抑郁治疗指南.docx

中国抑郁障碍防治指南(二)发表者：常余善3804人已读4.2抑郁障碍的诊断标准与分类中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)有关抑郁障碍的诊断标准如下：32抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状某些病例的焦虑与运动性激越很显著［症状标准］以心境低落为主，并至少有下列4项：(1) 兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退［严重标准］社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果1) ［病程标准］符合症状标准和严重标准至少已持续2周可存在某些分裂性，但不符合分裂症的诊断若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周［排除标准］排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁32.1轻性抑郁症除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合32抑郁发作的全部标准32.2无精神病性症状的抑郁症除了在32抑郁发作的症状标准中，增加无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。

32.3有精神病性症状的抑郁症除了在32抑郁发作的症状标准中，增加了有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准1) 32.4复发性抑郁症［诊断标准］目前发作符合某一型抑郁标准中，并在间隔至少2个月前，有过另一次发作符合某一型抑郁标准以前从未有符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作32.41复发性抑郁症目前为轻抑郁符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.1轻抑郁标准32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合322无精神病性症状的抑郁标准32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.2有精神病性症状的抑郁标准32.9其他或待分类的抑郁症33持续性心境障碍33.1环性心境障碍［症状标准］反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准［严重标准］社会功能受损较轻［病程标准］符合症状标准和严重程度标准至少2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期1) ［排除标准］心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状：⑵排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。

33.2恶劣心境［症状标准］持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准［严重标准］社会功能受损较轻，自知力完整或较完整［病程标准］符合症状标准和严重程度标准至少已2年，但这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期1) ［排除标准］心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；排除各型抑郁，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作为相应的其他类型情感障碍附：国际疾病分类第10版(ICD-10精神与行为障碍分类.WHO,1992)抑郁障碍分类及诊断标准F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作(轻度、中度、重度)各种形式的典型发作中，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累增加和活动减少的精力降低也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠其他常见症状是：(b) ⑻集中注意和注意的能力降低；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有)；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降F32.0轻度抑郁发作具有典型的抑郁症状，所有症状都达到不应达到重度整个发作持续至少2周轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者的社会功能大概不会不起作用。

F32.1中度抑郁发作整个发作至少持续2周通常，中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难F32.2重度抑郁发作不伴有精神病性症状时，上述表现可不明显自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出在极严重的病例，自杀是显而易见的危险重度抑郁发作中几乎总是存在躯体症状抑郁发作一般持续2周，但在症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足的病程做出这一诊断也是合理的F32.3重度抑郁发作伴精神病性症状符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任听幻觉常为诋毁或指责性的声音；嗅幻觉多为污物腐肉的气味严重的精神运动迟滞可发展为木僵若有必要，妄想或幻觉可进一步标明为与心境协调或与心境不协调F33复发性抑郁症反复出现抑郁发作中所标明的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律发作间期一般缓解完全F34持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁它们一次持续数年，有时甚至占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。

但在某些情况下，反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续的心境障碍之上F34.0环性心境障碍见双相障碍部分F34.1恶劣心境基本特征为相当长时间存在的低落心境，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去（尤其是开始发病时）可以曾符合轻度抑郁发作的标准通常始于成年早期，持续数年，有时终生若在晚年发病，通常为一次独立抑郁发作的后果，与居丧或其他明显的应激有关F38其他心境障碍F39未特定的心境障碍4.3临床量表的应用4.3.1概述评定抑郁障碍的临床评定量表较多，但从其性质上看，大多可分为自评量表与他评量表两类其中属于前者的有Zung抑郁自评量表（SDS），属于后者的有汉密尔顿抑郁量表（HAMD）而从功能上看，抑郁症的评定量表又可分为症状评定量表和诊断量表前者只能用于评估某些抑郁症状是否存在及其严重程度，多用于疗效评定，病情观察及精神药理学研究，不具有诊断功能，不能作为诊断依据（如贝克抑郁自评量表BDI，汉密尔顿抑郁量表HAMI））后者是伴随诊断标准编制的，为诊断标准服务的量表，使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化属于诊断量表的工具主要有：①世界卫生组织（WHO）编制的《复合性国际诊断交谈检查（CIDI）》（1990），其依据的诊断标准为ICD一10系统；②DSM一”轴I障碍用临床定式检查（研究版，SCID-l）（Flrsl.etal,1996，目前已有中文版），主要与DSM-W配套使用；③《健康问题和疾病定量测试法》（RTHD），这是由我国自主知识产权的诊断评估工具，可与CCMD-3、DSM-W、ICD-I0等配套使用。

此评估系统分为3个平台，大众导医台、临床平台和科研平台4.3.2抑郁自评量表（SDS）由Zung(1968)编制的抑郁自评量表(SDS)，是使用最广泛的抑郁症测量工具之一，特别是在精神科和医学界它的使用和计分简便易行，20条题目都按症状本身出现的程度分为4级患者可根据自己的感觉分别做出没有、很少时间有、大部分时间有或全部时间都有的反应这个量表题目是平衡的，一半题目表现消极症状，另一半题目反映积极症状，很容易评分也可以作为临床检查目录使用SDS使用简便，在住院患者中测量的效度肯定，但进一步使用需要有更多的信度数据，特别是再测信度数据由于还未证明SDS对少数有严重抑郁背景的患者的测量效度，所以如用于非住院患者或非精神科领域要十分慎重且推荐的计分标准不能代替精神科诊断4.3.3汉密尔顿抑郁量表(HAMD)HAMD是目前使用最为广泛的抑郁量表HAMD属于他评量表，其原始量表包括21条题目，只按前17条题目计算总分目前有17项、21项及24项三种版本HAMD的大部分项目采用5级评分(从0到4)，少数项目采用0〜2分的3级评分法像HAMD这样的观察量表较自评量表有某些优点，最突出的是能够测量像迟滞这样的症状。

另一个明显的优点是文盲和症状严重的患者也可以用此量表评定HAMD具有很好的信度和效度，它能较敏感地反映抑郁症状的变化，并被认为是治疗学研究的最佳评定工具之一，其总分能较好地反映抑郁症的严重程度，病情越轻总分越低使用不同项目量表的严重程度标准不同如针对17项HAMD而言，其严重程度的划界是：24分以上为严重抑郁，17分为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状此量表可用于抑郁症、恶劣心境、抑郁障碍等疾病的抑郁症状测量4.3.4Montgomery-Asberg抑郁量表(MADS)此量表为Montgomery和Asberg(1979)发展而成，共10个项目，取0〜6的7级记分法主要用于评定抗抑郁治疗的疗效，许多精神药理学研究均采用这一量表这一量表应由有经验的专科工作者任评定员除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定抑郁症的评定量表是临床诊断与评估过程中有用的工具，使用各种量表要适当掌握各量表的优缺点，取长补短以上介绍的几种量表中，HAMD最为流行，其他几个量表各有侧重点应该注意，在使用这些量表时，必须结合病史、精神检查，并与诊断标准和定式检查相配合，才能发挥其应有的作用5抑郁障碍的治疗5.1抑郁障碍的治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。

成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险长期随访发现，症状完全缓解(HAMD：7)的思者复发率为13%，部分缓解(HAMD减分>50%)的患者复发率为34%1) 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失⑶预防复发：抑郁为高复发性疾病(>50%)据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群5.2抑郁障碍的药物治疗5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%〜80%根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是：(1) 诊断要确切⑵全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药2) 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4〜6周)。

如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周MAOIs停用2周后才能换用SSRIs3) 尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用一般不主张联用两种以上抗抑郁药4) 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药5) 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果6) 积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖。