癌痛治疗方案 ppt课件.ppt

癌症疼痛的诊疗癌症疼痛的诊疗刘凯华刘凯华西京消化病医院消化十科西京消化病医院消化十科n1982年 WHO：¨2000年让全世界的癌症患者无痛n2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: ¨消除疼痛是基本人权n2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：¨疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛，去痛任重道远世界仍然在痛，去痛任重道远内容提要内容提要n癌痛概述n癌痛的原因n癌痛的分类n癌痛的诊断（评估）n癌痛的治疗n癌痛治疗误区概概 述述n疼痛定义：“疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”n疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的n同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验概概 述述n疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一n癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量n约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及3/43/4晚期肿瘤晚期肿瘤患者合并疼痛n癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛的原因癌痛的原因癌癌痛痛的的原原因因躯体因素躯体因素社会社会- -心理因素心理因素癌症本身引起癌症本身引起78.2%78.2%癌症治疗有关癌症治疗有关8.2%8.2%与癌症有关与癌症有关6%6%与癌症无关与癌症无关7.2%7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独疼痛的分类疼痛的分类n据疼痛持续时间：¨急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在少于2月¨慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上n据疼痛病理学特征¨内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确¨躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛¨神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的诊断癌痛的诊断n病史¨一般病史¨疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质n疼痛部位n疼痛时间n疼痛性质n可能改变疼痛的因素n病程长短n疼痛治疗史疼痛的评估疼痛的评估n疼痛强度的评估方法¨数字分级法（NRS）¨根据主诉疼痛程度分级法（VRS）¨视觉模拟法（VAS）¨疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱数字分级法数字分级法(NRS)患者主诉简易分级法（患者主诉简易分级法（VRS法）法）¨0级：无痛；¨Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰¨Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；¨Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)n划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线n由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱脸谱n面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表n该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差儿童、老年人以及存在语言或文化差儿童、老年人以及存在语言或文化差儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍异或其他交流障碍异或其他交流障碍异或其他交流障碍的患者的患者 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛疼痛的评估疼痛的评估nVAS和NRS是目前普遍应用的评估方法n医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达n为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上n让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛治疗癌痛治疗n癌痛治疗方法¨病因治疗¨¨药物镇痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗¨非药物治疗¨神经阻滞疗法及神经外科治疗病因治疗病因治疗 n 抗癌治疗 n有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。

感染是癌症患者的常见合并症 ü手术治疗手术治疗ü放射治疗放射治疗ü化疗化疗非药物治疗非药物治疗n心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物n物理治疗：有助于辅助缓解疼痛 神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗       对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术等 癌痛药物治疗癌痛药物治疗n概念：用药物控制癌痛，癌痛治疗的主要方法主要方法n共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则n目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗n基本原则¨首先无创途径（口服、经皮）给药¨按阶梯给药¨按时给药¨个体化给药¨注意具体细节口服给药口服给药n是主要的，首选无创给药涂径n简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药专家通常建议：专家通常建议： 首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径不同无创给药途径的比较n经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：¨无首过效应无首过效应¨药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/ /湿度，体温变化等。

这些影响主要是个体差湿度，体温变化等这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控¨吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%¨不容易剂量调整不容易剂量调整n专家通常建议专家通常建议* *：：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择《《Textbook of Pain》》按时给药按时给药n即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛n而不是按需给药，反对单一按需给药的PRN医嘱n保证疼痛连续缓解个体化给药个体化给药n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量¨个体差异明显¨个体化选择药物¨个体化滴定药物剂量注意具体细节注意具体细节n检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应n尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应n提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果n非阿片类药物非阿片类药物( (常用非甾体类消炎药常用非甾体类消炎药) )----抑抑制制前前列列腺腺素素和和某某些些引引起起痛痛感感的的物物质质( (缓缓激激肽肽/ /组组织胺织胺) )的合成的合成----阻断痛觉神经末梢的冲动的形成阻断痛觉神经末梢的冲动的形成( (外周或中枢外周或中枢) )n弱弱阿片类药物阿片类药物n强阿片类药物强阿片类药物常用的三阶梯止痛剂常用的三阶梯止痛剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)nNSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物nNSAIDS有如下特点：¨镇痛、抗炎和解热¨无耐药性和依赖性¨有剂量极限性（天花板效应）¨若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类¨治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效常用非甾体抗炎药常用非甾体抗炎药(NSAIDS)分分 类类常常 用用 剂剂 量量(mg/4－－6h)给给 药药 途途 径径主主 要要 副副 作作 用用阿阿 斯斯 匹匹 林林500 ~ 600口口 服服血血 小小 板板 功功 能能 障碍、障碍、 过过 敏、敏、 胃胃 刺刺 激激扑扑 热热 息息 痛痛500 ~ 1000口口 服服肝、肝、 肾肾 毒毒 性性布布 洛洛 芬芬200 ~ 400口口 服服血血 小小 板板 减减 少、少、 胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激消消 炎炎 痛痛25口口 服服胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激荼荼 普普 生生250口口 服服胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激NSAIDs镇痛机制镇痛机制n抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：¨本身就是致痛物质；¨具有使痛觉增强作用；¨能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；n中枢作用机制：¨中枢前列腺素的合成； ¨类阿片活性机制； ¨ 5－HT机理；¨兴奋氨基酸受体机理n这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂量为低，而且镇痛作用存在天花板效应。

