棘突截骨椎管成形术治疗退行性腰椎疾病.docx

    棘突截骨椎管成形术治疗退行性腰椎疾病    孟祥林1刘晓旭2（1海伦市第二人民医院黑龙江海伦152300)(2黑龙江省龙江县人民医院黑龙江龙江161100）R681.5B1672-5085(2008)20-0041-02腰椎管减压方法经历了全椎板切除、半椎板切除和椎板开窗等阶段目前认为全椎板切除减压破坏了腰椎后柱的张力带结构，术后远期腰椎不稳定和椎管再狭窄发生率较高、疗效明显下降椎板开窗须将骶棘肌剥离关节突，有可能损伤骶棘肌的支配神经；同时，棘上韧带-棘间韧带复合体可能因缺血而发生变性为使骶棘肌和韧带复合体的损伤减少到最小程度，Cornish等最先开展了棘突截骨椎管形成术（Cornish未命名）早期临床观察表明该术式是治疗腰椎管狭窄症的有效方法自1997年我们采用该术正式治疗27例退行性腰椎疾病患者，临床与影像学评估较满意1资料与方法1.1临床资料本组病例为1997年2月～1999年7月住院患者，共27例其中男16例，女11例；年龄27～63岁，平均54岁诊断：退行性腰椎管狭窄症14例（合并椎间盘突出9例），腰椎间盘突出证合并发育性腰椎管狭窄9例，腰椎间盘中央型突出钙化8例，腰椎黄韧带骨化6例。

临床特点：退行性腰椎管狭窄患者主要表现为间歇性跛行，当合并椎间盘突出时还表现为下肢放射痛和足趾肌力下降；腰椎间盘突出症合并发育性椎管狭窄主要表现为腰痛和下肢放射痛，足趾肌力下降，常伴有马尾性间歇跛行；腰椎黄韧带骨化主要表现为腰部僵硬性疼痛性并伴间歇性跛行CT影像特点：退行性腰椎管狭窄特点为关节突增生内聚、侧隐窝形成和椎间隙平面主椎管狭窄；发育性椎管特点为椎板和黄韧带肥厚，椎弓根短缩、关节突内聚和主椎管狭窄；腰椎黄韧带骨化特点为黄韧带增厚、呈V形致密影像位于椎板前方，导致主椎管狭窄减压节段：单节段24例（L4，5节段15例、L5S1节段9例），两节段13例（L3L5节段7例、L4S1节段6例）所有患者既往无腰椎手术史，腰椎无峡部裂和影像学不稳征象患者术后卧床，行腰背肌锻炼，2周后在软支具保护下离床做康复治疗，支具佩带4周，术后3个月恢复正常生活1.2手术方法硬膜外或全身麻醉，俯卧位后正中直切口在棘上韧带边缘切开症状较重一侧的腰背筋膜，并将该侧骶棘突和椎板上剥离至关节突中线，用弧形骨刀或小环锯将l4和l5棘突基底部截断（l4，5节段减压），并将棘突-棘间韧带和骶棘肌整体推离对侧椎板，完成l4和l5两侧椎板的显露，并用自动拉钩牵开。

切除l4椎板下部、l5椎板上部和黄韧带，开始潜式扩大中央椎管和显露两侧神经根切除小关节内缘后，即可潜式扩大神经根管的入口区和出口区，牵开神经根后摘除突出的椎间盘去除自动拉钩后棘突-韧带复合体自行复位如中央椎管严重狭窄，则应在棘突截骨后切除全部椎板减压范围与神经压迫范围一致，一般不做预防性或扩大减压2讨论2.1手术适应症棘突截骨管成形术是澳大利亚医生Cornish于1986年开展的，该术式是从较早的Yong-Hing方法演变而来，现已成为Cornish所在中心腰椎管狭窄症的常规治疗方法，Cornish的同事Faser和Weiner等于1993年和1999年分别进行了报告最近，我们也对该术式进行了初步报告虽然棘突截骨椎管成形术最初用于最初用于治疗腰椎管狭窄性疾病，但我们认为其适应症应包括以下几方面：⑴退行性腰椎管狭窄症，⑵腰椎间盘突出症合并发育性腰椎管狭窄，⑶腰椎间盘中央突出钙化，⑷黄韧带骨化性腰椎管狭窄症当患者合并以下情形之一时不宜采用本术式，而应考虑腰椎融合术：⑴X线片显示腰椎不稳定、腰椎峡部裂和滑脱，⑵腰椎侧凸大于15°，⑶患者既往有腰椎手术史，⑷椎间盘或小关节突出严重退变此外，还应考虑患者如果合并椎间盘源性下腰痛，其手术效果还不能肯定。

