中内血证精讲.ppt

血血 证证          韶关学院医学院中医系韶关学院医学院中医系                        彭卫彭卫n n         凡由多种原因，引凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，统称为血证，也即是说，非生理非生理定义：定义：范畴：n n         西医学中多种急、慢性疾西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者，均可引起的各种出血症状者，均可参考本节辨证论治参考本节辨证论治二、病因病机二、病因病机n n血血循循脉脉中中，，气气来来统统摄摄，，气气有有余余便便是是火n n        所所以以，，血血液液不不循循常常道道，，与与气气、、火密切相关火密切相关n n感受外邪感受外邪→ 风热燥邪风热燥邪→伤上部脉络伤上部脉络n n                     湿热湿热→伤下部脉络伤下部脉络n n情志情志→肝郁化火肝郁化火→   横逆犯胃横逆犯胃n n                                   上逆犯肺上逆犯肺               热迫热迫                   n n酒食酒食→伤脾伤脾→  湿热湿热  蕴结胃肠蕴结胃肠              血行血行n n                                    下注肾与膀胱下注肾与膀胱                             n n                          脾气虚脾气虚        ………气不摄血气不摄血 n n劳倦劳倦     脾肾气虚脾肾气虚n n久病久病     阴虚火旺阴虚火旺→……………… 迫血妄行迫血妄行n n热病热病      瘀血瘀血→新血不得归经新血不得归经→…… 出血出血n n   瘀瘀血血内内阻阻心心肝肝火火旺旺气气血血亏亏虚虚舌舌光光红红少少津津病机：火热重灼病机：火热重灼, 迫血妄行迫血妄行              或气虚不或气虚不 摄摄, 血溢脉外血溢脉外病位：口、鼻、耳；前后二阴、肌肤病位：口、鼻、耳；前后二阴、肌肤相关脏腑：心肝脾肺肾相关脏腑：心肝脾肺肾病性：虚：病性：虚：  气虚（气虚（阳虚）阳虚）                        阴虚火旺阴虚火旺             实：实火（外邪实：实火（外邪、湿热、肝火、湿热、肝火) 小结：小结：三、临床特征：三、临床特征：各种非生理性的出血各种非生理性的出血n n上部：鼻衄、齿衄、咳血、吐血上部：鼻衄、齿衄、咳血、吐血n n下部：便血、尿血下部：便血、尿血n n肌肤：紫斑肌肤：紫斑诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n1、诊断要点、诊断要点n n①①、依据病史与起病情况、依据病史与起病情况咳血咳血 多有咳嗽，喘证或肺痨等病史；多有咳嗽，喘证或肺痨等病史；咳血之前多有胸闷或喉痒等症；咳血之前多有胸闷或喉痒等症； 吐血吐血 常常有有饮饮食食内内伤伤，，或或胃胃痛痛,胁胁痛痛等等病病史史；；一一般般发发病病较较急急，，吐吐血血前前多多有有恶心，胃脘不适头晕等；恶心，胃脘不适头晕等； 便血便血 多有胃肠道溃疡、炎症、息肉或多有胃肠道溃疡、炎症、息肉或肝硬化病史；肝硬化病史； 尿血、衄血、紫斑无特殊病史；尿血、衄血、紫斑无特殊病史； ②②、依据临床特征、依据临床特征 咳咳血血   1、、病病位位在在肺肺，，血血由由肺肺来来，，经经咳咳嗽嗽而而出出，，或纯血鲜红，间夹泡沫，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，或痰血相兼，    2、实验室、、实验室、X线、支纤镜、胸部线、支纤镜、胸部CT等等 吐吐血血   1、、病病位位在在胃胃，，血血由由胃胃而而来来，，经经呕呕吐吐而而出出，，多多夹夹有有食食物物残残渣渣；；血血色色呈呈咖咖啡啡色色或或暗暗红红色色，，或鲜红色；或鲜红色；    2、实验室检查、纤维胃镜等、实验室检查、纤维胃镜等便便血血     