NSAIDs不良反应不良反应n血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 n胃肠道：胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用n肾脏：肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰n肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物的特点阿片类药物的特点n癌痛治疗的基础药物n无剂量极限性（天花板效应）n剂量滴定个体差异明显n首选无创途径给药n价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效 弱弱 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物分分 类类 常常 用用 有有 效效 剂剂 量量(mg/4-6h) 给给 药药 途途 径径 主主 要要 副副 作作 用用 可可 待待 因因30 ~ 120 口口 服服便便 秘、秘、 呕呕 吐、吐、 头头 痛痛 强强痛定痛定30－－90 口口 服服偶偶恶恶心、眩心、眩晕晕、、头头痛痛 曲曲马马多多50－－100 口口 服服头晕头晕、、恶恶心、多汗、心、多汗、心慌气短心慌气短 --- ---镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/12-1/71/12-1/7 ---Code30mg≌Aspirin 650mg ---Code30mg≌Aspirin 650mg ---Code30mg+Aspirin 650mg≌60mgCode ---Code30mg+Aspirin 650mg≌60mgCode可待因可待因强痛定强痛定 --- ---为麻醉性镇痛剂为麻醉性镇痛剂 ------镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3 1/3 --- ---口服后口服后10-3010-30分钟起效，持续分钟起效，持续3-63-6小时小时 ------不抑制呼吸不抑制呼吸；；胃肠道反应轻，偶见呕心胃肠道反应轻，偶见呕心盐酸曲马多盐酸曲马多 --- ---镇痛剂量镇痛剂量50-100mg≌50-100mg≌吗啡吗啡10mg10mg --- ---口服吸收良好口服吸收良好 ------呼吸抑制，依赖性均较轻微呼吸抑制，依赖性均较轻微 ------非麻醉管理药品非麻醉管理药品  强强 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物物分分 类类常常 用用 有有 效效 剂剂 量量(mg/4-6h)给给 药药 途途 径径 主主 要要 副副 作作 用用 吗吗 啡啡5 ~ 30口口 服服 晕晕 厥、厥、 缩缩 瞳、瞳、 便便 秘、秘、 呕呕 吐、吐、 低低 血血 压压 左啡左啡诺诺2 ~ 40口口 服服 便便 秘、秘、 恶恶 心、心、 呕呕 吐、吐、 蓄蓄 积积 中中 毒毒 美美 沙沙 酮酮10 ~ 20口口 服服 蓄蓄 积积 而而 引引 起起 镇镇 静、静、 便便 秘、秘、 恶恶 心、心、 呕呕 吐、吐、 呼呼 吸吸 抑抑 制制 哌哌 替替 啶啶300口口 服服 呼呼 吸吸 抑抑 制，制， 类类 阿阿 托托 品品 中中 毒毒 症症 状，状， 眩眩 晕晕、、 恶恶 心、心、 口口 干、干、 直直 立立 性性 低低 血血 压压TTS 芬芬 太太 尼尼25－－50 g/h贴贴 皮皮 便便 秘、秘、 恶恶 心、心、 呕呕 吐、吐、 头晕头晕，但，但发发生率生率显显著降低著降低 二二 氢氢 吗吗 啡啡 酮酮2 ~ 8口口 服服 与与 吗吗 啡啡 同，同， 作作 用用 时时 间间 较较 短短丁丙丁丙诺诺啡啡0.4舌下含化舌下含化哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛●其镇痛作用其镇痛作用≌≌吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10●作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6h●注射吗啡注射吗啡10mgq4h≌10mgq4h≌注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3h●口服效价低口服效价低●反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化●代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌≌哌替啶的哌替啶的1/21/2●代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性≌≌哌替啶的哌替啶的2 2倍倍●代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期≌≌哌替啶的哌替啶的4 4倍倍●去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。

