预防肿瘤的复发转移清华大学第二医院肿瘤科主任.ppt

主讲:李继芬原清华大学第二医院肿瘤科主任、北京中山医院原副院长预防肿瘤的复发转移 任重道远 时至今日，大量的临床资料表明， 肿瘤的复发和转移仍然是最棘手的重大 课题，它不但严重影响患者的生活和生 存质量，甚至威胁病人的生命若不彻 底解决这一问题，则癌症的治疗很难再 取得跨越式发展因此也可以说，癌症 治疗的核心问题就是解决癌瘤的复发和 转移一、对肿瘤复发与转移的思考什么叫肿瘤的复发？一般來说，原发部 位肿瘤（也就是首次发现肿瘤的部位）经正 规治疗消退后，过一段时间又在原发癌所在 的组织器官上长出新的肿瘤即称为复发；而 如果是在原发癌的临近组织器官或远离原发 癌的组织器官长出同样病理性质的肿瘤，临 床上即称为肿瘤的转移肿瘤的复发也好， 转移也好，其生物学特性有许多相似之处， 所以常常放在一起来讲肿瘤的复发和转移主要取决于该肿瘤的 生物学特性和恶性程度如癌组织本身比较 松脆，癌细胞恶性度高、浸袭性强且易脱落 ，则发生肿瘤复发和转移的风险会明显提高 大系列的流行病学调查资料表明，癌瘤首 次正规治疗后1~3年，即为肿瘤复发、转移 的高危期，其中约有90%的患者发生在此 期。

据资料统计，我国肿瘤术后1年的复发 率约为60%，5年内死于复发和转移者超过 80%究其原因是多方面的，目前大致分 为可以控制和尚难控制的因素两种1.可控因素：要努力做到以下几点是可能的： 1.（1）早发现、早诊断、早治疗仍然是关键 ，这就要大力強化防癌宣传，加深对癌症发 生发展的认识，把各项防癌抗癌举措落到实 处 2.（2）一经发现肿瘤或者有发生肿瘤的迹象 ，就要提高勇气，认真对待，且忌偏听偏信 ，要尽快到正规医院，在专业医师的指导下 进行规范的检查和治疗要知道，及时做出 正确的诊断，并为以后的治疗做好充分的准 备，就为成功治愈肿瘤打下了坚实的基础3）根据临床所见和各项检测结果，对肿瘤的性质、部位、大小、周围组织的浸润情况，以及有无转移等都要做出恰如其分的科学评估 （4）要尽力采用当代最先进的科研成果和技术，制订出详细的切实可行的首次 治疗方案，务求干净、彻底地消灭肿瘤的原发病灶 （5）重新认识内科治疗在肿瘤治疗中的地位，加强术前、术后的综合治疗，特别是新辅助化疗以及新的针对性强的抗癌药物的运用等；（6）术中手法要轻，切除和清扫范围要适宜，避免对瘤体造成揉搓和挤压 （7）要重视术后处理。

患者得了肿瘤以后，除了肿瘤本身对病人造成的严重心理和病理伤害外，手术和各种放、化疗的应用对患者的打击是巨大的特别是患者免疫力显著下降，往往即为癌瘤的复发和转移创造了极为有利的条件据报，殴美等西方国家近年来肿瘤的五年生存率有所提高，很重要的一点就是术后加强了对癌症病人心理、营养和体育锻炼等方面的指导，从而减少了癌症的复发和转移2. 目前尚难控制的因素：由于对肿瘤 复发和转移机制目前尚未完全阐明，因而可能在预防和治疗方面存在着一些预想不到的问题，例如，即便按照上面提到的各项措施严格操作，仍不能完全防止肿瘤的复发和转移，尤其在乳腺癌、恶性淋巴瘤和黑色素瘤等更是多见对于这种状况，学者们提出了各种学说，目前在临床上较为流行的有：（1）肿瘤休眠说：即肿瘤早期癌变细胞并非只形成一个而是多个，并分别发展成多个微小病灶由于受到病人体内细胞免疫和体液免疫等多种因素的影响，大多数微小原发病灶停止了发育，也就是进入了所谓“休眠期”，一旦体内环境适合（例如机体免疫力显著降低），便又会以较快的速度发展起来2）新生血管说：在一般情况下，血管为正常细胞提供所需的各种营养物质，当细胞恶变以后，其所需能量和营养物质增加，癌细胞加块繁殖，形成赘生物，直到血供不足才趋于稳定，且这种稳定可维持几个月甚至几年。

