PDCA-低血糖综合征预防改善持续质量改进14827.pdf

低血糖综合征预防改善持续质量改进 中国重汽医院 内分泌科 什么是低血糖管理持续质量改进 目前胰岛素应用广泛，血糖不达标的患者， 只要经过 6 个月的多种降糖药联合应用， 就可皮下注射胰岛素，血糖控制越严格，越容易产生低血糖随着社会的发展和医学模式地转变，病人对医疗护理服务质量提出了更高的要求，低血糖可以诱发严重的低血糖反应， 甚至诱发心脑血管疾病， 使临床工作的难度和风险增高持续质量改进的低血糖管理正是为了适应时代的需求、病人的要求、质量的提高而开展的一种切实有效的管理方法 持续质量改进的主要原则 一、过程改进：质量改进的根本是过程的质量改进，质量改进通过改进过程而实现 二、持续改进：是以现有质量过程为基础，对病人不满意的问题，进行分析，寻找原因 ，解决问题，提高质量 三、预防性改进：质量改进的重点在于预防问题的发生，而不仅仅是事后的检查和补救 ，只有事前质量控制，才能达到永久性的 、根本性的质量改进 降低糖尿病患者低血糖发生率专案改善主题主要内容 一、选题理由 二、确定改善主题 三、成立小组 四、制定活动进度表 五、现状调查 六、原因分析 七、确定目标 八、改进措施 九、效果评价 十、发现问题 一、选题理由 住院病人多因血糖过高或出现急性、慢性并发症而住院，住院后一般多采用预混胰岛素治疗或联合口服药治疗 来消除高血糖的毒性，保护靶器官。

在降糖的过程中常常出现低血糖，低血糖除了造成患者的不适，甚至可以造成患者对治疗方案的不信任，甚至决绝应用胰岛素，重者增加心、脑血管意外的危险，低血糖的危害远远超过高血糖低血糖管理持续质量改进目的意在保证疗效的前提下，降低低血糖危害性，增加患者的依从性，提高血糖控制达标率我科糖尿病住院患者中，低血糖事件时有发生，并且影响患者后续治疗 经查阅文献发现，住院糖尿病患者低血糖发生率为 %~% 二、确定改善主题：积极寻找原因，制定对策，降低住院糖尿病患者低血糖发生率 三、成立小组 ：以科室医疗质量与安全管理小组为班底 小组成员 组内职务 职称 学历 职 责 孙宝莲 组 长 主治医师 本科 总负责 张爱荣 副组长 主治医师 本科 具体进度的实施 李 芳 组员 主管护师 专科 糖尿病健康宣教 王甜甜 组员 护 师 专科 糖尿病患者教育 四、制定活动进度表 ： （一）2015 年 6 月分析低血糖常见原因 （二）每月举办 1-2 次科室内糖尿病讲座 （三）下半年请省立医院专家做科室糖尿病讲座 （四）每月举办 1-2 次科室内糖尿病讲座 （五）每月第三周的周二下午举办 1 次糖尿病患者教育 （六）总结 五、现状调查： （一）收集资料：对本科 2015 年 1-5 月住院患者低血糖进行回顾性调查，全面地收集资料，以了解患者住院期间低血糖的发生率。

2015 年１～6 月,收治糖尿病病人共 58 例,各种原因致低血糖反应 18例分析注射胰岛素引起低血糖的原因,主要为：1、未及时进餐；2、活动量增大；3、胰岛素调整不合理；4、合用促泌剂；5、注射胰岛素操作不规范 （二）计划阶段： （根据 PDCA 循环步骤作如下工作安排） 2015 年 1-5 月住院患者低血糖高发时段调查 低血糖高发时段占糖尿病患者人数比例如下： 空腹低时段占%， 夜间低时段占%， 三餐后时段占%， 下餐前时段占% 2015 年 1-5 月住院患者发生低血糖原因与处理分析 （1）发生低血糖患者中%与药物调整有关，说明应用胰岛素治疗时发生低血糖的比率比较高 原因可能是胰岛素治疗能够迅速缓解高血糖毒性，对胰岛 β 细胞功能有一定的恢复和改善作用，如果未能及时调整外源性胰岛素用量或调整剂量过大，易引发低血糖 （2）发生低血糖患者中%与饮食有关 可能原因可能： 1）住院患者发生低血糖有不少是因为饮食热量的更改或受检查影响 2）原因可能是对患者进食的具体量及患者的饮食能否达到患者的需求,未能及时关注 3）高发时间段多为三餐后至下一餐前 ，一方面可能是患者在住院期间基本都在医院就餐，相对于患者在家的饮食，总热量可能会偏少、单一，且住院期间监测血糖频率较密集，能及时发现餐后及下一餐餐前的低血糖；另一方面住院糖尿病患者多行胰岛素强化治疗，胰岛素剂量0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%空腹低时段夜间低时段三餐后时段下餐前时段会随着血糖水平不断调整，因此增加 了三餐后至下一餐餐前时间段低血糖的高发 现状调查 ： 对科室医师、护士进行糖尿病相关知识讲座，然后问卷调查（10 人参加） 。