癫痫发作对哌替啶用于癌痛的认识：对哌替啶用于癌痛的认识：阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7－1050％－100％4－625％－50％2－325％<4及不良反应重25％或再评估争取争取5 5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个半衰期内滴定达到理想止痛剂量即释吗啡剂量滴定即释吗啡剂量滴定n第一天：固定量＝吗啡即释片第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h　　 解救量＝解救量＝ 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h））　　　　　　　　　　 解救量＝当日总固定量的解救量＝当日总固定量的10%10%n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛≤≤2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂缓释吗啡剂量滴定缓释吗啡剂量滴定n第一天：固定量＝吗啡控释片第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mg q12h10-30mg q12h　　 解救量＝解救量＝ 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h））　　　　　　　　　　 解救量＝当日总固定量的解救量＝当日总固定量的10%10%n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛≤≤2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定n第一天：固定量＝多瑞吉第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h25ug/h　　 同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡10mg q4h10mg q4h××2 2次　次　 解救量＝吗啡即释片解救量＝吗啡即释片2.52.5——5mg q2-4h5mg q2-4hn第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量××1/21/2　　　　　　　　　　 解救量＝当日总固定量的解救量＝当日总固定量的10%10%n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛≤≤2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则n阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药n突发痛解救用药或滴定剂量n每次用量为24h口服量10－20％镇痛药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服 等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量＝口服吗啡ug/d 剂量×1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理n预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始n阿片类用药全疗程长期预防便秘n个体化滴定剂量避免出现过度镇静n备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮n重要器官功能不全慎用便秘便秘n终身不耐受n发生机制：¨直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）¨作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用便秘便秘n预防¨足够饮水和纤维素饮食¨使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药n治疗¨评估便秘原因及程度¨增加刺激性泻药的用药剂量¨重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇等¨必要时灌肠¨必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药恶心、呕吐恶心、呕吐n短期耐受n发生机制：v药物刺激延髓化学感受器v药物直接作用于胃肠道恶心、呕吐恶心、呕吐n预防¨初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安n治疗¨轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇¨重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂¨持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制呼吸抑制n危险因素¨用药过量，肾功不全n临床表现¨R<8次/分，潮式呼吸、紫绀¨针尖样瞳孔¨嗜睡状至昏迷¨皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇¨严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制呼吸抑制n解救治疗¨通常呼吸道，辅助通气¨呼吸复苏¨阿片拮抗剂：纳洛酮¨应注意阿片控释片体内持续释放的问题吗啡止痛会成瘾？n耐受性特点：耐受性特点：¨是正常的生理现象。

是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果¨药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性耐受性、身体依赖性身体依赖性和精神依赖性精神依赖性吗啡止痛会成瘾？n克服耐受性的方法克服耐受性的方法¨可加用辅助药物；¨交替使用不同类型的镇痛药；¨如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；¨也可配合其他止痛方法和给药途径吗啡止痛会成瘾？n生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：¨药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)¨是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生¨前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等¨以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等¨这些症状不经治疗多数在5～14天内消失吗啡止痛会成瘾？n心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：¨是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。

¨精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段¨用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性吗啡止痛会成瘾n生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用n国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率<1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要n癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果n临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况吗啡止痛会成瘾？n对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖n要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够n在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂即使这时也不能认为该病人成瘾他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要求用阿片类药物。

n大多数定时服用阿片类药物病人3－4周以后会出现躯体依赖对于垂死的病人，成瘾不是一个难题因为他们将继续服用吗啡直到死亡n有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用其指导原则如下：¨如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量¨如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平¨如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量¨不要延长两次剂量间的间隔时间 三阶梯治疗的辅助用药三阶梯治疗的辅助用药n适用于三阶梯治疗的任何一阶梯n减少阿片类药物用量及不良反应n改善终末期患者的其他症状n大多显效缓慢n缺乏统一的用药标准辅助用药辅助用药n皮质类固醇n抗惊厥药n抗抑郁药nNMDA受体拮抗剂n抗心律失常类辅助用药辅助用药n皮质类固醇¨抗炎止痛，改善心情¨增加食欲，减轻神经水肿¨慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大辅助用药辅助用药n抗惊厥药：¨适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效¨药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英¨注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周¨不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常辅助用药辅助用药n抗抑郁药：¨适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效¨药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药¨注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周¨不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常辅助用药辅助用药nNMDA：¨持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低¨NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效¨药物：美沙酮、氯胺酮辅助用药辅助用药n抗心律失常药：¨可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效n身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。

