输血指征与容量治疗.ppt

输血指征与容量治疗NATANetwork for Advancement of Transfusion AlternativesNATA是一个国际网络，它包含麻醉、外科和血库工作者，献身于血液保护和输血替代方法的推广中国血液保护的切入点：输血指征与容量治疗血液保护的可喜进步•1998年实施献血法，无偿献血率由22%提高至95.5%（2005年）•2000年卫生部公布《临床输血规范》1)旧输血观念正在转变，输血风险深入人心2)各种节约用血措施开展3)科学用血取得不少研究成果 免役球蛋白（免役球蛋白（HIV）？）？人血白蛋白（败血症）？人血白蛋白（败血症）？1998年年2005年年无偿献血率由无偿献血率由5.1%上升上升到到84.78%HIV采供血感染采供血感染5.1%（万）（万）2007年年绝对安全的血液绝对安全的血液？？无偿献血率无偿献血率22%95%？？40%河南有偿献血者艾滋病疫情登记人数280476人 检测HIV抗体260025人（95.96%)感染HIV25000人AIDS病人12000人有偿献血感染率86.69%农民（38个贫困村）97.22%河南省感染率万如何面对如何面对血祸血祸血荒血荒非法采血感染，非法采血感染，溶血溶血 免疫抑制免疫抑制血源短缺血源短缺季节性血荒季节性血荒 Rh(-)血液保护血液保护无偿献血无偿献血去白细胞血去白细胞血输血指征输血指征容量治疗容量治疗?输血形势依然严峻 ——输血安全亮起红灯•外科手术范围扩大•器官移植和老年肿瘤手术增多•用血量由800吨增加到2000吨，血源面临短缺，和传播疾病危险 绝对安全的血液只占40%左右•丙肝我国允许的“漏检率”为3%•卫生部决定3年内消灭有偿献血 输血指征（Transfusion Trigger)•输血指征是核心•血球压积是眼睛•限制性输血，好处多•开放性输血，危害大•外科麻醉肩并肩•血液保护在第一线ASA成分输血指南(1995)红细胞一般用于血红蛋白<6g%，很少超过10g%新鲜冰冻血浆一般用于PT / PTT>1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数<50,000，很少超过100,000冷沉淀一般用于出血和纤维蛋白原<80mg%及血管性血友病出血对去氨加压素无效者PT=凝血酶原时间 PTT=部分凝血活酶时间Recommendation:RBC Transfusion is rarely indicated when the Hb level is greater than 10g / dL and is always indicated when it is less than 6g/dL, especially when the anemia is acute. 1996 ASARecommendation:RBC The consultants and ASA members strongly agree that RBC should usually be administered when the Hb level is less than 6g / dL and strongly agree that RBC are usually unnecessary when the level is more than 10g / dL . 2006 ASA我国输血指征•我国输血指征的第一部法规：《临床输血技术规范》1.Hb>100g/L不必输血2.Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞3.Hb<70~100g/L根据病情决定4.出血量>30%可输入全血5.卫医发[2000]184号文件不同输血指征的比较不同输血指征的比较•美国美国ASA ASA HbHb＜＜ 6060g/Lg/L•美国美国NIHNIH HbHb＜＜70g/L70g/L•美国美国FDAFDA HbHb＜＜70g/L70g/L•美国输血学会美国输血学会 HbHb＜＜80g/L80g/L Hebert(1999) Hebert(1999) 低危低危 70 70 ～～ 90g/L 90g/L 高危高危 100 100 ～～ 120120g/Lg/L 拒绝输血者（耶和华见证者）拒绝输血者（耶和华见证者）•HbHb＜＜70g/L 70g/L 死亡率死亡率 0.5 0.5 ～～ % HbHb＜＜50g/L 50g/L 死亡率死亡率 4040 % 成都德瑞心血管病医院2006年与年与2005年手术病人用血量的比较年手术病人用血量的比较 2005 2006总例数 408 503不输血例数 13 279所占比例 3％ 55％红悬总量（ml） 193300 87000血浆总量（ml） 253350 58400平均红悬量（ml） 489 388平均血浆量（ml） 641 261 节约量（ml） 