人狂犬病预防原则upda.ppt

2024/9/61王传林王传林 北京大学人民医院北京大学人民医院人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后被动免疫制剂应用及被动免疫制剂应用及常见副反应的处理常见副反应的处理2024/9/62问题•为什么要用被动免疫制剂为什么要用被动免疫制剂•国家规范要求国家规范要求•被动免疫制剂应该怎么样应用被动免疫制剂应该怎么样应用2024/9/63狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险•头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：50－－80％％•手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：15－－40％％•一般情况：一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关％以下是否发病跟很多因素有关 2024/9/64人得狂犬病前提人得狂犬病前提l有狂犬病病毒污染；一定有一个从有狂犬病病毒污染；一定有一个从量变到量变到质变质变过程过程l机体对狂犬病没有机体对狂犬病没有足够足够抵抗力抵抗力2024/9/65暴露后处理的目的暴露后处理的目的•最大限度降低伤口内病毒含量最大限度降低伤口内病毒含量•尽快提高机体免疫能力尽快提高机体免疫能力 处理越早风险越小处理越早风险越小2024/9/66 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性•对脂溶剂（对脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛、、甲醛、碘制剂碘制剂以及以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被杀灭被杀灭•对对日光、紫外线日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经和热敏感，病毒悬液经56℃℃ 30～～60分钟或分钟或100℃℃ 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒•不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭•对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力2024/9/67狂犬病致病机理狂犬病致病机理•病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖内缓慢繁殖1－－2周周或更长或更长•病毒由外周神经进入中枢神经；每天病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转速度转运，到达中枢就不可逆转•病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散2024/9/682024/9/69暴露后处置流程暴露后处置流程1.规范的伤口处理规范的伤口处理2.正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂3.按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗2024/9/610暴露分级释义暴露分级释义 •WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：犬病暴露分为三级： –I级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤2024/9/611暴露分级释义暴露分级释义–II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级. ，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。

级2024/9/612暴露分级释义暴露分级释义–III级级：：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性贯穿性”表示至少已表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染污染 出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触2024/9/613伤口处理的效果•伤口内病毒含量降低伤口内病毒含量降低•无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？么清除？被动免疫制剂被动免疫制剂2024/9/614被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂是什么？•被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂理论上就是中和抗体2024/9/615为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？ •传统上理由传统上理由2024/9/616被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白天），抗狂犬病免疫球蛋白在在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准2024/9/617被动免疫在体内代谢图被动免疫在体内代谢图2024/9/618为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？•更加合理的理由；通过局部应用直接中和更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低降低伤口内病毒含量，伤口内病毒含量，•降低发病率降低发病率•延长潜伏期延长潜伏期2024/9/6192024/9/620 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群–ⅢⅢ级暴露者级暴露者–免疫功能低下者的免疫功能低下者的ⅡⅡ级暴露者级暴露者–伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的动物时的ⅡⅡ级暴露者级暴露者 2024/9/621被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类–人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白–马源抗狂犬病血清：从马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化制成的高纯化 F（（ab´））2产品；即产品；即马源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白2024/9/622被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量•人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg•动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg 每十公斤一支每十公斤一支2024/9/623被动免疫制剂的注射方法和要求（一）被动免疫制剂的注射方法和要求（一）l应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）l开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射仍有效天内注射仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力2024/9/624被动免疫制剂的注射方法和要求（二）被动免疫制剂的注射方法和要求（二）•尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围•避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口•所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖2024/9/625被动免疫制剂的注射具体方法（三）被动免疫制剂的注射具体方法（三）•在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂•距伤口缘约沿伤口纵轴进针距伤口缘约沿伤口纵轴进针,做环形做环形 全层注射全层注射 2024/9/6262024/9/627被动免疫制剂的注射注意事项（四）被动免疫制剂的注射注意事项（四）•避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织部组织•进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度•浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内2024/9/628被动免疫制剂的注射注意事项（五）被动免疫制剂的注射注意事项（五）•手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血过量液体而使血液循环受损，引起缺血•当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉肉2024/9/629被动免疫制剂的注射注意事项（六）被动免疫制剂的注射注意事项（六）•远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响减少相互间效价的影响•深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 2024/9/630被动免疫制剂的注射注意事项（七）被动免疫制剂的注射注意事项（七）l剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位–头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。

疫苗接种于对侧斜方肌疫苗接种于对侧–下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用2024/9/631被动免疫制剂的注射注意事项（八）被动免疫制剂的注射注意事项（八）•伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂盐水将被动免疫制剂适当稀释适当稀释到足够量，再进到足够量，再进行浸润注射行浸润注射•需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射润注射2024/9/632被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂的注射注意事项（九）•被动免疫制剂不足怎么办被动免疫制剂不足怎么办?–伤口处理更加彻底伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗必要时候延长伤口冲洗–先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口–高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗2024/9/633被动免疫制剂的注射注意事项（十）被动免疫制剂的注射注意事项（十）•不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位•禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用内使用 2024/9/634被动免疫制剂的注射注意事项（十一）被动免疫制剂的注射注意事项（十一）•对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上到粘膜上 •剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内注射部位的深部肌肉内2024/9/635。