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学院实践报告表 姓名 系别班级 实践类别 专题调研（ ）社会调查（ ）科技服务（ ）文化服务（ ） 社会服务（ ）支农支教（ ）科普宣传（ ）科研攻关（ ） 政策宣讲（ ）法律援助（ ）志愿服务（ ）其 他（ ） 实践单位（个人） 实践单位 实践单位 联系人 联络方式 ： ： 实践名称 实践 时间 年 月 日至 年 月 日 实践意义 与目的 实践小结 实践单位鉴定意见 （盖章） 年 月 日 所在班级团支部社会实践考核意见 不合格（ ）合格（ ）优秀（ ） 认定学分 员签字 院（系、部）团委（团总支）意见 （盖章） 年 月 日 校团委意见 （盖章） 年 月 日 注：1、实践报告及实践活动照片附表后。

2、此表正反面打印，一式两份，一份存入学生档案，一份院(系、部)留存 第 4 页 共 4 页。