金额（元）红细胞悬液（420元/200ml） 106300 223200血 浆（48元/100ml） 194950 93600合 计 301250 31680020062006年比年比20052005年节约用血量及金额年节约用血量及金额两例用血大户情况患者 手术名称 红细胞悬液（ml） 血浆(ml) 金额（元）唐×× BVR 3600（18） 2400 8712牟×× BVR 17400（87） 6750 39684 （四次开胸） 合 计 21000（105） 9150 483962005与2006年术后死亡与并发症的比较 人 数（％） 2005年 2006年 手术例数 408 503 死亡 20（％） 14（％） 二次开胸 18（％） 12（％） 心衰 10（％） 10（％） 肾衰 5（％） 7（％） 严重感染 17（％） 9（％） 长期呼吸支持 18（％） 15（％） 神经并发症 0 1（％）2005与2006年血浆代用品用量比较 瓶 2005年 2006年佳乐施 431 816长源血安 0 88贺斯 233 45万汶 55 571人血白蛋白（5g） 85 186人血白蛋白（10g） 448 253循证输血的概念体系（evidence-based transfusion medicine）患者选择与态度医生的临床知识和判断社会/卫生保健问题构建明确的临床问题研究/科学证据病人临床状况与环境临床转归临床决策图1 循证医学的三维金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301）输血限制组与开放组30天死亡率比较弊弊> >利利利利> >弊弊血红蛋白血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因在此范围病人因素决定输血阈值素决定输血阈值短期内能恢复短期内能恢复氧运输受其它因素损害氧运输受其它因素损害为什么为什么不输不输?为什么输为什么输?红细胞输血指南J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28我国各医院输血指征偏宽•较严格的 Hb<80~90g/L•较宽的 Hb<100/L•原因: 1）凭经验输血，胸中无“数” 2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备红细胞红细胞容量治疗是节约用血的第一道防线•容量治疗 Volume therapy•液体治疗 Fluid therapy(management)•容量复苏 Volume resuscitation树立容量第一的观点•麻醉需要容量：术前禁饮、肠道准备、 麻醉药影响（麻醉诱导期填充法）•手术和创伤丢失容量•节约用血要靠容量•血液稀释需要容量：急性等容血液稀释（ANH） 高容血液稀释（HVH）Acute normovolemic hemodilution：State of the art—Henny C.P.大夫！大夫！哎！哎！什么麻醉让我一点都不知道？什么麻醉让我一点都不知道？全麻！全麻！什么麻醉让我知道又没感觉？什么麻醉让我知道又没感觉？局麻！局麻！什么镇痛让我术后安祥？什么镇痛让我术后安祥？PCA！！全麻局麻全麻局麻PCA就是麻醉的一家！就是麻醉的一家！吉祥三宝（麻醉与血液保吉祥三宝（麻醉与血液保护）） 邓硕曾改曾改编大夫！大夫！哎！哎！我的手术可以不输血吗？我的手术可以不输血吗？可以！可以！什么液体可以减少输血？什么液体可以减少输血？胶体液！胶体液！什么胶体对我更加有效？什么胶体对我更加有效？淀粉和明胶！淀粉和明胶！淀粉明胶就是我们胶体的一家！淀粉明胶就是我们胶体的一家！容量复苏可以救命！！！•大失血，血源短缺，稀有血型•Hb<20~40g/L可以存活•体外循环下Hb≤ 60g/L手术进行顺利心排血量的决定因素 心率 心律80％在V 20％在A前负荷万岁前负荷A心肌收缩B心排血量后负荷C血容量图 正常等容血液稀释氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系（1） VO2与DO2非依赖性，（2） VO2与DO2依赖性（组织缺氧）图 7头猪血液稀释至临界Hb（）的存活时间（h）围术期容量治疗的争议（Versus≠pk）•干与湿之争•晶体与胶体液之争•明胶与羟乙基淀粉之争（胶胶之争）•生理盐水与平衡液之争干与湿之争（Wet vs. Dry)•湿派（3～4～6L）或40ml/kg•干派（1～2L）或15ml/kgHolte K.TATM 2004,6:54~55术中输液对术后转归影响的研究术中输液对术后转归影响的研究研研 究究病病人人数数输液输液对照组对照组方案方案治疗组治疗组手手 术术转转 