糖尿病患者生存质量特异性量表.docx

糖尿病患者生存质量特异性量表填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体 心理健康以及时 性社会关系，周围环境等方面的良好适应状态），为了评价医疗措施（如健康教育的 效果，药物治疗的效果等）对患者健康状况的影响，我们用世界卫生组织（WHO）对 健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表.表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受，如问题"总的来讲，糖尿病对你的健康损害有多大 "它 下面有5个按等级排列的候选项目“根本没损害有点损害有损害（中度）很损害极 度损害”，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在“极度损害"下的"5"处打"，”, 如果您认为它有点损害就在"有点损害"下的"2"处打"V"注意：所有问题都只针对最近两周您的感受.感谢您的配合与支持！一，糖尿病对生理功能的影响D1.G1.总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大根本没损害① 有点损害② 有损害（中度）③ 很损害④ 极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒，肢体麻木，疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有①偶尔有② 有（约一半时间经常有④总是有⑤D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰根本没干扰① 有点干扰② 有干扰（中度）③ 很干扰④ 极大干扰⑤Dl • F2.1 您是否感觉看东西越来越困难根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D1.F2 • 2视力的下降对您的日常生活有多大影响根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D1.F4您是否常感到胸痛胸闷和心悸根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D1.F5.1您是否感到皮肤和脚很容易感染根本不①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤D1.F5.2皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很影响④ 极影响⑤D1.F6您是否觉得对外界事物的反应能力下降了根本没下降① 有点下降② 下降了（中度）③下降很大④ 下降极大⑤D1.F7您是否总感觉饥饿根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤二，心理/精神维度D2.G2糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D2.F1您是否经常想糖尿病对您意味着什么根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D2.F2您是否担忧您会突然死掉根本不担忧① 偶尔担忧② 担忧（约一半时间）③经常担忧④ 总是担忧⑤D2.F3饮食控制是否使您感到烦恼根本没烦恼①偶尔烦恼②烦恼（约一半时间）③经常烦恼④总是烦恼⑤D2.F4定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗根本不感到麻烦① 偶尔感到麻烦② 感到麻烦（约一半时间经常感到麻烦④总是感到麻烦⑤D2.F5您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D2.F6您对您目前的治疗效果满意吗极满意①很满意②满意（中度）③很不满意④极不满意⑤D2.F7您是否相信您能战胜疾病的困扰根本不相信① 有点相信② 相信（中度）③ 很相信④ 极相信⑤三，社会关系维度D3 • G3总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害 7根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很大损害④极度损害⑤D3 • F1您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤1）3 - F2!尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D3- F3您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验，问题和知识吗根本不交流①偶尔有②有（约一半时间经常有④思是有⑤四，治疗维度D4 - F1您服药后是否有过敏，恶心等药物不良反应吗根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D4 • F2您是否有心悸，头晕和出虚汗等低血糖反应吗根本没有①偶尔有②有（约一半时间经常有④总是有⑤D4 ・ F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制根本没限制①有点限制②有限制（中度）③很受限制④极受限制⑤（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容,供参考，感谢您的配合和支持）。