国家精神专科医院三甲评审细则.doc

1 三级精神病医院 评审标准与评审细则说明 目 录 1 坚持医院公益性........................................................................................................3 1.1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位 和要求....................................................................................................................3 1.2 医院内部管理机制科学规范........................................................................5 1.3 承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务........................7 1.4 应急管理........................................................................................................9 1.5 临床精神医学教育......................................................................................11 1.6 科研及其成果推广......................................................................................13 2 医院服务..................................................................................................................16 2.1 预约诊疗服务..............................................................................................16 2.2 门诊流程管理..............................................................................................17 2.3急诊绿色通道管理.......................................................................................19 2.4 住院、转诊服务流程管理..........................................................................20 2.5 基本医疗保障服务管理..............................................................................22 2.6 患者的合法权益..........................................................................................23 2.7 投诉管理......................................................................................................25 2.8 就诊环境管理..............................................................................................27 3 医患安全..................................................................................................................30 3.1 确立查对制度，识别患者身份..................................................................30 3.2 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤......................32 3.3 确立无抽搐电休克治疗安全核查制度，防止治疗患者发生错误和危险 ..............................................................................................................................33 3.4 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..................................34 3.5 特殊药物的管理，提高用药安全..............................................................35 3.6 临床“危急值”报告制度..........................................................................36 3.7 防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离 院等意外事件发生..............................................................................................37 3.8 防范与减少患者压疮发生..........................................................................38 3.9 妥善处理医疗安全（不良）事件..............................................................38 3.10 患者或家属（监护人）参与医疗安全....................................................39 4 医疗质量安全管理与持续改进..............................................................................41 4.1 医疗质量管理组织......................................................................................41 4.2 医疗质量管理与持续改进..........................................................................44 4.3 医疗技术管理..............................................................................................482 4.4 精神科临床路径管理与持续改进..............................................................52 4.5 急性短期（≤4周）住院诊疗管理与持续改进.......................................54 4.6 慢性（长期）(≥24周)住院诊疗管理与持续改进.................................59 4.7 儿少精神科诊疗管理与持续改进..............................................................65 4.8 老年精神科诊疗管理与持续改进..............................................................70 4.9 临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进..............................72 4.10药物依赖诊疗管理与持续改进.................................................................75 4.11公共精神卫生服务管理与持续改进.........................................................80 4.12司法精神医学服务管理与持续改进.........................................................83 4.13药事和药物使用管理与持续改进..............................................................86 4.14临床检验管理与持续改进..........................................................................97 4.15 医学影像管理与持续改进.......................................................................106 4.16 医院感染管理与持续改进.......................................................................110 4.17 临床营养管理与持续改进.......................................................................116 4.18 其他特殊诊疗管理与持续改进...............................................................119 4.19 病历（案）管理与持续改进...................................................................123 5 护理管理与质量持续改进....................................................................................130 5.1 确立护理管理组织体系............................................................................130 5.2 护理人力资源管理....................................................................................133 5.3 临床护理质量管理与改进........................................................................136 5.4 护理安全管理............................................................................................141 5.5 特殊护理单元质量管理与监测.................................。