新生儿消化道出血.ppt

新生儿消化道出血新生儿消化道出血 消化道出血系指血液从食管、胃呕出消化道出血系指血液从食管、胃呕出(呕呕血血)或经肛门排出（便血）新生儿消化或经肛门排出（便血）新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同当失血量较多时，更容易引起休不同当失血量较多时，更容易引起休克如处理不及时，容易引起死亡如处理不及时，容易引起死亡分类分类一、按出血部位分类：一、按出血部位分类：以以Treitz韧带为界韧带为界1.上消化道出血上消化道出血2.下消化道出血下消化道出血 二、根据出血原因分类：二、根据出血原因分类：1.假性呕血和（或）便血假性呕血和（或）便血 常见于因插管或外伤所致鼻咽部或气管出血，被吞咽至常见于因插管或外伤所致鼻咽部或气管出血，被吞咽至消化道而引起；新生儿咽下综合征；阴道出血也可污消化道而引起；新生儿咽下综合征；阴道出血也可污染粪便2.全身性疾病：全身性疾病：1)出血性疾病：出血性疾病：2)感染性疾病：感染性疾病：3.胃肠道局部病变：胃肠道局部病变： 反流性食管炎、应激性溃疡、新生儿坏死性小肠结肠炎反流性食管炎、应激性溃疡、新生儿坏死性小肠结肠炎……部分常见消化道出血部分常见消化道出血的病因及临床特点的病因及临床特点一、咽下综合征：一、咽下综合征：1.病史病史：（：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。

母亲有前置胎盘或胎盘早剥 （（2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入 母血2.表现：表现： 生后生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一天呕吐咖啡色胃内容，一 般情况好般情况好,无贫血貌或失血性休克表无贫血貌或失血性休克表 现 3.与新生儿自身出血鉴别与新生儿自身出血鉴别 Apt试验试验(碱变性试验碱变性试验) 方法方法：取呕吐物：取呕吐物1份，加蒸馏水份，加蒸馏水5份混匀后，份混匀后， 离心离心10分钟后取上清液分钟后取上清液4ml，加，加1%NaOH溶液溶液1ml，，混合后静置混合后静置2分钟，观察上清液分钟，观察上清液结果结果：新生儿自身出血：新生儿自身出血——不变色（粉红色）不变色（粉红色） 咽下母血咽下母血 ——棕黄色棕黄色 二、二、应激性溃疡应激性溃疡：： 引起应激性溃疡的诱因：引起应激性溃疡的诱因：1.中枢神经系统损害：中枢神经系统损害：HIE、、颅内出血、颅内出血、化脑化脑2.窒息缺氧窒息缺氧3.其他：如低血糖、寒冷损伤综合症其他：如低血糖、寒冷损伤综合症4.重症感染重症感染病理生理改变：病理生理改变：胃粘膜血流减少胃粘膜血流减少胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜组织变性坏死胃粘膜组织变性坏死溃疡糜烂出血溃疡糜烂出血应激状态下应激状态下三、新生儿出血症：三、新生儿出血症： 由于缺乏由于缺乏Vit K，，影响影响Vit K依赖因子（依赖因子（ⅡⅡ、、ⅧⅧ、、ⅨⅨ、、ⅩⅩ）的合成。

的合成病因：病因：1.肝脏储存量低：出生时血中肝脏储存量低：出生时血中Vit K水平普遍较水平普遍较低2.摄入少：母乳中摄入少：母乳中Vit K很少3.合成少：肠道菌群受抑制，合成少：肠道菌群受抑制， Vit K合成不足合成不足母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等，母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等，也可抑制也可抑制Vit K合成4.吸收少：肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响吸收少：肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响Vit K的吸收临床表现：临床表现：1.症状出现时间：症状出现时间： 早发型早发型——生后生后24小时出现小时出现 经典型经典型——生后生后2～～7天出现天出现 晚发型晚发型——生后生后1-3个月左右个月左右2.常见出血部位：常见出血部位： 胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿 血、早产儿多见颅内出血血、早产儿多见颅内出血3. 化验：化验：延长延长——凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT ）、部分凝血活）、部分凝血活 酶激活时间（酶激活时间（APTT）正常正常——出血时间、血小板计数、纤维出血时间、血小板计数、纤维 蛋白原。