止痛治疗中遇到的一般障碍 如：害怕成瘾如：害怕成瘾 害怕付作用害怕付作用 不能担负的药物费用不能担负的药物费用 需要特殊的支持治疗需要特殊的支持治疗身心支持身心支持n爆发痛爆发痛 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生它对患者造成极大的心理压作时令患者痛不欲生它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素这种爆发痛应视为这种爆发痛应视为“疼痛危象疼痛危象”，它的解救应与休，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待克、昏迷、出血等同看待n爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或压迫导致外周或/ /和中枢神经系统发生一系列病理生和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）中枢敏化）n采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）止痛）n每日爆发痛每日爆发痛>3>3～～5 5次，药物加量次，药物加量特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理骨转移疼痛n骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约6060－－8484％晚％晚期癌症病人会出现骨转移。

晚期肺癌、乳腺癌、期癌症病人会出现骨转移晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达前列腺癌的骨转移率高达8585％n虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛n个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险骨转移疼痛综合治疗方法n放射治疗放射治疗n阿片类止痛药阿片类止痛药n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n双磷酸盐类药双磷酸盐类药n辅助性药辅助性药n放射性核素放射性核素n固定术固定术n化疗化疗骨转移疼痛的药物治疗 n骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药¨非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛¨可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。

氯诺昔芬等¨扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选n双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物¨明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用神经病理性疼痛(neuropathic pain)n临床临床: :灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等n阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳, ,治疗辅助用药重要；初始低剂治疗辅助用药重要；初始低剂量，每量，每3-53-5天逐加量天逐加量n灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药( (去甲替林去甲替林; ;阿米替林阿米替林; ;多虑平多虑平; ;去甲去甲丙咪嗪丙咪嗪) )n电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平) )n 难治者难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗可考虑麻醉或神经外科方法治疗WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则n世界各国广泛接受的癌痛指南世界各国广泛接受的癌痛指南n它是它是优秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处理理远比比““三三阶梯治梯治疗””建建议复复杂三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。

误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德正确理解：正确理解：无痛是人的基本权力只要选择理想的药物并正无痛是人的基本权力只要选择理想的药物并正确地使用，确地使用，8080％以上的疼痛患者都可以享受无痛％以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范的生活所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗化地治疗三阶梯推广工作中的误区误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛正确理解：正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量让疼痛患者无痛地生活让疼痛患者无痛地生活( (无痛睡眠、无痛休息、无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛活动).).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行产生的不良反应，对疼痛患者进行“人人人人”关爱三阶梯推广工作中的误区误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不 符合医德符合医德正确理解：正确理解：为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。

疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活通过通过“规范化的疼痛处理规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责三阶梯推广工作中的误区误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼 痛病人一律从一阶梯开始用药痛病人一律从一阶梯开始用药正确的理解：正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯重度疼痛直接给与三阶梯药物处好即上三阶梯重度疼痛直接给与三阶梯药物处理多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨理多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）越二三阶梯的阿片类药物）三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉轻易相信病人的主诉正确理解：正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（是视觉模拟评估法（VASVAS）。

无论哪种评估方法）无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估因为疼痛是一种主都要求病人自己进行评估因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异医生一定要规范地观的感受，而且因人而异医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理相应的处理三阶梯推广工作中的误区误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗正确理解：正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，随着科技的发展和治疗水平的提高，WHOWHO认为认为除了除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择医生要尽量选择脉滴注均可根据实际情况选择医生要尽量选择“无创无创”的给药途径的给药途径三阶梯推广工作中的误区误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药正确理解：正确理解：按时给药是一条不容违反的原则即按照不同药物规定的间隔按时给药是一条不容违反的原则即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔时间给药，如每隔7272小时一次，无论给药当时病人是否发作疼小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。

这样可保证疼痛连续缓解痛这样可保证疼痛连续缓解 PatientToxic levelAnalgesiaPain三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用， 即便使用也要有限度即便使用也要有限度正确理解：正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药只要出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长剂量就越低，而且耐药的时间会越长. .阿片类药阿片类药物是强效的镇痛药，无物是强效的镇痛药，无“天花板效应天花板效应”，可以，可以持续增加剂量直至无痛持续增加剂量直至无痛三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：误区产生的原因：–限制性规章限制性规章–烦琐的行政手续烦琐的行政手续–担心麻醉药品被非法转移担心麻醉药品被非法转移–担心医源性成瘾担心医源性成瘾–对专业人员的培训不当或不足对专业人员的培训不当或不足结果：结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。

麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足有时，去治愈有时，去治愈常常，去帮助常常，去帮助总是，去安慰总是，去安慰To Cure Sometimes To Relieve Often To Comfort Always萨拉纳克湖畔的铭文萨拉纳克湖畔的铭文 ---医生的作用医生的作用。