1、、血血自自大大便便而而下下，，或或在在便便前前或或在在便便后后，，或或单单纯纯下下血血或或血血便便混混杂杂而而下下，，便便色色鲜鲜红红、、或暗红、或紫暗，甚至黑如柏油样；或暗红、或紫暗，甚至黑如柏油样；     2、大便潜血试验阳性；、大便潜血试验阳性； 尿血尿血   1、、小小便便中中混混有有血血液液、、或或夹夹有有血血丝丝、、血血块块，，小小便便呈呈淡淡红红色色，，鲜鲜红红色色，，淡淡酱酱油色；排尿时无尿道疼痛；油色；排尿时无尿道疼痛；2、小便检查可在镜下发现红细胞；、小便检查可在镜下发现红细胞； 鼻衄鼻衄  血自鼻道外溢而出，非外伤而出血；血自鼻道外溢而出，非外伤而出血； 齿衄齿衄  血自齿龈或齿缝外溢而出，非外伤出血自齿龈或齿缝外溢而出，非外伤出紫斑紫斑        1、、肌肌肤肤出出现现青青紫紫斑斑点点，，如如针针尖尖，，融融合合成成片片，，压压之之不不退退色色，，好好发发于于四四肢肢，，可伴鼻衄、尿血、便血崩漏；可伴鼻衄、尿血、便血崩漏；2、辅助检查：血常规（血小板计数、、辅助检查：血常规（血小板计数、出凝血时间等）、大便潜血试验及骨出凝血时间等）、大便潜血试验及骨髓穿刺等有助于诊断髓穿刺等有助于诊断 2、鉴别诊断、鉴别诊断①①、咳血与吐血、咳血与吐血咳血咳血咳血咳血   吐血吐血吐血吐血   病病病病     史史史史   肺痨、咳嗽、喘证肺痨、咳嗽、喘证肺痨、咳嗽、喘证肺痨、咳嗽、喘证   胃痛、胁痛、黄疸、胃痛、胁痛、黄疸、胃痛、胁痛、黄疸、胃痛、胁痛、黄疸、先兆先兆先兆先兆喉痒，咳嗽、胸闷喉痒，咳嗽、胸闷喉痒，咳嗽、胸闷喉痒，咳嗽、胸闷恶心、胃脘不适、恶心、胃脘不适、恶心、胃脘不适、恶心、胃脘不适、出血方出血方出血方出血方式式式式   血血血血由由由由肺肺肺肺来来来来，，，，随随随随咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽而出而出而出而出   血血血血由由由由胃胃胃胃来来来来，，，，随随随随呕呕呕呕吐吐吐吐而出而出而出而出   血的性血的性血的性血的性状状状状   血血血血色色色色鲜鲜鲜鲜红红红红，，，，常常常常夹夹夹夹有有有有泡沫痰涎泡沫痰涎泡沫痰涎泡沫痰涎   血色鲜红或紫暗，血色鲜红或紫暗，血色鲜红或紫暗，血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣常夹有食物残渣常夹有食物残渣常夹有食物残渣   出血之出血之出血之出血之后性状后性状后性状后性状   可可可可有有有有痰痰痰痰中中中中带带带带血血血血数数数数天天天天；；；；除除除除非非非非咽咽咽咽下下下下大大大大量量量量血血血血液液液液，，，，否则大便颜色正常否则大便颜色正常否则大便颜色正常否则大便颜色正常   无痰中带血现象，无痰中带血现象，无痰中带血现象，无痰中带血现象，但大便多呈黑色但大便多呈黑色但大便多呈黑色但大便多呈黑色   黄黄疸疸喘喘证证②②、便血与痢疾、痔疮相鉴别、便血与痢疾、痔疮相鉴别便血便血便血便血   痢疾痢疾痢疾痢疾   痔疮痔疮痔疮痔疮   起病起病起病起病    一般较缓一般较缓一般较缓一般较缓   急急急急   较急较急较急较急   病程病程病程病程    或短或长或短或长或短或长或短或长   大多较短大多较短大多较短大多较短   长长长长   便血便血便血便血特点特点特点特点   大便带血、血大便带血、血大便带血、血大便带血、血便，色鲜红、便，色鲜红、便，色鲜红、便，色鲜红、暗红或呈黑便，暗红或呈黑便，暗红或呈黑便，暗红或呈黑便，无里急后重，无里急后重，无里急后重，无里急后重，无痔疮；无痔疮；无痔疮；无痔疮；   粪便呈脓血相粪便呈脓血相粪便呈脓血相粪便呈脓血相兼，且有腹痛，兼，且有腹痛，兼，且有腹痛，兼，且有腹痛，里急后重，肛里急后重，肛里急后重，肛里急后重，肛门灼热等症；门灼热等症；门灼热等症；门灼热等症；   便时或便后出便时或便后出便时或便后出便时或便后出血，伴肛门异血，伴肛门异血，伴肛门异血，伴肛门异物感或疼痛，物感或疼痛，物感或疼痛，物感或疼痛，作肛门或直肠作肛门或直肠作肛门或直肠作肛门或直肠可发现痔疮；可发现痔疮；可发现痔疮；可发现痔疮；   全身全身全身全身症状症状症状症状   随证候的不同，随证候的不同，随证候的不同，随证候的不同，有寒热虚实的有寒热虚实的有寒热虚实的有寒热虚实的不同表；不同表；不同表；不同表；   