儿童感觉统合能力评定量表.docx

精品文档儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名 性别 年龄 出生日期 检查日期儿童主要的问题或困难 :亲爱的家长同志 : 儿童的学习能力发展， 与大脑和身体运动神经系统的发展有关， 要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写填写方法 : 根据儿童的情况在 “从不 [5] ”、“很少 [4] ”、“有时候 [3] ”、“常常 [2] ”、“总是如此 [1] ”画圈题中所说的情况只要有一项符合就算从很有常总不少时常是这这候如如样样此此（一) 前庭1·特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕2·喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3·虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙4·行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良， 常忘了另一边5·手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重6·俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高7· 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻8·不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效9·喜欢惹人，捣蛋，恶作剧10·经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言11·表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手12·分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13·对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢14·组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境二) 触觉15·对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕16·害怕到新场合，常常不久便要求离开17·偏食，挑食，不吃青菜或软皮18·害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩19·容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱54321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321.20·看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头21·严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪22·早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家23·容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学24·常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲25·换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题26·独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气27·不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦28·过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

29·怕玩沙土，水，有洁僻倾向30·不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要31·对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈32·听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑33·过度安静或坚持奇怪玩法34·喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西35·内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官三）本体感36·穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙37·顽固，偏执，不合群，孤僻38·吃饭时常掉饭粒，口水控制不住39·语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢40·任性，行动慢，做事没有效率41·不喜欢翻跟头，打滚，爬高42·上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股43·上幼儿园 ( 大，中班 ) 仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千44·对小伤特别敏感，依赖他人过度照料45·不善于玩积木，组合东西，排队，投球46·怕爬高，拒走平衡木47·到新的陌生环境很容易迷失方向精品文档5 4 3 2 154321543215 4 3 2 1543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321.精品文档( 四) 学习能力48·看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。

5432149·阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒5432150·不专心，坐不住，上课常左右看5432151·用蜡笔着色或用笔写字也写不好， 写字慢而常超出格子外5432152·看书容易眼酸，特别害怕数学543215432153·认字能力虽好， 却不知其意义， 而且无法组成较长的语句5432154·混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出5432155·对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折 五) 大年龄的特殊问题5432156·对使用工具能力差对劳作或家事均做不好5432157·自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难5432158·对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极评定结果 原始分 标准分1·前庭失衡2·触觉过分防御3·本体感失调4·学习能力发展不足5·大年龄的特殊问题感觉统合综合评定 : 感觉统合 度失调小于 40分为轻度失调，小于 30分为中度失调，小于 20分为重度失调.。