替格瑞拉在左主干病变中应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,主干之道,“替”之优选,河南大学第一附属医院心血管内科,,宋志明,宋志明，男，住院医师，医学博士2009,年在武汉大学获得医学学士学位，,2014,年在中山大学获得医学博士学位2010,年,6,月至,2012,年,2,月赴美国俄克拉何马大学健康科学中心进行交流合作研究。

参与国家自然科学基金,1,项，,NIH RO1,项目,1,项，国家大学生创新项目,1,项，广东省自然科学基金,3,项主要研究方向为内皮细胞衰老的发病机制及干预；糖尿病血管内皮屏障的损伤与修复在,Plos one,，,IOVS,等杂志上发表论文数篇医师介绍,一、病史资料,患者基本信息,患者焦某某，男性，,52,岁，,65,公斤2016,年,2,月,16,日因“间断胸骨后疼痛半月，再发半天”为主诉收入院现病史,,患者半月前活动后间断出现胸骨后疼痛，呈紧缩感，伴咽喉部发紧，持续数分钟，休息后症状可缓解，无心悸，无发热，无恶心呕吐，未予以重视半天来患者上述症状再发，呈压榨性，含服“速效救心丸”后症状缓解不明显，遂急来我院，以“冠心病 急性冠脉综合征”收入我科危险因素,高血压,病,10,余,年,，吸烟史,20,余年，平均,1,包,/,天既往史,,既往高血压病史,10,年,，平素服用“蒙诺”控制血压，血压控制可个人史,,吸烟史,20,余年，平均,1,包,/,天病史资料,,体,温℃，脉搏,72,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,110/76 mm Hg,神清，查体合作无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心律,齐，心率,72,次,/,分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无明显水肿查体,心电图示：,窦性心律，大致正常心电图入院心电图,辅助检查,——,实验室检查,【,心肌酶,】 cTnI 0.018 ng/ml, CKMB 2.354 ng/ml, MYO 46.73 ng/ml,【,血生化,】Scr 55umol/L,，，,【,血常规,】WBC 4.79×10,＾,9/L,，,N 78.2%,，,HGB151g/L,,辅助检查,——,胸片,胸片未见异常辅助检查,——,心脏彩超,,,二、初步诊断,初步诊断,,诊断：,,1,、冠状动脉粥样性心脏病 不稳定性心绞痛,2,、高血压病,3,级，很高危,,诊断依据,：,,活动后发作，含服“速效救心丸”可稍缓解，心肌酶学未见异常既往“高血压病”病史，最高血压,180mmHg,危险评估：,既往高血压病史，吸烟史，,GRACE,评分中危患者用药 ：,,1),阿司匹林,100mg,2),氯吡格雷,75mg,3),可定,20mg po qd,4),蒙诺,10mg po qd,,,,,,三、冠脉造影,造影时间：,2016,年,2,月,17,日,造影前用药：造影前给予肝素,3000,单位。

造影结果（一）,编号：,ZY-AVI-02,编号：,ZY-AVI-01,左主干远端及左前降支近段,90%,闭塞，远端血流,TIMI 3,级造影结果（二）,右冠状动脉中远段,40%,闭塞，远端血流,TIMI 3,级编号：,ZY-AVI-05,左主干远段狭窄,90,％，前降支近段狭窄,90,％，右冠中远段狭窄,40%,造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗考虑到患者左主干并前降支病变，需要植入多个支架且术式复杂,,,血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，故调整抗血小板药物氯吡格雷为替格瑞洛（,180mg,负荷后,90mg bid,）进行,PCI,围术期治疗造影结论及应对策略,,,四、手术治疗,手术时间：,2016,年,2,月,22,日,术中用药：术中追加肝素,5000,单位,,手术材料,指引导管,导丝,BMW,预扩球囊 *,20mm,后扩球囊 *,12mm,Excel,吉威支架 *,33mm,、*,28mm,,手术过程（一）,EBU,指引导管至左冠脉口，经,EBU,导管送入指引导丝到,LAD,病变处及旋支,PCI-avi-1,,手术过程（二）,球囊自远端至近段预扩后，于,LAD,植入*,33mm EXCEL,药物支架一枚。

