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本文格式为Word版，下载可任意编辑2022教育体制改革内容 关于卫生体系中的保障问题,不仅是德国政界的重要议题,也是所有工业化国家共同关心的问题德国的卫生系统生了病,需要医治,这一事实已成为老生常谈 　　然而,过去数年甚至是数十年的卫生体制改革,已变成了一项政治上的胡子工程:改革条例不断颁发,有些甚至相互矛盾,卫生部官员如走马灯般来去我们从经济学角度分析德国卫生体制及其改革的缺点与失败,并非宣扬中国应当如何向德国学习,而是真诚地希望,通过揭露问题,使得一致的错误,在中国可以避免 　　　　医保基金持续难题　　在关于此事的纷繁繁杂的探讨中,人们最常听到的是“费用爆炸〞这个论断:卫生系统太贵了!在德国,营业额最高的行业是汽车行业,年营业额在1800亿欧元左右化工行业作为德国第四大支柱产业,年营业额在1400亿欧元左右而德国卫生体系中,法定医疗保险的年支出已达到1670亿欧元(2022年),整个卫生事业的年支出约为3000亿欧元,俨然已成为德国营业额最高的行业　　振奋的费用支出,对资源的过度占用,上涨的社会医疗保险费,这一切迅速导致德国的区位经济风险及劳动力市场风险从理论上来说,医疗卫生行业内的改革,应当重视三个利益群体的相互关系:投保人,医保公司和医疗单位(如右图所示)。

　　改革首先着眼处,应当是第1组关系中的资金筹集方面同时医疗单位与病人之间的服务关系、医疗单位与医保公司之间的供给关系,都是一个全面完备的体制改革务必关注的重点然而这两组关联在德国至今的改革政策中,都令人可惜地遭到忽视　　现实中的德国卫生体系,遭遇到了来自外部环境与内部因素的双重挑战,其中有决定性作用的是:人口结构发展、医疗技术进步和错置的鼓舞机制　　德国法定医疗保险机制的根本是随收随付原则:收来的保费立刻花光,没有建立准备金　　这是一种隐蔽的“世代契约〞:就业中的较年轻者为退休的年长者承受了很大一部分的卫生费用然而德国的老龄人口比例浮现不断增长的态势,整个人口结构出现早衰的形态1990年,每100位20至60岁的就业者被分摊到35.2位60岁以上的老人,到2040年,他们预计将分摊到65至71位60岁以上的老人,意味着就业者将要承受高得离谱的医疗保险费用　　在这种状况下,现行的医疗保险体制到底是否还能存在?!　　更不必说,还有日益增长的老年护理需求:高龄者不断增加,老年痴呆症患者、无生活能力者、独居老人等有护理需求的人群随之不断扩大　　令人可惜的是,相像的人口结构变化,在今天的中国,也已日益显著。

可以说,德国现在亟待解决的这一严峻问题,中国不久也将面对　　　　医疗资源的效益未能最大化　　医疗技术的进步拓展了治疗手段的多样性和有效性,被人们称为“可行性大爆炸〞　　这也与医疗行业的内部鼓舞机制有关:启用新技术,对于医疗服务提供方来说,有很高的鼓舞,会带来新的收入机遇　　而另一方面,既然大部分医疗费用都由医保公司承受,投保人(患者)当然也乐意近乎免费地享受创新技术然而这必然导致社会资源被卫生系统占用,费用急剧增加2022年德国卫生系统总支出为3000亿,预计到2022年将增长到5200亿欧元,多出的这2200亿欧元中,有1600亿是由医疗技术的进步带来的　　一般而言,医学技术进步集中在新的诊断和治疗手段的开发,即所谓的“附加技术〞(Add-on)譬如移植医学、人造器官、核磁共振检查、微创手术等,还有针对糖尿病、帕金森征、老年痴呆、癌症等的新药然而在医疗实践中,人们观测到,那些旧有的诊疗手段并没有被新技术淘汰,而是仍在持续使用中,由于它们被证明是有效的而新的创新技术,则作为更进一步的诊疗技术,被叠加使用,无疑又增加了费用　　此外,在医疗产品的创新过程中,占大多数的仍是所谓的“半吊子技术〞,即改善病症、减缓发作,以期延长生命,推迟死亡。