在Weiner报告的50例接受棘突截骨椎管成形术的腰椎管狭窄症患者中，有83%的患者对手术结果满意本组术后1年时患者的疗效优良率为82.4%，术后3年时为81.5%2.2术式评价棘突截骨椎管成形术有以下特点⑴骶棘肌剥离有限，其支配神经损伤小骶棘肌支配神经来自脊神经后根的内侧支，当骶棘肌从椎板广泛剥离超过关节突中线时，其支配神经损伤的可能性明显增加Sihvonen等证实，在腰椎手术失败综合症患者中普遍存在骶棘肌电生理活动异常、骶棘肌去神经化和肌萎缩棘突截骨椎管成形术从中央区开始潜式扩大椎管，操作空间较大，无须过分显露关节突，因而减少了骶棘肌支配神经的损伤机会，能有效地保持腰椎后柱张力带的动力当椎板开窗术使两侧骶棘肌广泛剥离超过关节突中线时，骶棘肌支配神经容易受损，棘上韧带-棘间韧带也因为失去骶棘肌供血而变性近年来，多节段开窗髓核摘除导致腰椎屈伸和轴向稳定性下降的现象开始受到重视⑵有效地保留了腰椎后柱张力带结构全椎板切除减压破坏了腰椎后柱张力带结构，同时破坏了两侧骶棘肌附着点，术后腰椎屈伸稳定性不能得到有效维持，在术后中期患者腰椎不稳和椎管再狭窄发生率较高棘突截骨椎管成形术能较好地保留棘突-韧带-骶棘肌复合体。

患者术后经过短期康复训练就能恢复腰背肌功能⑶术后死腔小，硬膜外瘢形成减少陆少磊等认为，全椎板切除减压术后形成的较大死腔和血肿是硬膜外大量瘢痕形成的主要原因，瘢痕的粘连收缩会牵拉硬膜和神经根，使其正常生理活动受到影响，而产生疼痛、麻木、无力等症状目前，大多数作者认为硬膜外瘢痕增生是腰椎手术失败综合症的主要原因之一棘突截骨椎管形成术对未压迫神经的正常组织切除有限，术后置引流管36～48h，可减少瘢痕形成本组术后1年行腰椎CT复查时未发现明显的硬膜外瘢痕形成⑷神经减压充分，关节突破坏少椎板开窗时咬骨钳受棘突阻挡无法做到最大限度倾斜，因而必须切除大部分关节突才能使神经管充分减压，由此带来的后果是小关节结构破坏和峡部骨折，进一步的后果可能导致交界处腰椎不稳或滑脱棘突截骨椎管形成操作空间大，当主椎管潜式扩大完成后，仅切除小关切内缘、显露神经根后就可以很方便地潜式扩大神经根通道当中央椎管为严重狭窄时，棘突截骨后须行全椎板切除方能彻底解除神经压迫⑸操作简单、创作小该术式操作便利，创伤小、出血少，不需要特殊器械，多节段减压省时⑹潜在的问题多节段棘突截骨后骨性愈合率有下降趋势，但仍然能够原位形成稳定的纤维连接。

虽然棘突截骨后出血量增加有限，但术后仍须保证引流通畅，避免形成硬膜外血肿  -全文完-。