PCI-avi-2,PCI-avi-4,PCI-avi-5,,手术过程（二）续,PCI-avi-6,PCI-avi-7,经高压后扩球囊扩张后，重复造影证实扩张满意手术过程（三）,PCI-avi-9,PCI-avi-10,经预扩球囊扩张后，于,LM,植入*,28mm EXCEL,药物支架一枚PCI-avi-8,,手术过程（三）续,经高压球囊后自远而近后扩后，重复造影证实扩张满意PCI-avi-11,PCI-avi-12,,手术总结,术前,LM,部位造影图,术后,LM,部位造影图,术前术后对比,,手术总结,术前,LAD,部位造影图,术后,LAD,部位造影图,术前术后对比,五、,PCI,术后及随访,术后给药情况 ：,,阿司匹林,100 mg qd,倍林达,90 mg bid,蒙诺,10 mg qd,可定,20 mg qd,万爽力,20 mg tid,术后随访,1,个月后复查超声心动图，,EF 63,％，,LVDd 51 mm,随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症六、病例总结,总结,1,：,左主干病变优选替格瑞洛,倍林达,®,用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著,17.6%,14.9%,8.0%,6.8%,HR=0.85,(95%CI 0.73-0.98),HR=0.85,(95%CI 0.74-0.98),,25,20,15,10,5,0,0,60,120,180,240,300,350,随机化后天数,,,,,复杂病变组，氯吡格雷,复杂病变组，倍林达,®,非复杂病变组，氯吡格雷,非复杂病变组，倍林达,®,心血管死亡,/,心梗,/,卒中事件发生率,(%),Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.,,,ARR,2.7%,ARR,1.2%,在,PLATO,研究中，共,15,388,名患者明确冠状动脉病变程度，其中,30,％,患者为复杂病变。

复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变HR:,风险比；,CI:,置信区间；,ARR:,绝对风险降低,复杂与非复杂冠脉病变组间,术前血小板高反应性，与,PCI,围术期心梗风险增加显著相关,Cuisset T, et al. Thromb Haemost 2007; 97: 282–287,连续入选,190,例,NSTE-ACS,行冠脉支架植入治疗的患者，这些患者均于,PCI,术前至少,12,小时服用阿司匹林,250mg,和氯吡格雷,600mg,负荷剂量治疗在,PCI,术前服药后取血样，测定二磷酸腺苷（,ADP,）介导的血小板聚集评估血小板高反应性与围术期心梗的相关性PCI,：经皮冠脉介入治疗,围术期心梗发生率（,%,）,P=0.014,血小板高反应性：,ADP 10,μ,M,介导的血小板聚集率,>70%,多项研究提示，氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高,1,PRU: P2Y,12,反应单位；,PRI:,血小板反应指数；,ACS:,急性冠脉综合征；,SA:,稳定性心绞痛；,HPR:,血小板高反应性；,VASP:,血管舒张剂刺激磷蛋白法,*,氯吡格雷治疗至少,6,个月者,Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551.,Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614–623,Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000.,Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242.,研究,入选患者,氯吡格雷负荷,/,维持剂量,(mg),监测方法,HPR,定义,HPR,发生率,Stone(2013),2,ACS/SA,(n=8583),300-600/75,VerifyNow,PRU>208,42.7%,Price(2008),3,ACS/SA,(n=317*),600/75,VerifyNow,PRU>235,32.1%,Marcucci,（,2009,）,4,ACS,(n=683),600/75,VerifyNow,PRU≥240,32.1%,林少沂,(2012)-,中国,,5,ACS/SA,(n=99),75,VerifyNow,PRU>240,48.5%,Park,,(2013)-,韩国,,6,ACS,(n=1095),300-600/75,VerifyNow,PRU≥235,62.3%,Li Y(2012)-,新加坡,7,STEMI,(n=65),600/75,VASP: PRI,PRI>50%,84.3%,,林少沂,,,等,.,中华心血管病杂志,2012;40(8):662-666,Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1.,Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499–505,倍林达,®,治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷,Bliden KP, et al. Am Heart J. 2011;162:160-165.,血小板高反应性：,VerifyNow,测定的,PRU,（,P2Y12,反应单位）,>235,,对,ONSET/OFFSET,和,RESPOND,研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，接受倍林达,®,治疗者,n=106,，接受氯吡格雷治疗者,n=103,。