待到新生血管形成，血供改善，癌细胞重又活跃起来，不但向周围正常组织浸润，而且可穿透血管进入血循环，随血流到附近或较远的组织器官“安家落户”， 最终形成转移灶3）细胞运动说：沿淋巴管转移是肿瘤转移的另一常见途径由于浸润的淋巴结可以成为再转移的原发灶，因此，淋巴转移多是由近及远的逐站转移，也称跳跃式转移通常情况下癌细胞进入淋巴管要比进入血管困难得多，这是因为血管能提供癌细胞所需的营养物质，活力增强，而淋巴管却不能4）细胞粘附说：癌细胞的粘附性是肿瘤转移的重要特性研究发现，移动着的癌细胞之所以能成功转移，主要是依靠癌细胞外基质中的粘附分子粘附在其他细胞上故如能设法抑制癌细胞粘附分子的功能，也许在一定程度上可阻止肿瘤转移5）生长因子说：生长因子在肿瘤转移过程中发挥着重要作用，因为进入血循环的癌细胞要穿过血管壁，其间要有许多被称为生长因子或血管新生因子的特殊蛋白参与，这些蛋白可由癌细胞或巨噬细胞分泌生长因子在肿瘤血管生成过程中起促进作用，故有人认为它与肿瘤的复发和转移关系密切除上面提到的各点外，最近法国和美 国科学家还发现人体内有一种特殊的蛋白 质能促进癌细胞的转移，称为失常蛋白质 （AKT），其作用主要是为转移的癌细 胞输送养分，并提高癌细胞的转移速度。

如果没有这些失常蛋白质提供动力和养料 ，则癌细胞很难实现向原发部位以外的组 织器官远距离转移，因此认为，如能设法 纠正这些失常蛋白质的性质，或许能为癌 症的抗复发和抗转移治疗开辟出一条新的 思路和途径总之，癌症的复发和转移是一个十分复杂的 过程，其中有些机制己经明确，有些则还在深 入探索中值得一提的是，不同种类和不同部 位的肿瘤，其复发时总之，癌症的复发和转移 是一个十分复杂的过程，其中有些机制己经明 确，有些则还在深入探索中值得一提的是， 不同种类和不同部位的肿瘤，其复发时间和转 移方式也有差别，且受体内环境和外界条件的 影响，患者的临床表象可以千差万别当前临 床与科研的重点，主要集中于攻克那些尚难控 制的诸多因素方面，并且每向前跨进一步，都 会给癌症患者带来新的福音 二、肿瘤康复治疗的模式什么是康复？康复即意味着“复原”，也就 是恢复原来的良好状态，重新获得活力康复用 于现代医学领域主要是指肿瘤患者的身心功能、 职业能力和社会生活能力的恢复1981年世界 卫生组织医疗康复专家委员会给出的康复定义是 ：采用各种有效的措施以解除或减轻疾病的影响 ；康复不仅是指训练病人以适应周围的环境，而 且还要适度调整周围环境和社会条件，以利这些 患者重返社会。

这些措施包括医学的（医疗康复 ）、工程的（康复工程）、教育的（教育康复） 、社会的（社会康复）和职业的（职业康复）， 从而构成全面康复根据这一概念，在实践中要以人 为本，针对患者的病、伤、残的心理 和功能障碍，从整体观念出发，与局 部的适当处理相结合，力求达到提高 患者的生存质量和回归社会的目标 一些发达国家己将癌症的康复贯穿于 临床诊治及其后康复治疗的全过程， 而国内目前则多将康复集中于患者肿 瘤已经得到临床控制的恢复性治疗三、肿瘤康复治疗的内涵：世界卫生组织 对恶性肿瘤下的定义是：癌症是可以治疗 、控制、甚至治愈的一种慢性病基于这 一概念，我们对肿瘤的预防和治疗（包括 康复治疗在内）应该具备充足的信心；但 恶性肿瘤毕竟属于难治性疾病，不仅时常 可以遇到甚为棘手的局部病灶，中、晚期 患者还有众多难以纠正的症状和体征，如 癌性发热、胸腹腔积液、癌性疼痛等，特 别是肿瘤的复发和转移，无疑会给病人的 生命带来严重威胁有效地控制癌症的复发和转移既是抗癌 治疗的延续，也是康复期治疗要时刻提高 警惕并加以有效应对的课题，因此必须给 予足够的重视另外，随着现代医学科学 技术的进步，恶性肿瘤的诊治水平己大为 改观。