蛋白原 四、引起消化道出血的外科疾病四、引起消化道出血的外科疾病常见：常见：1.先天性肠旋转不良先天性肠旋转不良2.消化道重复症消化道重复症3.肛门、直肠、乙状结肠病变肛门、直肠、乙状结肠病变少见：少见： 肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管 栓塞、嵌顿疝、肠套叠栓塞、嵌顿疝、肠套叠辅助检查辅助检查一、血液学检查：一、血液学检查： 包括血常规、粪常规包括血常规、粪常规+潜血、粪培养、潜血、粪培养、血小板计数和功能检查、出凝血时间、血小板计数和功能检查、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检查二、纤维内窥镜检查：二、纤维内窥镜检查： 1978年年Lietman首次为新生儿做内窥首次为新生儿做内窥 镜检查优点：优点： 直接观察病变部位，取活组织检查，直接观察病变部位，取活组织检查， 在急性出血在急性出血24～～48小时内止血小时内止血检出率：检出率： 上消化道出血：上消化道出血： 72 ～～96% 下消化道出血：下消化道出血：83 ～～96%适应症：适应症： 经一般止血治疗仍出血不止，无休克、经一般止血治疗仍出血不止，无休克、 胃肠道穿孔等并发症，体重在胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克克 以上以上镜下表现：镜下表现： 主要为溃疡、糜烂、和炎症。

主要为溃疡、糜烂、和炎症三、放射学检查：三、放射学检查：1.腹部平片腹部平片2.钡剂或泛影葡胺造影钡剂或泛影葡胺造影3.同位素扫描（少用）同位素扫描（少用）诊断步骤诊断步骤一、排除假性呕血和一、排除假性呕血和/或便血或便血二、排除全身性出凝血障碍疾病二、排除全身性出凝血障碍疾病三、对出血进行初步定位：三、对出血进行初步定位： 临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：上消化道出血上消化道出血呕血为主呕血为主量少，呕咖啡色量少，呕咖啡色血血量多，呕鲜血量多，呕鲜血或暗红色血或暗红色血黑便黑便量少，柏油便量少，柏油便量多，停留时间短量多，停留时间短-鲜红暗红鲜红暗红下消化道出血下消化道出血以血便为主以血便为主鲜红血丝鲜红血丝—乙状结肠下乙状结肠下—直直肠肛门肠肛门色深色深—出血部位越高出血部位越高—回盲回盲瓣以上瓣以上呕血：量大，肠腔内压力呕血：量大，肠腔内压力>胃内压力胃内压力治疗治疗1.禁食禁食 并保持安静及呼吸道通畅，监测生命体征并保持安静及呼吸道通畅，监测生命体征2.对症治疗对症治疗 快速止血是治疗消化道出血的目的快速止血是治疗消化道出血的目的。