该研究在稳定性冠心病,(CAD),人群中进行，倍林达,®,仅适用于,ACS,患者,血小板高反应性*患者百分比（,%,）,®,组间,总结,2,：,缺血中,-,高危患者优选替格瑞洛,2014 ESC/EACTS,心肌血运重建指南,1,推荐一种,P2Y,12,受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗,12,个月（除非有禁忌症如大出血风险），选择以下药物：,I,A,STEMI,患者：替格瑞洛,(180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持,),推荐用于无禁忌症的患者,NSTE-ACS,患者：替格瑞洛,(180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持,),推荐用于中高危缺血风险,且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略,(,包括接受氯吡格雷预治疗,),影响,I,B,氯吡格雷（,600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持）：,,当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才使用氯吡格雷,I,B,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619,,2015 ESC NSTE-ACS,指南,1,在阿司匹林的基础上建议加用一种,P2Y,12,受体抑制剂，应用时间为,12,个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险：,I,A,替格瑞洛,(,负荷剂量,180mg,，日剂量,90mg bid),：推荐用于所有无禁忌证,*,、,缺血中,-,高风险患者,（如肌钙蛋白升高），,不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛,，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）,I,B,普拉格雷,(,负荷剂量,60mg,，日剂量,10mg),：推荐用于无禁忌证**、准备接受,PCI,治疗者。

I,B,氯吡格雷,(,负荷剂量,300–600mg,，日剂量,75mg),：,推荐仅用于无法获得替格瑞洛,或普拉格雷,或需要口服抗凝药治疗的患者,I,B,,总结,3,：,替格瑞洛显著减少氯吡格雷抵抗所带来的风险,1.,氯吡格雷抵抗的定义：,越来越多的研究发现，不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制，仍有急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发生，临床上称这种现象为氯吡格雷低反应、无应答或抵抗2.,氯吡格雷抵抗的诊断：,光学比浊法血小板聚集仪、血小板功能检测仪、血栓弹力图等仪器对血小板聚集功能进行检测，评估氯吡格雷抗血小板凝集的效果CYP2C19*2,功能缺失等位基因在中国人群中的比例约为,30%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中国人群每,10,人中就有,3,人携带,CYP2C19*2,Liu J, et al. Chin Med J (Engl) 2015; 128(16):2183-2188.,3.,氯吡格雷抵抗发生的机制：,氯吡格雷抵抗发生的机制目前尚不清楚，主要与基因多态性，临床因素和药物相互作用三方面有关4.,氯吡格雷抵抗的防治：,4.1,对氯吡格雷抵抗可能性大的病人要注意检测,,,早期识别。