归归降低相降低相对危险对危险度度(RR)NNTVenn90标准容量标准容量大容量大容量整形外科整形外科并发症并发症493Gan100标准容量标准容量大容量大容量大普外手术大普外手术并发症并发症763Mythen60标准容量标准容量大容量大容量心脏手术心脏手术并发症并发症1005Kabon253小容量小容量大容量大容量直肠切除术直肠切除术感染感染2535.7Priano24开放式开放式限制式限制式耳鼻喉手术耳鼻喉手术术后肌酐术后肌酐无差异无差异Dutton110标准容量标准容量限制式限制式创伤手术创伤手术死亡率死亡率0……Nisanevich152开放式开放式限制式限制式腹部手术腹部手术并发症并发症147.3Brandstrap172标准容量标准容量限制式限制式直结肠手术直结肠手术并发症并发症355.6摘自摘自ASA2006年知识更新年知识更新238页页容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:20~30•提供每日基础液体需要量－－晶体液•维持正常血容量和血流动力学稳定－－胶体液•补偿间质和细胞内液体丢失－－晶体液•促进微循环血流－－胶体液•维持足够的血浆胶体渗透压（COP）－胶体液容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:20~30•防止/延缓凝血系统激活和创伤导致的血液高凝状态－－胶体液•防止自由基导致的再灌注细胞损伤－－胶体液•保证组织细胞足够的氧运输－－胶体液＋RBCS•促进利尿－－晶体液晶胶使用的比例 3：6＝1：2以胶体液治疗为主的输液方案colloid based goal-directed fluid regimens容量在治疗过去讲“吃饱”，如今重质量讲“吃好”，容量治疗过去讲“装满心血管”，如今要改善氧合微循环容量治疗要保护肾功和凝血，如今要加强免疫和抗炎容量治疗不仅要注意危重病人，如今要关爱老人和婴幼儿容量治疗要不断研究开发，关键在提升产品质量佳乐施VS 万汶 佳乐施 万汶胶体液 琥珀明胶 丁他淀粉平均分子量 30KD 130KD克分子取代级 扩容效力 60~70% 80~100%血管内停留时间 2~4h 4~6h毛细血管堵漏作用 无 有对肾功能影响 无 小对凝血影响 无 小剂量限制 无 50ml/kg过敏反应 1/3，000 1/20，000羟乙基淀粉（HES）发展史706代血浆 HES 20/0.91 1970年庚他淀粉 HES 450/0.7 1974（Haespan ） 戊他淀粉（贺斯） HES 200/0.5 1982 （Pentastarch）庚他淀粉 HES 550/0.7 1998 (Hextend)丁他淀粉(万汶) HES 130/0.4 2000 (Tetrastarch)HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200kDalton万汶和贺斯的分子量分布万汶和贺斯的分子量分布红细胞回收系统（红细胞回收系统（cell saver））动脉内球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护动脉内球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护加强血液保护的十大措施加强血液保护的十大措施1、术前注用红细胞生成素（EPO）或维生素K2、术前自身储血3、术中、术后血液回收4、微创外科（腔镜手术）5、控制性降压加强血液保护的十大措施加强血液保护的十大措施6、抗纤溶药的预防性应用7、去白细胞滤器8、主动脉内球囊阻断术9、局部止血药10、重组Ⅶ 激活物（rⅦ a）血小板栓血小板栓赖氯酸类似物的作用方式赖氯酸类似物的作用方式(氨基已酸和氨甲环酸氨基已酸和氨甲环酸)重组因子重组因子VIIa的作用机制的作用机制原今后今后10年血液保护的新技术年血液保护的新技术1、人工氧载体2、红细胞干粉（干血）3、血小板冷冻保存4、重组血小板生成素(rh TPO)5、变换血型（B O）今后今后10年血液保护的新技术年血液保护的新技术6、杂交手术7、计算机辅助手术8、肝素代用品或鱼精蛋白代用品9、自组装凝胶（纳米级止血丝带）10、肿瘤手术血液回收和肿瘤杀灭技术 血液保护的责任血液保护的责任 都说手术应该出血少，你知道其中的奥妙？都说手术应该出血少，你知道其中的奥妙？ 彻底止血外科技术是关键，麻醉的血压控制定彻底止血外科技术是关键，麻醉的血压控制定不可少！不可少！ 都说手术应该输血少，你知道其中的诀窍？都说手术应该输血少，你知道其中的诀窍？ 血液稀释血液回收是关键，术中的容量治疗一血液稀释血液回收是关键，术中的容量治疗一定不可少！定不可少！ 出血少，输血少，输血指征一定掌握好！出血少，输血少，输血指征一定掌握好！ 出血少，输血少，输血不良反应一定会减少！出血少，输血少，输血不良反应一定会减少！ 你要问血液保护关键在那里？就在那白衣战士你要问血液保护关键在那里？就在那白衣战士精心的操作上！精心的操作上！。