初期有恶寒发初期有恶寒发初期有恶寒发初期有恶寒发热、头身疼痛热、头身疼痛热、头身疼痛热、头身疼痛等外感症状；等外感症状；等外感症状；等外感症状；   除反复或大量除反复或大量除反复或大量除反复或大量出血者外，一出血者外，一出血者外，一出血者外，一般无明显症状；般无明显症状；般无明显症状；般无明显症状；    外伤鼻衄鉴别：有外伤史鼻衄：与 经行衄血鉴别：与月经周期有关 齿衄：与舌衄相鉴别：注意观察出血部位（齿与舌） 吐血鉴别 肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭， 咳血：与 多伴有壮热、烦渴、胸痛等 口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔 出血，常为 血或唾液带血 咳血相鉴别吐血：与 还需排鼻腔、口腔、及咽喉出血 痢疾鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，痢疾鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，便血：与便血：与                      里急后重，肛门灼热里急后重，肛门灼热                                                                痔疮鉴别：便时或便后下血，色鲜红痔疮鉴别：便时或便后下血，色鲜红                                    肛门直肠检查发现内外肛门直肠检查发现内外痔，痔，                                      有肛门疼痛，异物感有肛门疼痛，异物感                                          血淋相鉴别：有无小便时疼痛血淋相鉴别：有无小便时疼痛尿血：与尿血：与                        石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便                  不畅或中断，腰酸绞痛不畅或中断，腰酸绞痛                   n                 出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍    手，压之有无褪色手，压之有无褪色n紫斑：与紫斑：与   温病发斑相鉴别：病势预后有别温病发斑相鉴别：病势预后有别n                   丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色者压之不褪色，轻者褪色n          [辨证论治辨证论治]．．辨证要点辨证要点1．辨病证的不同：辨病证的不同： 吐血吐血                              尿血尿血口中出血口中出血                        小便出血小便出血                      咳血咳血                              血淋血淋                      便血便血大便下血大便下血      痔疮痔疮             肌肤：紫斑肌肤：紫斑                      痢疾痢疾2．辨脏腑病变之异辨脏腑病变之异 出血部位出血部位 脏腑病位脏腑病位 鼻衄鼻衄 鼻腔鼻腔 肺、肝、脾肺、肝、脾 齿衄齿衄 齿龈、齿缝齿龈、齿缝 胃、肾胃、肾 咳血咳血 肺、气管肺、气管 肺、肝、肾肺、肝、肾 吐血吐血 胃、食道胃、食道 胃、肝、脾胃、肝、脾 便血便血 胃、肠胃、肠 脾、胃、肠脾、胃、肠 尿血尿血 肾、输尿管、肾、输尿管、膀胱、尿道膀胱、尿道 肾、膀胱、脾肾、膀胱、脾 紫斑紫斑 肌肤之间肌肤之间 胃、脾（血）胃、脾（血） 3．．辨证候之寒热虚实辨证候之寒热虚实      实火（火热炽盛）实火（火热炽盛）                               火热熏灼，迫血妄行火热熏灼，迫血妄行     虚火（阴虚火旺）虚火（阴虚火旺）      气虚不摄或阳虚、虚寒气虚不摄或阳虚、虚寒．．