肾衰临床路径.pdf

慢性肾衰 (慢性肾功衰竭 )中医临床路径路径说明： 本路径适合于西医诊断为慢性肾功衰竭的代偿期、 失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者一、 慢性肾衰（慢性肾功衰竭）中医临床路径标准住院流程（一） 适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰（ TCD 编码： BNS142） . 西医诊断：第一诊断：慢性肾功衰竭（ ICD-10 编码： N18.902） . （二） 诊断依据1. 疾病诊断（ 1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》 （ GB/T16751.1-1997） . (2).西医诊断标准：参照《肾脏病学》 （王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社， 1996 年）及美国肾脏基金会 2002 年制订的 K/DOQI “慢性肾脏病临床实践指南” （王海燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ人民卫生出版社， 2005 年） . 2. 病期诊断 ; (1)代偿期 ;肾单位受损超过 50%（ GFR50-80ml/min） ，血肌酐维持在133-177umol/L，临床上无症状2) 失 代 偿 期 ; 肾 单 位 受 损 , 剩 余 肾 单 位 低 于 正 常 之 50%（ GFR50-20ml/min） ，血肌酐达 186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3）衰竭期：血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等 4） 尿毒症期： 血肌酐达 707umol/L， 肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案” 慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）临床主要证候 ;本虚标实证正虚诸证 ; 脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证邪实诸证 ; 湿浊证湿热证水气证血瘀证浊毒证（三） 治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案” 及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ ZYYXH/T106-2008 ） . 1.诊断明确，第一诊断为慢性肾衰2.患者符合慢性肾衰中医证型，适合并接受中医治疗四）标准住院日为≤ 21 天五）进入路径标准1.第一诊断必须符合慢性肾衰（ TCD 编码： BNS142）和慢性肾功能衰竭（ ICD-10 编码： N18.902）的患者2.病理诊断属于慢性肾衰代偿期 （ CKD3 期） 、 失代偿期 （ CKD3-4 期） 、衰竭期（ CKD5 期） 、尿毒症期（ CKD5 期非透析）病人。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化七）入院检查项目1.必须的检查项目（ 1）急查项目：血常规 +血型、急诊生化（钾、钠、氯、血肌酐、血尿素氮、总二氧化碳或血气分析、葡萄糖） 、凝血功能 2）尿常规、便常规 +潜血（ 3）肝功能、肾功能、肾小球滤过率、血脂、心肌酶谱（ 4）甲状腺旁腺激素（ 5）血清铁蛋白，叶酸，维生素 B12 （ 6）血清铁，总铁结合力，转铁蛋白饱和度（ 7）感染性疾病筛查（乙肝两对半、丙肝）（ 8）胸部 X 线片（ 9）心电图（ 10）腹部超声2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 IgA、 IgG、 IgM、 C3、C4、 CH50、抗核抗体，抗核糖体 P 蛋白抗体，抗组蛋白抗体，抗核小体抗体， 抗着丝点抗体， 抗 Jo-1,抗 SSB 抗体， 抗 SSA 抗体， 抗 sm抗体、抗 U1-RNP 抗体，抗 dsDNA、 p-ANCA 、 c-ANCA 、抗 GBM 、抗‘ o’抗体、 C 反应蛋白、类风湿因子等。

八）治疗方法1.辩证选择中药汤剂、中成药（ 1）正虚诸证正虚诸证：脾肾气虚证：补脾益肾脾肾阳虚证：温补脾肾气阴两虚证：益气养阴肝肾阴虚证：滋补肝肾阴阳两虚证：阴阳双补邪实诸证：湿浊证：祛湿化浊湿热证：清热化湿水气证：行气利水血瘀证：活血化瘀浊毒证：湿浊蠲毒2. 肠道给药疗法3. 其他疗法：根据病情需要选择中药离子导入等疗法4. 内科基础治疗： 主要包括： （ 1） 治疗原发病 （ 2） 消除可逆因素 （ 3）治疗急慢性并发症可参考《肾脏病学》 （王海燕主编，第 3 版，北京：人民卫生出版社， 2008） 5. 护理：辩证施护（九）出院标准1.病情稳定，主要症状水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等有所改善，症候积分减少2.内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加＜ 10%，血肌酐无增加，或降低＜ 10% 3 加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解（严重的高血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等） . (十 )有无变异及原因分析1.病情加重，需延长住院时间，增加住院费用2.合并有心血管系统、 神经系统等其他系统疾病， 住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中病情变化， 进展到终末期尿毒症， 或出现严重并发症 （严重的高钾血症（大于 6.5mmol/L）严重的酸中毒 (TCO2＜ 13mmol/L、药物无法纠正的心衰、肾功能恶化需要进行透析、消化道大出血（以呕血为主要表现） ，严重的心律失常（需使用抗心律失常药物） ，尿毒症脑病等及严重合并症（重度感染、急性心梗等）退出本路径４因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径二、 慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰（慢性肾功能衰竭） （ TCD编码：BNS142:ICD-10编码： N18.902）病期诊断为：慢性肾衰（代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期）患者姓名：性别 : 年龄：门诊号：住院号住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日≤ 21 天 实际住院日：天时间 年月日（第一天） 年月日（第 2～ 7 天）主要诊疗工作□询问病史和体格检查□进行相关检查□初步确定疾病诊断□中医辨证□进行病情评估□完成病历书写□与患者家属沟通， 交待病情及注意事项□上级医师查房，明确疾病诊断，根据病情调整治疗方案□完成上级医师查房记录重点医嘱 长期医嘱：□内科护理常规□分级护理□饮食□口服中药汤剂、中成药□肠道给药治疗□其他治疗□基础治疗临时医嘱：□急查项目：血常规 +血型、急查生化 （电解质、 血肌酐、 血尿素氮、二氧化碳结合力、血糖） 、凝血功能□尿常规、便常规 +潜血□肝功能、肾功能、 血脂、 心肌酶谱□甲状旁腺激素长期医嘱：□内科护理常规□分级护理□ 饮 食 口 服 中 药 汤剂、中成药□肠道给药治疗□其他治疗□基础治疗临时医嘱：□复查必要的检查项目□对症处理□血清铁蛋白、 叶酸、 维生素 B12 □血清铁、 总铁结合力、 转铁蛋白饱和度□感染性疾病筛查□胸部 X 线片 心电图□腹部超声 其他检查项目□对症处理主要护理工作□进行入院宣教□病情监测□执行相关医嘱□病情监测□日常生活和心理护理□进行药物宣教执行相关医嘱病情变异记录□无 □有 ，原因：1. 2. □无 □有， 原因：1. 2. 责任护士签名医师签名时间 年月日(第 8～ 20 天 ) 年月日（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房， 根据病情调整治疗方案，确定出院时间□疗效评估□完成查房记录□向患者或家属交代出院后注意事项和随访计划□形成个体化治疗方案□完成出院小结□通知出院重点医嘱 长期医嘱：□内科护理常规□分级护理□饮食□口服中药汤剂、中成药□肠道给药治疗长期医嘱：□停长期医嘱□其他治疗□基础治疗临时医嘱 ; □复查必要的检查项目□对症处理临时医嘱：□出院医嘱□出院带药主要护理工作□病情监测□日常生活和心理护理□进行疾病宣教□执行相关医嘱□出院随访宣教□协助患者办理出院手续病情变异记录□无 □有 ，原因：1. 2. □无 □ 有，原因：1. 2. 责任护士签名医师签名。