护理管理与护理持续改进幻灯片.ppt

护理管理与质量持续改进肖超兰 2012年12月21日提要一、医院评审的定义二、三级综合医院评审标准［2011版 ］三、护理管理与质量持续改进一、医院评审的定义指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行 政部门对其规划级别的功能任务完 成情况进行评价，以确定医院等级 的过程二、《三级综合医院评审标准（2011年版）》卫医管发[2011]33号2011年4月18日标准设置• 评审标准共7章73节378条标准与监测指标 • 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“ 核心条目”共48条，用“★”表达，用于对三级 综合医院实地评价评审，同时作为医院自我 评价与持续改进之用； • 第7章共6节36条监测指标，用于对三级综合 医院的日常运行、质量与安全指标的检测与 追踪评价第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款 （★） 第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与 持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续 改进530532第六章 医院管理11601076合 计6734263648标准类别• 基本标准项目：适用于所有三级综合医院。

• 核心标准项目：为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准 条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全 与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”• 可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医 院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目 结果表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进 且有成效有监管 有结果有机制 且能有效执行仅有制度、规章 或流程，未执行PDCAPDCPDD评审采用A、B、 C、 D、 E五档表述方式Ａ--优秀Ｂ--良好Ｃ--合格Ｄ--不合格Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准 的项目，或同意不设置的项目体现质量持续改进管理理念计划Plan ： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 记录检查Check ： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施处理Action ： 积累经验 全面推广 持续改进评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do,C即check,A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

二）运用PDCA理论和方法，周而复始持续改进工作• 在申报评审前至少要进行二轮全面系统的自我评价和持 续改进• 对照卫生部、江西省卫生厅《三级综合医院评审标准实 施细则》全面、逐项进行工作自评、自省，持续改进六章、67节、342条、636款）让D→C →B →A; 确保 A：20%↑，B:60%↑C：90%↑，D10 %↓64评审实施组织方略评审结果项目 类别第一章至第六章 基本标准其中，48项核心条款C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等≥90% ≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%护理标准分布章款核心条款（ ★） 第一章 坚持医院公益性42第二章 医院服务51第三章 患者安全133第四章 医疗质量安全管理与持续改进466第五章 护理管理与质量持续改进532第六章 医院管理71合 计12811全标准核心条款48项，其中护理核心条款11项，约占22.91%• 涉及护理标准75款 核心标准11款 • 涉及护理内容1、护士配置问题 6、患者安全问题2、护士资质问题 7、患者告知隐私问题3、培训职责问题 8、工作岗位职责问题4、应急方面问题 9、医疗护理质量问题5、医德医风问题 10、不良事件报告问题三、护理管理与质量持续改进医 院 评 审 护 理 标 准 5.1.1.2 江西省妇幼保健院护理工作五年 发展规划 (2012-2016年)5.1.2.1 三级管理更新制度195项5.1.2.2 山东大学第二医院进一步建章立制，有章可循职责 30 项流程30项更新《护理常规》三部表格10余种预案35项5.1.3.1护理人员分级管理各层级护士任职资格和 岗位职责5.1.4.1 护理管理目标•1、 基础护理合格率>90%（≥90分为合格）。

•2、 特、Ⅰ级护理合格率>90%（≥90分为合格） •3、 健康教育覆盖率100% •4、 护理文书书写合格率≥95%（≥90分为合格） •5、 护理技术操作合格率≥95%（≥80分合格） •6、护理“三基”理论考试合格率≥90%（≥80分为合格） •7、年压疮发生率为0（带入者除外） •8、护理严重差错发生率0.5%；年事故发生次数0 •9、病人对病房护理工作满意度≥90% •10、急救物品完好率100% •11、医疗器械消毒灭菌合格率100% •12、护士长“七个一”质量管理考核合格率≥95% •13、环境、人员管理合格率≥90%（≥90分合格） •14、特殊科室质量考核≥90分5.1.4.2 ◇护理管理、质量控制要落实PDCA、 持续改进• 护理管理要体现能级对应、持续改进的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作；凡事都应有制度、流程、培 训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效• 质量控制要体现PDCA循环,将上次检查存在的问题纳入 下次质控检查项目，然后进行统计、分析，评价整改措 施是否切实可行、是否达到持续改进，要有记录、有统 计、有分析• 运用品管圈（QCC）质量改进方法，让同一个科室护理 人员自动自发地组成品质管理活动小组，发挥每个人的 创造性思维，以达到提高护理质量持续改进的目的。

5.1.4.3专业性和适用性的专科护理常规• 定期补充、修改、完善——2年一次，随时 朱娅萍主任建议：护理常规分三部分 • 一、症状护理 • 二、常规护理 • 三、专科护理——以活页形式5.2.1.1 岗位职责、工作标准•【工作标准】 •1.认真执行医嘱，严格三查八对，做到准确无误 •2.主动巡视病房，及时更换液体，液体现配现用，病情掌握清 楚 •3.加强护患沟通，做好健康教育、心理护理 •4.落实基础、1级护理 •5.做好分管床位病房管理，保护环境清洁、安静、整齐、规范 •6.护理文书书写规范，客观详实 •7.认真执行交接班制度，病情、治疗、护理交接清楚 •8.全面掌握分管病人及本组重点病人的病情，做到“十知道” •9.每月患者满意度≥99% •10.工作地点立足在病房，尽量避免呼叫，保持病区安静绩效考核• 5.2.4.1临床护理质量管理与改进• 5.3.1.1分级护理-综合医院分级护理指导原则： 掌握公示内容 • 5.3.2.1优质护理-覆盖率100% • 5.3.5.1围术期-访视 • 5.3.6.1查对制度 • 5.3.9.1健康教育 • 5.3.12.1护理查房-按整体护理形式查房。

• 病例讨论-产科病例审评制度• 护理安全管理5.4.1.1 护理质量管理组织：七个专业组5.4.2.1 护理安全（不良）事件报告制度5.4.3.1 对护理人员进行安全警示教育：召开安全警示大会5.4.5.1 常用护理技术的考核5.4.6.1 重点环节：用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理 、安全管理等应急预案（有培训、演练）突发事件的处理• 过敏休克• 猝死• 自杀与自残过敏性休克的救治• 立即终止过敏原侵害• 肾上腺素：过敏性休克首先；紧急情况皮下或肌肉注射• 氢化考的松• 地塞米松猝死的急救顺序一望二触三压四叫启动CPR自杀与自残• 立即终止伤害；• 叫人、上监测；• 对症处理！呼吸面罩的正确使用突发事件发生弄清楚呼救紧急处治报告情况；作好记录（时间，处理方法与药物）特殊护理单元质量管理与监测中心手术室： • 工作制度、岗位职责、操作常规 • 护理人员与手术间比3：1 • 手术安全核查、手术清点、标本管 消毒供应中心： • 布局规范、集中管理、人力配备 • 新生儿病室：。