治疗原则治疗原则．．治火：实火治火：实火—清热泻火清热泻火                         虚火虚火—滋阴降火滋阴降火．．治气：实证治气：实证—清气降气清气降气                         虚证虚证—补气益气补气益气．．治血：凉血止血，收敛止血，治血：凉血止血，收敛止血，               活血止血活血止血n n    收收 敛敛 止止 血血 药药 ：： 仙仙 鹤鹤 草草 、、 白白 及及 、、 藕藕 节节 、、                            紫珠紫珠凉凉血血止止血血药药：：大大小小蓟蓟、、槐槐花花、、地地榆榆、、   茜草、侧柏叶、白茅根、茜草、侧柏叶、白茅根、n n    活活血血止止血血药药：：丹丹参参、、川川芎芎、、益益母母草草、、三七三七n n收涩止血药：血余炭、棕榈炭、蒲黄收涩止血药：血余炭、棕榈炭、蒲黄n n温经止血：艾叶、灶心土温经止血：艾叶、灶心土n n大出血时应予以输血、输液及静滴止大出血时应予以输血、输液及静滴止血药血药 n n血证用药三忌：忌发汗、忌升提、忌血证用药三忌：忌发汗、忌升提、忌温燥温燥 分证论治鼻衄鼻衄     1．．热邪犯肺热邪犯肺----------桑菊饮桑菊饮      2．．胃热炽盛胃热炽盛---------玉女煎玉女煎      3．．肝火上炎肝火上炎---------龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤      4．．气血亏虚气血亏虚----------归脾汤归脾汤临床进展：临床进展：        鼻鼻 衄衄 ：： 实实 火火 导导 致致 的的 占占 绝绝 大大 多多 数数（（80/100））  瘀与火是鼻出血的主要原因。

瘀与火是鼻出血的主要原因        外外治治：：芦芦荟荟3—6克克研研粉粉，，用用油油纱纱条条填填塞塞出血鼻腔出血鼻腔齿衄齿衄      1 ．．胃胃火火炽炽盛盛---------加加味味清清胃胃散散合泻合泻 心汤心汤      2．．阴阴虚虚火火旺旺----------知知柏柏地地黄黄丸丸合茜根数合茜根数咳血咳血1、燥热伤肺、燥热伤肺--------桑杏汤桑杏汤2、肝火犯肺、肝火犯肺--------泻白散合黛蛤散泻白散合黛蛤散3、阴虚肺热、阴虚肺热--------百合固金汤百合固金汤 临床进展：临床进展：n支气管扩张支气管扩张n实证实证   肺胃实火型肺胃实火型 n           肝火犯肺型肝火犯肺型n           痰热蕴肺型痰热蕴肺型   n  虚证虚证—阴虚肺热阴虚肺热n肺结核大咯血肺结核大咯血    n外邪犯肺型外邪犯肺型                            肝火犯肺型肝火犯肺型                            熱结阳明型熱结阳明型                            气阴两虚型气阴两虚型                            瘀血内停型瘀血内停型                            气不摄血型气不摄血型                            亡阴亡阳型亡阴亡阳型吐血吐血1、胃热壅盛、胃热壅盛--------泻心汤合十灰散泻心汤合十灰散2、肝火犯胃、肝火犯胃--------龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤3、气虚血溢、气虚血溢--------归脾汤归脾汤便血便血1、肠道湿热、肠道湿热---------地榆散或槐角丸地榆散或槐角丸2、气虚不摄、气虚不摄---------归脾汤归脾汤3、脾胃虚寒、脾胃虚寒---------黄土汤黄土汤临床进展：临床进展：n n吐血吐血—门静脉高压门静脉高压n n便血便血—胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡  n n胃火炽热型胃火炽热型—三黄泻心汤、大黄甘草汤三黄泻心汤、大黄甘草汤n n脾胃气虚型脾胃气虚型—归脾汤、黄土汤归脾汤、黄土汤n n寒寒热热虚虚实实夹夹杂杂型型—半半夏夏泻泻心心汤汤+大大黄黄、、 黄黄芪芪、、  白及白及n