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科学评分，规范治疗 合理使用评分量表,浦口区中心医院神经内科2014年7月5日,病例,67岁老年男性，反复发作性左侧肢体活动障碍3天入院共发作3次，每次持续10分到40分钟不等，本次于打牌时突发左侧肢体乏力30分入院 到院后症状缓解 有慢性房颤病史，未服药，饮酒300g/天*30年，吸烟20支/天*35年，否认高血压及糖尿病病例,血压158/96mmhg，神清，语言正常，左侧肌力5-级，房颤心律，HR 78 bpm 头MRI示：多发性腔隙性脑梗死 颈动脉彩超示：左侧颈总动脉分叉有一1.5*2.3mm的斑块心超：LAD45mm，EF 56%，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不全 血糖正常，血TC 6.2mol/l，LDL 4.6mol/l,STEP .1：评估病情：意识水平,格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS),格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS),睁眼 正常睁眼 4呼唤时睁眼 3刺痛时睁眼 2任何刺激不睁眼 1,格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS),言语 能正确对话 5言语错乱，定向障碍 4语言能被理解，但无意义 3能发声，但不能被理解 2不发声 1,格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS),运动 （有活动能力的肢体）能执行简单命令 6 刺痛时能定位 5 刺痛时能躲避 4 刺痛时呈去皮质强直 （四肢屈曲） 3 刺痛时呈去大脑强直 （四肢伸直） 2 无反应 1,解读,优点：简便易行，方便快捷 GCS最高分15分，最低3分； 轻型:GCS 11-15，预良好 中型:GCS 7-10分，预后不良 重型:GCS 3-6分，预后差 本患者15分,Glasgow-Pittsburgh昏迷评分（Glasgow- Pittsburgh Coma Scale，GCS-P）,在GCS的基础上,增添4项评价内容： 瞳孔对光反应 脑干反应 抽搐 自发性呼吸,解读 最大得分35分 最小得分7分 25-35预后良好，15-24预后不良，7-14预后差。

更全面评估患者的意识水平本例35分,STEP . 2 :神经功能缺损评分：NIHSS评分：美国国立卫生研究院卒中量表 NIH Stroke Scale（NIHSS）,美国国立卫生研究院卒中量表 NIH Stroke Scale（NIHSS）,内容：意识0-7，凝视0-2，视野0-3，面瘫0-3，上肢运动0-4，下肢运动0-4，共济失调0-2，感觉0-2，语言0-3，构音障碍0-2，忽视0-2，,总分:0-34,昏迷患者NIHSS 评分如何评定？,对于1a 项小于3 分的患者，应对各项逐个进行评定 只有当患者对任何有害刺激（摩擦胸骨、压眶等）完全没有反应，仅有反射活动时，1a项才评为3 分昏迷患者NIHSS 评分如何评定？,若1a＝3 分，其他项目应评定为：  1b-意识水平提问：2 分  1c-意识水平指令：2 分  2-凝视：根据是否能被头眼反射克服评定，若能被头眼反射克服评1 分，若不能， 评2 分  3-视野：濒临死亡记1分  4-面瘫：3 分,昏迷患者NIHSS 评分如何评定？, 5、6-肢体运动：每个肢体给4 分  7-共济运动：昏迷记0分  8-感觉：0-2 分  9-语言：3 分  10-构音障碍：2 分  11-忽视：失去所有的认知能力，故给予2 分。

昏迷评分≥27,解读,NIHSS评分： 12分，病轻，预后良好 12-22分，病重，预后不良 22分，病危，预后差 本病人评估：来时NIHSS评分3分（面瘫1，下肢肌力1，感觉减退1）予以常规治疗！（脑梗死NIHSS评分7-22分可考虑溶栓）,STEP .3 风险评估,入院后症状有缓解，考虑TIA TIA发生脑梗死的风险评估：,TIA风险评分量表,ABCD ABCD2 ESSEN,ABCD评分,最终评分 0-6 评分5分,Reuters Health 2005.6,ABCD评分的风险度,*Reuters Health 2005.6,#Lancet,2005;366:29-36,ABCD2评分,评分 0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分 TIA后7天内发生脑梗死比例：低危4％ 中危21％ 高危55％,5分中危,ABCD2评分的风险度,*Lancet 2007, 369 (9558): 283,#中华神经内科,2008，安徽医科大学附属省立医院杨毅教授,Essen卒中风险评分量表（ESRS）,0～9分，注：0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危 4分 CAPRIE试验,,ABCD及ABCD2评分为5分，高危；ESSEN评分4分，中危，根据CAPRIE:ESSEN评分≥3，预防卒中，波立维优于阿司匹林。

STEP .4 房颤病人风险评估,患者有慢性房颤病史，进行风险评估： CHADS2评分,,房颤是脑卒中的重要危险因素,,房颤患者发生卒中是无房颤人的5倍，房颤患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％,占栓塞性卒中的50％美国Framingham 研究,,,CHADS2评分 房颤患者卒中风险评估,,,D (1分) adiabetes mellitus 糖尿病,S (2分) prior stroke and TIA 既往卒中/TIA,C (1分) congestive heart failure 心衰,,H (1分) Hypertension 高血压,,CHADS２,A (1分) age>75yrs 年龄大于75yrs,2006AHA指南,2分,1分,房颤患者的治疗建议,2006年AHA指南,2010 ESC房颤血栓危险度评分---CHA2DS2-VASc评分:,该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类 年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者CHADS2 > CHA2DS2-VASc,From ESC AF Guidelines http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf,2006AHA指南,CHA2DS2-VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：,1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围;年龄>75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。

2. 针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2-VASC 评分 评分>2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）；评分1分，可选择华法林或阿司匹林，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）STEP.5 抗凝治疗出血风险评估： HAS-BLED评分表:（0-9),HAS-BLED评分-出血风险评估新标准(2010ESC) 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险 积分 ≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查根据以上卒中风险评估， CHADS２评分3分，HAS-BLED评分2分，药物治疗：首选华法林+瑞舒伐他汀治疗！,,Framingham 研究，应用华法令较阿司匹林治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68％。

STEP.6 残障评分： 改良Rankin（mRS）评分,0分 完全没有症状尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状1分 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所有经常从事的职责和活动患者有由脑卒中引起的某些症状，，但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动改良Rankin评分,2分 轻度残疾，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助脑卒中后患者不再能够从事以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），患者生活能自理改良Rankin评分,3分 中度残疾，需要一些协助，但行走不需要协助患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成改良Rankin评分,4分 重度残疾，患者需要其他人帮助打理日常生活无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近改良Rankin评分,5分 严重残疾，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看 6分 死亡,小结,GCS(3-15) 15 NIHSS(0-34) 3 TIA风险评估 ABCD（0-6) 5 ABCD2(0-7) 5 ESSEN(0-9) 3 房颤患者的风险评估（CHADS2评分）(0-6)3 抗凝治疗出血风险评估（HAS-BLED评分表）(0-9)2 残障评分：改良Rankin（mRS）评分（0-6）0,随访,MRA无异常，建议做DSA，患者未做！病人出院后戒烟，减少饮酒，以红酒为主，予以华法林+瑞舒伐他汀钙，科素压降压治疗，INR维持在1.8-2.6之间，随访2月，未发生类似症状！,Thanks,。