4.2,增加氯吡格雷剂量，推广个体化给药原则4.3,新型,ADP,拮抗剂的研发和使用4.4,磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑：能一定程度减少氯吡格雷抵抗的程度，对心血管事件的预防作用还尚待进一步证实倍林达,®,在氯吡格雷应答者和无应答者中抗血小板作用一致,RESPOND,研究经透光率集合度法,(LTA),将受试者分为应答者,(,血小板聚集率绝对变化,>10%),和无应答者,(,血小板聚集绝对变化≤,10%),研究采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用氯吡格雷,600mg,负荷剂量，倍林达,®180mg,负荷剂量,血小板聚集抑制,(IPA),临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病,(CAD),人群中进行，倍林达,®,仅适用于,ACS,患者,Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.,倍林达,®,转换为氯吡格雷,氯吡格雷转换为倍林达,®,IPA(20,μ,M ADP,诱导的最大聚集,)(%),IPA(20,μ,M ADP,诱导的最大聚集,)(%),80,氯吡格雷无应答者：,改用倍林达,®,后，,IPA,平均升高,40%,,80,60,40,20,0,0,5,1,2,4,8hr,0,2,4,8hr,0,5,1,2,4,8hr,0,2,4,8hr,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氯吡格雷应答者：,改用倍林达,®,后，,IPA,平均升高,~20%,*,,,†,‡,‡,‡,‡,‡,‡,‡,‡,‡,,,,‡,‡,†,†,†,†,*,*,第,1,天,第,14,天,第,15,天,第,28,天,第,1,期,第,2,期,交叉,,60,40,20,0,0,5,1,2,4,8hr,0,2,4,8hr,0,5,1,2,4,8hr,0,2,4,8hr,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,*,*,*,‡,†,†,†,†,†,*,第,1,天,第,14,天,第,15,天,第,28,天,第,1,期,第,2,期,交叉,无论何种,CYP2C19,基因型，倍林达,®,均能提供一致获益,1,CYP2C19*2,功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为,30%,2,8.8%,8.6%,0,60,120,180,240,300,360,0,2,4,6,8,10,12,0,60,120,180,240,300,360,0,2,4,6,8,10,12,,,,,11.2%,10.0%,,,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,累积发生率,(K-M%),心血管死亡,/,心梗,/,卒中,累积发生率,(K-M%),随机后时间,(,天,),随机后时间,(,天,),氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者,(n=1,388),氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者,(n=3,516),倍林达,®,组，功能缺失等位基因携带者,(n=1,384),倍林达,®,组，功能缺失等位基因无携带者,(n=3,554),倍林达,®,与氯吡格雷相比，显著降低,ACS,患者,1,年心血管死亡率达,21%,1. Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328.,2.,李彦等,.,中国临床药理学杂志,2012; 28(9):694-697.,倍林达,®,与氯吡格雷相比，总体主要出血*发生率无显著差异,*PLATO,定义的主要出血，包括主要致命,/,危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降,(,大于,50g/L),、因出血而输血,4,个单位或以上,(,全血或浓集红细胞,[PRBC]),等；其他主要出血：显著的功能丧失,(,如眼内出血伴永久性失明,),、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降,(30-50g/L),、因出血而输血,2-3,个单位,(,全血或,PRBC),等,,,,2,4,6,8,10,12,0,12,10,8,6,4,2,0,随机后时间,(,月,),主要出血累积发生率,(K-M%),倍林达,®,组,(n=9,235),氯吡格雷组,(n=9,186),两组均包含阿司匹林,11.6%,11.2%,P=0.43,HR=,1,.,04,(95% CI, 0.9,5,–,1,.1,3,),Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009; 361:1045–1057.,倍林达,®,：非前体药物，无需代谢激活，直接作用,1,2,,,,,,,,,,,,,,,活性物质,中间代谢产物,前体药物,倍林达,®,氯吡格雷,15%,2,85%,2,无活性代谢物,无需代谢激活,2,可逆结合,CYP,依赖性,氧化作用,CYP,依赖性,氧化作用,不可逆结合,P2Y,12,倍林达,＠,与氯吡格雷相比，显著降低,ACS,患者,1,年心血管死亡率达,21%,Schömig A. N Engl J Med 2009; 361:1108–1111.,Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,总结,4,：白璧微瑕,,从挑剔的角度看替格瑞洛，以下两方面尚有微瑕：,,1.,在抗血小板药物中，其每日费用“名列前茅”，何日进入医保目录？万众期待！,2.,每日两次服药，考验医生智慧和患者依从性！,,,,总之，冠心病患者应用替格瑞洛中的收益远远大于弊端，值得临床大力推广。