这种创新技术的支出较高,却还不能完全治愈患者,患者寻常务必经受较长期的、花费资源的治疗过程半吊子〞技术有着毋庸置疑的优势,它延长了患者的生命但是也造成了附加本金越来越多的人对卫生事业提出越来越多的要求,它貌似务必无限制地提供一切医学上的可能　　这些来自外部环境的犀利挑战,作用在卫生系统本就有缺点的内部机制上,必然产生极大的后果自1977年以来,针对卫生事业,德国总共做出6000屡屡的法律法规修订改革卫生政策已陷入了“干扰漩涡〞,难以自拔卫生系统内,个体能够自主决定、自由行动的范围越来越狭小卫生政策的决策者陷在市场经济与计划经济之间进退两难在那些法律条款中,可以看到卫生体系各个层面都有越来越强的国家强制性譬如建立统一的“健康基金〞　　　　国家强势干预不具持续性　　健康基金,是德国社会民主党(SPD) 与基督教民主联盟(CDU) 以及基督教社会联盟(CSU)妥协的结果社民党倾向于开放、加强竞争,基民盟和基社盟倾向加强国家管制　　健康基金的根本设想是,所有就业中的法定投保人,将自己收入的14.9%缴纳入健康基金里,这个费率是全国统一的,其中个人承受7.9%,企业代付7.0%医保公司继而从健康基金中获得资金,每拥有一个投保人即获得每个月187.5欧元的保费。

此外,对于80种指定疾病,医保公司还可以从健康基金中获得补助(譬如有一个血友病患者就可以获得每月5125欧元的风险补贴)假如这样医保公司仍旧入不敷出,则允许它们向投保人(患者)征收附加保险费(每月8欧元)或提高保险费率(最多再提高收入的1%,而且不能超过每月37.5欧元)至今已有8家保险公司实际使用了这一条款　　从经济学的角度,对这一制度进行评价,应当看到,这本质上是一项强势的国家干预政策,对于保费与费率的一刀切处理,完全没有应对人口结构变化以及医学进步等外部刺激的能力,没有可持续性同时,这一制度仅仅只考虑了前文所说的三组利益集团关系中,筹资方面的问题,对于卫生体系中个人务必为自己的行为负责这一根本原则,作用甚微事实证明,它对卫生事业中司空见惯的浪费、“免费搭车〞效应、道德风险效应等,很难起到监控效用　　　　值得借鉴的模式　　在德国的私人医疗保险公司中,有一种值得推荐的保险模式 在该模型中,从年轻时候开始,个人就为自己进行资金积累,用于卫生系统依照个人不同的疾病风险概率,规定不同的保费由于年轻时医疗费用支出相对较低,没有使用的保费相当于是被存起来了,作为将来的老年医疗或照护支出的资金来源。

当然,针对每个人测定量身订做的费率是不可能的实际操作中,可以将投保人依照相近的风险概率分成好多的组别,通过一定的医学检查,测定该组适用的费率这样,每个投保人都可以依照自己的风险概率来进行投保,享受医疗服务,不必陷入“世代契约〞的窘境;同时,在风险相近的小组内部,又能够一定程度上均衡风险　　这种模型实施的必要条件,是国家对经济弱势群体,譬如失业者、无工作能力者,提供援助此外,鉴于德国的卫生事业现状,可以考虑,让所有40岁以上的投保人,继续待在现有体制内不变,而40岁以下的以及新出生的人,则可以逐步纳入这种可持续发展的模型之中这可能是中国医疗卫生事业,可以共同参与探讨的切入点　　总之,一个面向未来卫生系统的核心要素,务必是既保证人们自由选择的权利,又能同时引导人们反对浪费;既保存团结互助的根本原则,又建立适当的、良性的鼓舞机制应当强调个人积极性,而强制性的国家秩序力量应当暂居幕后,更多地在保护社会弱势群体方面发挥作用卫生系统目前的状况,与这一梦想愿景还相差甚远卫生体系的深化改革,在较长一段时间内,仍将是各国政治聚焦的热点 — 6 —。