n其它：灌胃、口服、内窥镜下直视给药其它：灌胃、口服、内窥镜下直视给药n n 尿血尿血1、下焦热盛、下焦热盛--------小蓟饮子小蓟饮子2、肾虚火旺、肾虚火旺--------知柏地黄丸知柏地黄丸3、脾不统血、脾不统血--------归脾汤归脾汤4、肾气不固、肾气不固--------无比山药丸无比山药丸临床进展：临床进展：n n急性肾炎急性肾炎  ：：n n        熱熱伤伤血血络络——小小蓟蓟饮饮子子、、二二至至丸丸合合导赤散、导赤散、     知柏知柏 地黄丸地黄丸n n  严重尿血：凉血活血以止血严重尿血：凉血活血以止血n n  伴泌尿系统感染：黄柏、蒲公英伴泌尿系统感染：黄柏、蒲公英n n慢性肾炎：慢性肾炎：n n        实实——熱伤肾络熱伤肾络n n         虚虚——阴虚火旺、气不摄血阴虚火旺、气不摄血n n         反反复复发发作作，，气气阴阴两两虚虚者者，，重重用用黄黄芪芪、、加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草    紫斑紫斑n1、血热妄行、血热妄行--------十灰散十灰散n2、阴虚火旺、阴虚火旺--------茜根散茜根散n3、气不摄血、气不摄血--------归脾汤归脾汤热热邪：实热：邪：实热：外邪外邪——鼻衄：桑菊饮鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤咳血：桑杏汤 胃热胃热——鼻衄：玉女煎鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、吐血：泻心汤、肝火肝火——鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散咳血：泻白散肠道湿热肠道湿热——便血：地榆散便血：地榆散下焦熱盛下焦熱盛——尿血：小蓟饮子尿血：小蓟饮子血熱血熱——紫斑：十灰散紫斑：十灰散小结：小结：虚熱：虚熱：阴虚肺熱阴虚肺熱——齿衄：知柏地黄丸齿衄：知柏地黄丸 咳血：百合固金丸咳血：百合固金丸肾虚火旺肾虚火旺——尿血：知柏地黄丸尿血：知柏地黄丸阴虚火旺阴虚火旺——紫斑：茜根散紫斑：茜根散 知柏地黄丸知柏地黄丸 小结小结 虚：虚： 脾气虚（气血两虚）脾气虚（气血两虚）—— 归脾汤归脾汤 肾气虚肾气虚——无比山药丸（尿血）无比山药丸（尿血） 脾胃虚寒脾胃虚寒——黄土汤黄土汤小结：小结：病机：火热重灼病机：火热重灼, 迫血妄行迫血妄行              或气虚不或气虚不 摄摄, 血溢脉外血溢脉外相关脏腑：心肝脾肺肾相关脏腑：心肝脾肺肾病性：虚：病性：虚：  气虚（气虚（阳虚）、阳虚）、                         阴虚火旺阴虚火旺                     实：实火（外邪实：实火（外邪、湿热、肝火、湿热、肝火)总结：总结： 治治疗疗原原则则 治火：实火治火：实火—清热泻火清热泻火            虚火虚火—滋阴降火滋阴降火治气：实证治气：实证—清气降气清气降气                 虚证虚证—补气益气补气益气治血：凉血止血，收敛止血治血：凉血止血，收敛止血活血止血活血止血总结：总结：热邪：实热：热邪：实热：外邪外邪——鼻衄：桑菊饮鼻衄：桑菊饮 咳血：桑杏汤咳血：桑杏汤 胃热胃热——鼻衄：玉女煎鼻衄：玉女煎 齿衄：清胃散齿衄：清胃散 吐血：泻心汤、吐血：泻心汤、肝火肝火——鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤鼻衄、吐血：龙胆泻肝汤 咳血：泻白散咳血：泻白散肠道湿热肠道湿热——便血：地榆散便血：地榆散下焦熱盛下焦熱盛——尿血：小蓟饮子尿血：小蓟饮子血熱血熱——紫斑：十灰散紫斑：十灰散总结：总结：虚熱：虚熱：阴虚肺熱阴虚肺熱——齿衄：知柏地黄丸齿衄：知柏地黄丸 咳血：百合固金丸咳血：百合固金丸肾虚火旺肾虚火旺——尿血：知柏地黄丸尿血：知柏地黄丸阴虚火旺阴虚火旺——紫斑：茜根散紫斑：茜根散 知柏地黄丸知柏地黄丸 总结：总结：虚：虚： 脾气虚（气血两虚）脾气虚（气血两虚）— — 归脾汤归脾汤 肾气虚肾气虚——无比山药丸（尿血）无比山药丸（尿血） 脾胃虚寒脾胃虚寒——黄土汤黄土汤总结：总结：。