但不论治疗多么成功，肿瘤本身及 其治疗过程中给患者造成的打击（包括手 术致残、免疫力下降、药物毒副作用的清 除和内环境改变等）仍然是沉重的，需要 度过一个较长的康复期在此期，病人需 要得到康复医疗和康复指导，主要包括心 理康复和生理康复，以逐步使患者恢复体 质，提高生活质量总之，恶性肿瘤发生发展是一个多因素相 互作用的结果，肿瘤本身只不过是全身性 疾病在局部的体现，因此在处理上任何单 一的疗法，即便是采用最新的科技成果也 会有局限性同样，康复期治疗也要尽量 采用多学科的综合疗法，才能收到事半功 倍的效果鉴于复发瘤和转移瘤的生物学 特性基本一致，所选用的处理方法与原发 瘤比较也大同小异，只是难度可能有所增 大，特别是对那些己有明显临床表现者 为实施严密的动态监测，其中一点最重要 也是最容易做到的，就是按照医生的指导 定期到医院复查四、康复治疗中值得探讨的几个问题 1. 心理因素和心理治疗：有人把饮食营养 、行为营养和心理营养归结为人类所需要 的三大营养素饮食营养较易理解；行为 营养主要是指适当的运动，增强身体的活 力；而心理营养主要是强调认知矫正，目 的在于调整患者的情绪状况，帮助他们克 服心理障碍，看开一切，树立达观向上的 大无畏精神，增强患者战胜病魔的希望和 信心。

现代医学越来越重视心理因素在疾 病发生和转归过程中的重要性实验研究和临床观察显示，严重的 精神创伤、长期情绪过度紧张和抑郁 ，可以显著促进肿瘤细胞的活化临 床还发现，一部分患者在成功切除肿 瘤后，由于担心肿瘤复发和转移，往 往郁郁寡欢，处于长期焦虑状态目 前，不良的心态与肿瘤的发病和转归 之间的确切机理虽尚在深入研究中， 但其互为因果己是不争的事实德国一位心理学家所著《身心疾患治疗手 册》中有这样的记载：“心理和精神因素也 会导致癌症，并影响其发展过程，这一论 点体现在多方面，不仅体现在癌症的产生 、临床病证和肿瘤的增长中，还体现在肿 瘤减少过程中这意味着我们对癌症不是 一点办法都没有，我们自己还可以为病情 的好转作些贡献这段话的意思不难明白 ，要除去不良心态引发疾病这一始动因素 ，就要彻底改变自我封闭的精神面貌，敞 开心扉，跳出无形的自我的小圈子，把“心 结” 逐一解开，通过疏导，使体内气机达 到平衡在临床上我们也可以看到，在同样的医疗 条件下，一些病人思想开朗，有着与疾病 抗争的顽强意志，比那些因患癌症而思前 想后、精神陷入极度苦闷的人治疗效果要 好得多如果精神完全被摧垮，即使再好 的疗法也收不到理想的效果。

正如一位癌 症病友就自己的亲身感受所说：“在癌症面 前，谁能树起必胜的信念，遵循科学的防 治原则，与经治医生密切配合，努力适应 新环境，对周围事物培养兴趣和爱好，坚 韧不拔地与病魔抗争，谁就能获得生存与 康复的希望”心态既取决于先天基础，又受后天诸多因素 的影响对于心态的调整（也就是心理治疗 ），也不是简单使用某种特定药物或其他手 段就能纠正，这就要求医生、病人及其亲属 等全方位密切配合，对患者着重在精神思想 方面给予正确的引导要依据每个病人的心 理素质和具体病情，制订出个性化的心理诱 导方案，尽力消除病人对癌症的恐惧、焦虑 甚至绝望情绪；鼓励病人集中意念，多想一 些开心的事，保持情绪乐观豁达，磨练并增 强战胜病魔的信心和意志同时，任何人对 患者表达的那怕是一丝的爱心和关注，都可 能在病人身上转化为强大的力量2. 着力增强自身的免疫力：免疫力是机体抵 抗力的重要组成部分，如果因某种原因（例 如患艾滋病）丧失了大部分免疫力，机体就 很难存活免疫大致可以分为细胞免疫和体 液免疫两种免疫力有一部分是先天的，即 从父母那里继承来的，但更多是后天获得的 一个人免疫力大小受多种因素影响，如年 龄、活动能力、营养状况、精神压力和劳累 程度等。

免疫力和肿瘤的发生也有着密切关 系，免疫力极度低下的人易患某些肿瘤已是 不争的事实，例如艾滋病晚期就常见卡波西 （Kaposi）肉瘤和淋巴瘤同时存在那么，究竟如何才能提高自身的免疫力 呢？说起来大致有以下四种：一是心情开朗 ，经常保持积极向上的乐观情绪，这在上面 己经讲过了；二是适当参加体育锻炼，例如 练太极拳、慢步行等，藉以提高身体的运化 功能和活力，这点大家容易理解，在这里就 不多谈了；三是注意饮食调节，既要增强体 质，又不给身体增加额外负担，树。