新生儿出血症新生儿出血症——予予VitK1治疗纠正休克（扩容、输血）、抗感染，并给予凝血酶、酚纠正休克（扩容、输血）、抗感染，并给予凝血酶、酚磺乙胺等磺乙胺等可输新鲜同型血可输新鲜同型血10-20ml/kg，必要时可重复，必要时可重复1次输血前应迅正确判断出血量输血前应迅正确判断出血量3.保证静脉通畅保证静脉通畅 保证能量及入量，纠正酸碱平衡保证能量及入量，纠正酸碱平衡输液及输血：输液及输血：目的：恢复血容量，纠正休克目的：恢复血容量，纠正休克 恢复血液携氧容量恢复血液携氧容量 补充凝血因子补充凝血因子,止血止血一）估计失血量：（一）估计失血量：1.丢多少补多少丢多少补多少2.根据根据Hb下降估计：下降估计：Hb下降下降1g——失血失血量量6ml/kg3.根据血液动力学估计：根据血液动力学估计：当失血量占血容量的百分数：当失血量占血容量的百分数：<10% 一般无明显临床表现一般无明显临床表现10-20% 面色苍白、精神萎靡、脉搏增面色苍白、精神萎靡、脉搏增 快、肢端凉、气急、血压正常快、肢端凉、气急、血压正常 或下降或下降20-30% 明显苍白、嗜睡、皮肤发花、明显苍白、嗜睡、皮肤发花、 四肢凉、脉搏细数、脉搏四肢凉、脉搏细数、脉搏 >160次次/分、呼吸困难、血压分、呼吸困难、血压 下降、尿量减少。

下降、尿量减少>30% 意识不清、面色死灰、脉搏意识不清、面色死灰、脉搏 扪不到、血压测不到扪不到、血压测不到 当失血量占血容量的百分数：当失血量占血容量的百分数： <10% 补充电解质液即可补充电解质液即可10 ～～20% 早期休克症状，经输液不见好早期休克症状，经输液不见好 转、不稳定者转、不稳定者——输血输血>20% 尽早输血，严重病例开始可直尽早输血，严重病例开始可直 接推注接推注5-10ml/kg输血输液的疗效：输血输液的疗效： 患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量>2ml/kg/h，，一般情况稳定，提示出血已一般情况稳定，提示出血已停止输液速度放慢停止输液速度放慢3ml/kg/h，，输液改输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。

4.置胃管置胃管 1）充分减压）充分减压 可减少胃的含血量，利于凝血，可减少胃的含血量，利于凝血，防止溃疡加重，利于损害修复防止溃疡加重，利于损害修复 2）洗胃）洗胃 1%碳酸氢钠或温盐水洗胃碳酸氢钠或温盐水洗胃1 ～～2次 3）胃管内注入去甲肾上腺素：）胃管内注入去甲肾上腺素：去甲肾上腺素去甲肾上腺素8 mg溶于冰溶于冰NS 100 ml，，10-20ml/次，保留次，保留30分钟，再吸出，可反复分钟，再吸出，可反复灌洗4）胃管内注入西咪替丁或者云南白药止血，）胃管内注入西咪替丁或者云南白药止血，注入黏膜保护剂蒙脱石、磷酸铝凝胶注入黏膜保护剂蒙脱石、磷酸铝凝胶5.抑酸剂抑酸剂新生儿应用尚有争议，必要时静滴西咪替丁新生儿应用尚有争议，必要时静滴西咪替丁15-20mg/(kg.d)加入生理盐水加入生理盐水20ml，，15-30分钟滴注，每天分钟滴注，每天1-2次6.内镜下止血内镜下止血 7.外科手术止血：外科手术止血：1)积极内科治疗仍出血不止积极内科治疗仍出血不止2)血压难以维持稳定血压难以维持稳定3)每日输大量血每日输大量血4)疑为肠坏死及穿孔时疑为肠坏死及穿孔时。

谢谢！谢谢！出血量的估计：出血量的估计：出现黑便出现黑便 50-100ml/天天少量少量——无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血 （（+））——出血量＞出血量＞5-10ml中量中量——间歇或持续呕血间歇或持续呕血/肉眼血便，不伴循环肉眼血便，不伴循环 障碍障碍大量大量——一次出血一次出血>200ml，，短期内呕出或排出短期内呕出或排出 大量鲜红或暗红色血大量鲜红或暗红色血+循环衰竭，临床循环衰竭，临床 出现休克症状，或者出现休克症状，或者24小时内丧失循小时内丧失循 环血量的环血量的20-25% 。