温30min 换血过程操作• 换血量以150~180ml/kg为宜，每次置换血 量为20ml；速度要均匀，以2~3ml/min速 度为宜； • 待静脉端输入10~20ml后，动脉端开始同 步抽出20ml血液，如此反复进行 • 体重轻、病情重、有明显贫血和心力衰竭 者，每次置换量减半，以减少静脉压波动 换血总量酌减 换血过程操作•严格执行无菌操作，防止空气和血凝块注入•在推注血液时要特别注意注射器与三通接头的衔接，防 止空气进入 •操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。

•每５分钟测一次血压并观察患儿循环情况,每置换100ml 血需静推10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg现在以血气分析 结果为准，不低不补）•推注10%葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防 止葡萄糖酸钙的外渗换血过程操作•换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生 理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从 血管中滑脱•不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂 •做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量 •换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置 针，待黄胆症状逐渐消退，确定不需要第二次 换血时再拔管，以避免患儿穿刺痛苦换血术后的护理• 换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸 、血氧饱和度、血压、面色变化 • 并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治 疗和白蛋白治疗，进行心电监护 • 要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静 剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足 的休息 换血术后的护理• 治疗后情况良好者，4~6h可试喂糖水，如 无呕吐等异常情况换血后8h可进行正常喂 养以保证足够的摄入量 • 对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴 孔不宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮 奶的患儿可采用鼻饲每次喂哺后要白轻 拍患儿背部，以防止呕吐。

换血术后的护理• 密切观察患儿生命体征，最初每30min测量 1次，共测4次，以后每１h测1次，必要时 吸氧 • 换血后定测血糖，以便及时发现低血糖期 及进纠正• 同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼 神异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张 力是否正常 换血术后的护理• 注意穿刺针的脱落及出血，Q2h推注少量肝素生 理盐水，以保持管道的通畅，备再次换血时用 • 如系高胆红素血症患儿。