目的：了解本科医师、护士对糖尿病患者低血糖相关知识的掌握程度 医师、护士对糖尿病知识调查表 项目 知晓 不知晓 知晓率 低血糖的标准 10 0 100% 低血糖的临床症状分期 2 8 20% 增加低血糖风险的降糖药联合用药 4 6 40% 增加低血糖风险的其它药物联合用药 4 6 40% 低血糖处理的标准流程 9 1 100% 患者发生低血糖原因分析  患者发生低血糖原因鱼骨图 护士 病人 饮食减少 胰岛素注射部位不同吸收 医师 活动量过大 不同低血糖处理知识 合理降糖药物 调整用药 掌握不全 无规范性 监管力度不够 未定期督导考核 内分泌专业氛围不够 低血压要因论证： 患者发生低人 环 法 物 病人 护士 医师 调整药物 注射胰岛素部位不同吸收不同 未注意潜在风险 临时活动量过大 注射胰岛素后未及时进食 培训不足 未事先减少胰岛素用量 饮食量不足 低血糖知识掌握不全 合理降糖药物 未定期督导检查考核 监管考核力度不够 未形成内分泌专业氛围 物 人 环 法 患者发生低序号 末端原因 要因确认 是否主 要原因 1 调整用药 降糖速度过快 是 是 2 注射胰岛素后未及时进餐食物 未准备或食欲差 是 3 注射胰岛素不同部位对胰岛素 吸收不一致 未按制定方案执行 是 4 护士给患者的健康教育欠缺 患者没有掌握低血糖的相 关知识 是 5 患者临时性活动量过大 患者为了尽快降低血糖 是 6 饮食量减少 患者自行减少进食量 是 7 合理用药方法 自行增加药量 否 8 监管力度不够 没有专责人员监管 否 9 未定期督导考核 无专门人员进行督导考核 否 10 未形成内分泌氛围 对患者低血糖缺乏关注 是 七、确定目标：把住院糖尿病患者的低血糖发生率降至 24%确定目标 八、改进措施： 降低低血糖发生率，需要医护与患者的共同关注，才能有效降低低血糖发生。

（1）医护人员培训： – 我科有多名内分泌科专业医师，复诊情况医师护士糖尿病专职培训班培训 – 山东省立医院有内分泌科专业医师在我院坐诊，请他们为我科做专题讲座  – 我科有1名护士参加过山东省立医院糖尿病专职护士培训班培训 – 由李芳护士长，王甜甜护士为患者进行糖尿病健康教育培训 1、医师护士糖尿病专业培训主要内容： ◆《二甲双胍临床应用专家共识》解读——朱美荣 ◆平稳降糖的艺术——田红 ◆体重管理 助力降糖——傅希灵 ◆老年 2 型糖尿病的治疗策略——李茵茵（山东省立医院） ◆糖尿病性低血糖的防治——孙宝莲  2、糖尿病健康教育培训主要内容： ◆健康新起点——低血糖的预防及处理 ◆健康新起点——夏季护理 ◆健康新起点——运动 ◆健康新起点——正确的饮食指导夏 ◆健康新起点——监测 ◆健康新起点——注射指导 ◆健康新起点——药物治疗 ◆健康新起点——综合管理 实施后调查结果 ◆ 通过实施上述对策， 于 2015 年 6-12 月进行收集资料， 统计 2015年下半年糖尿病住院患者低血糖的发生率，低血糖病发生率为 %  九、效果评价 下半年病住院患者低血糖的发生率降低到% 十、发现问题： 持续质量改进应用于临床医疗工作，对存在的问题进行评估和分析从而有效减少了病区患者低血糖发生率 ；提高了医护人员的主观能动性和工作责任心，通过这次专案改善，提高了医疗护理质量服务满意度确保患者安全。

1、合理使用胰岛素胰岛素根据其作用时间长短，分为长效、中效和短效胰岛素剂量最好请医生根据病情、食量协助合理调整除剂量外，还要注意作用时间使用普通胰岛素，应在进食前 15 分钟用药，但最早不能超过食前 30 分钟，否则可能发生低血糖如使用中效或长效胰岛素，则应请医生注意胰岛素的最强作用时间，不应放在夜间空腹时，否则可能发生夜间低血糖如使用短效和中长效胰岛素，更应注意二者的重叠作用的最强作用时间，不要在空腹或夜间，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜间低血糖 00.050.10.150.20.250.30.350.40.45国内流调低血糖发生率上半年低血压发生率目标值下半年低血糖发生率2、注射混合胰岛素的病人，要特别注意按时吃晚饭及在晚睡前少量加餐，以防止夜间出现低血糖容易在后半夜及清晨出现低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或鸡蛋、豆腐干等吸收缓慢的含蛋白质多的食物 3、作好病情观察记录，注意胰岛素用量调整，并在胰岛素作用最强时刻以前和活动多时及时加餐 4、 劳动量增加或活动特别多时， 要减少胰岛素的用量或及时加餐口服降血糖药物的病人，也同样要减少用量或及时加餐。

5、经常注意饮食，要与胰岛素的作用相呼应，特别注意观察尿糖变化，在胰岛素作用最强时刻以前，及时加餐 6、所有糖尿病人都要经常随身携带一些水果糖、饼干，以便随时纠正低血糖反应。