低血糖昏迷的诊断与治疗课件.ppt

低血糖昏迷低血糖昏迷 低血糖昏迷概述低血糖昏迷概述血糖低于血糖低于3.6mmol/l3.6mmol/l时，出现交感神经系统兴奋症状时，出现交感神经系统兴奋症状血糖低于血糖低于2.8mmol/l3.0mmol/l2.8mmol/l3.0mmol/l时即可发生低血糖昏时即可发生低血糖昏迷迷血糖低于血糖低于2.2mmol/l2.2mmol/l时，出现判断力和运动障碍，甚时，出现判断力和运动障碍，甚至癫痫发作至癫痫发作血糖低于血糖低于0.55mmol/l0.55mmol/l时，大脑细胞电活动停止和功能时，大脑细胞电活动停止和功能丧失，发生脑死亡丧失，发生脑死亡根据低血糖的原因、发生速度和患者身体状态不同，根据低血糖的原因、发生速度和患者身体状态不同，表现各异表现各异 低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响脑脑糖原储备很少，仅能使脑功能维持数分钟，糖原储备很少，仅能使脑功能维持数分钟，因此依赖因此依赖于血糖于血糖即使短暂的低血糖也可引起明显的脑功能障碍即使短暂的低血糖也可引起明显的脑功能障碍 低血糖低血糖持续时间较长可造成永久性脑损失，持续时间较长可造成永久性脑损失，甚甚至脑死亡至脑死亡血糖的激素调节血糖的激素调节降糖激素：降糖激素：胰岛素胰岛素 IGF-1升糖激素：升糖激素：胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇 血糖的激素调节血糖的激素调节l低血糖低血糖 胰岛素抑制胰岛素抑制 胰高血糖素胰高血糖素、肾上、肾上腺素腺素 生长激素和皮质醇生长激素和皮质醇l短暂低血糖恢复过程中，胰高血糖素最重要，短暂低血糖恢复过程中，胰高血糖素最重要，肾上腺素起补偿肾上腺素起补偿代偿作用代偿作用l内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的内源性生长激素和皮质醇在长时间低血糖的恢复和预防复发中有重要作用恢复和预防复发中有重要作用血糖的神经调节血糖的神经调节l低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化不受不受CNS的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺的影响，但去甲肾上腺素和肾上腺素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节体的调节l交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用，交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用，其其机制和机制和肾上腺素作用相似肾上腺素作用相似l副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖血糖的调节血糖的调节低血糖低血糖胰腺胰腺A细胞细胞下丘脑下丘脑垂体垂体胰高血糖素胰高血糖素 血管加压素血管加压素 生长激素生长激素 皮质皮质激素激素 ACTHACTH 交感神经活性交感神经活性+ + 葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分解肾上腺素肾上腺素胰岛素胰岛素分泌分泌心输出量心输出量( 1) 肌肉血管、冠肌肉血管、冠脉舒张脉舒张( 2)皮肤及皮肤及内脏小血内脏小血管收缩管收缩( 1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大血液分流到大脑、肌肉及肝脏脑、肌肉及肝脏肝脏肝脏胰腺胰腺B细胞细胞 低血糖症的病因分类低血糖症的病因分类1. 高胰岛素血症：高胰岛素血症：外源性胰岛素过量外源性胰岛素过量最常见；最常见； 内源性内源性胰岛素瘤和胰岛胰岛素瘤和胰岛细胞增生细胞增生2. 口服降糖药：口服降糖药：磺脲类磺脲类：格列吡嗪、格列齐特格列吡嗪、格列齐特过度饮酒：过度饮酒：空腹过度饮酒，特别是营养不良的糖尿病空腹过度饮酒，特别是营养不良的糖尿病患者（酒精抑制糖异生作用）患者（酒精抑制糖异生作用）严重的肝肾疾病：严重的肝肾疾病：肝细胞合成、储备和分解糖原功肝细胞合成、储备和分解糖原功 能障碍；能障碍； 肝肾灭活和排泄胰岛素能力降低肝肾灭活和排泄胰岛素能力降低 低血糖症的病因分类低血糖症的病因分类5.胰外肿瘤：胰外肿瘤：起源于间充质细胞的肿瘤最常见，分泌起源于间充质细胞的肿瘤最常见，分泌 IGF 其次为肝细胞癌；其次为肝细胞癌； 多为多为消耗过多或严重营养不良消耗过多或严重营养不良6. 胰岛素负向调节激素缺乏：胰岛素负向调节激素缺乏：胰岛胰岛A细胞功能衰竭，肾细胞功能衰竭，肾上腺、垂体、甲状腺功能低下上腺、垂体、甲状腺功能低下7. 其他：其他：胃大部切除术后，反应性低血糖，胃大部切除术后，反应性低血糖， 脓毒症脓毒症， 严重营养不良，降糖治疗后未按时进餐严重营养不良，降糖治疗后未按时进餐低血糖昏迷前驱症状低血糖昏迷前驱症状 1.1.交感神经过度兴奋表现：交感神经过度兴奋表现： 在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显 表现为心慌、出汗、手抖、视物模糊、面色苍白表现为心慌、出汗、手抖、视物模糊、面色苍白 2.2.高胰升血糖素血症表现：高胰升血糖素血症表现：饥饿、腹部不适、恶心、呕吐饥饿、腹部不适、恶心、呕吐 3.3.中枢神经系统异常表现：中枢神经系统异常表现： 言语判断力障碍、步态不稳、言语判断力障碍、步态不稳、行为异常、精神行为异常、精神异常异常 低血糖昏迷的低血糖昏迷的临床表现临床表现低血糖昏迷低血糖昏迷 上述上述前驱症状如果得不到识别和治疗，患者可出现神志恍惚、癫痫前驱症状如果得不到识别和治疗，患者可出现神志恍惚、癫痫样抽搐或昏迷样抽搐或昏迷 继而出现心动过缓、血压降低、呼吸减慢继而出现心动过缓、血压降低、呼吸减慢 最终引起不可逆性脑损伤或死亡最终引起不可逆性脑损伤或死亡 Whipple三三联征联征 发作发作性性低血糖反应低血糖反应血糖低于血糖低于2.8mmol/L静注高糖神志转清静注高糖神志转清 胰岛胰岛B细胞瘤患者常见表现细胞瘤患者常见表现 低血糖昏迷诊断依据低血糖昏迷诊断依据低血糖昏迷的低血糖昏迷的临床表现临床表现低血糖昏迷的诊断低血糖昏迷的诊断对于任何昏迷患者都应怀疑到低血糖，应立即行对于任何昏迷患者都应怀疑到低血糖，应立即行快速快速指尖血糖指尖血糖测定测定对具体患者来说，个体的低血糖昏迷标准可能有较大对具体患者来说，个体的低血糖昏迷标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步差异，症状与血糖值可以不同步一般患者出现一般患者出现WhippleWhipple三联征即可诊断为低血糖昏迷三联征即可诊断为低血糖昏迷低血糖纠正后不清醒者：低血糖纠正后不清醒者： 持续时间长，脑功能损害严重持续时间长，脑功能损害严重 非低血糖昏迷非低血糖昏迷低血糖昏迷的实验室检查低血糖昏迷的实验室检查血糖测定：血糖测定：2.8mmol/L2.8mmol/L血浆胰岛素测定或血浆胰岛素测定或C C肽测定：肽测定：u内源性高胰岛素血症伴高血内源性高胰岛素血症伴高血C C肽水平肽水平u外源性高胰岛素血症血浆胰岛素和外源性高胰岛素血症血浆胰岛素和C C肽升高不平行肽升高不平行u血胰岛素水平血胰岛素水平5mU/L5mU/L或血或血C C肽水平肽水平0.1pmol/L0.1pmol/L时，可除外时，可除外胰岛素过量胰岛素过量其他：其他：B B超，超，CTCT，肝，肝肾功能等肾功能等提高警惕，及时发现提高警惕，及时发现迅速升高血糖迅速升高血糖去除病因去除病因预防再发生预防再发生低血糖昏迷的治疗低血糖昏迷的治疗紧急复苏措施：紧急复苏措施：吸氧，监护，保持呼吸道吸氧，监护，保持呼吸道通通畅等畅等静脉葡萄糖溶液输注静脉葡萄糖溶液输注 立即静脉推注立即静脉推注50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液40ml 在清醒后给予流质饮食或继续静脉输注在清醒后给予流质饮食或继续静脉输注10%GS，观察，观察神志变化，密切随访血糖神志变化，密切随访血糖低血糖昏迷的治疗低血糖昏迷的治疗药物治疗药物治疗胰高血糖素：用于治疗胰高血糖素：用于治疗1型糖尿病患者的低血糖昏迷，型糖尿病患者的低血糖昏迷，1.0mg，皮下或肌，皮下或肌注注 。

用药后患者大多于用药后患者大多于1015分钟清醒分钟清醒 ，否则可重复给药否则可重复给药奥曲肽：直接抑制胰岛素分泌，用于治疗胰岛细胞瘤或成胰岛细胞瘤或奥曲肽：直接抑制胰岛素分泌，用于治疗胰岛细胞瘤或成胰岛细胞瘤或磺脲类降糖药引起的低血糖磺脲类降糖药引起的低血糖二氮嗪：直接抑制胰岛素分泌，增加肝糖原输出，减少细胞对葡萄糖摄二氮嗪：直接抑制胰岛素分泌，增加肝糖原输出，减少细胞对葡萄糖摄取，用于治疗胰岛细胞瘤或口服降糖药引起的低血糖不良反应是低血取，用于治疗胰岛细胞瘤或口服降糖药引起的低血糖不良反应是低血压压原发病治疗原发病治疗肾上腺皮质功能减退，可应用糖皮质激素肾上腺皮质功能减退，可应用糖皮质激素手术切除肿瘤手术切除肿瘤治疗肝肾功能障碍治疗肝肾功能障碍低血糖昏迷的治疗低血糖昏迷的治疗注意事项对于任何昏迷患者都应怀疑到低血糖，应立即行快速对于任何昏迷患者都应怀疑到低血糖，应立即行快速指尖血糖测定，决不能等待静脉血糖测定指尖血糖测定，决不能等待静脉血糖测定对于低血糖昏迷患者首选推注对于低血糖昏迷患者首选推注151520g20g葡萄糖，如果葡萄糖，如果1515分钟后快速指尖血糖依然为低血糖，应该重复上述措分钟后快速指尖血糖依然为低血糖，应该重复上述措施施。

患者血糖正常清醒患者血糖正常清醒后应该继续后应该继续追加饮食或输追加饮食或输注葡注葡萄糖溶液，以预防低血糖复发萄糖溶液，以预防低血糖复发对于不明原因、口服降糖药或长效胰岛素过量所致低对于不明原因、口服降糖药或长效胰岛素过量所致低血糖昏迷患者应留院观察，必要时进一步检查和治疗血糖昏迷患者应留院观察，必要时进一步检查和治疗 。