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姚姚 营养治疗在CKD一体化治疗中的地位同济医院同济医院姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKDCKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位*￿生成尿液，排泄代谢产物*￿调节水、电解质和酸碱平衡*￿维持机体内环境稳定肾脏的生理功能￿肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾脏的内分泌功能高血压( (肾素) )(CKD-MBD)(CKD-MBD)(1 (1 - -羟化酶) )贫贫 血血( ( ( (E E E EP P P PO O O O) ) ) )慢性肾脏病矿物质与骨异常慢性肾脏病矿物质与骨异常姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位￿ ￿走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKDCKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位现 状•￿￿￿慢性肾脏病（CKD）：肾损害≥3个月，包括肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常GFR＜60ml/min/1.73m2。

￿￿•不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease，，ESRD)！￿CKD是全球性公共健康问题!姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位我国慢性肾脏病的流行病学2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者知晓率知晓率12.5%12.5%The￿Lancet .￿2012￿,379(9818) : 815-822  The￿Lancet .￿2012￿,379(9818) : 815-822  The￿Lancet .￿2012￿,379(9818) : 815-822  The￿Lancet .￿2012￿,379(9818) : 815-822  . . . .￿ ￿最新国外最新国外CKDCKD患病率调查数据患病率调查数据我国我国CKDCKD的发病率高，患者基数庞大，的发病率高，患者基数庞大，我国约有我国约有150-200150-200万万ESRDESRD患者患者姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病全国大约全国大约2929万人接受透析治疗；万人接受透析治疗；至少至少100100多万人还没有得到治疗；多万人还没有得到治疗；每年以每年以10-12%10-12%的速度增长；的速度增长；ESRDESRD病人治疗费用昂贵；病人治疗费用昂贵；如何让更多如何让更多ESRDESRD病人得到治疗？病人得到治疗？有效治疗的有效治疗的病人病人未得到有效未得到有效治疗的病人治疗的病人ESRDESRD已成为沉重的社会问题已成为沉重的社会问题？？姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位ESRD治疗面临的挑战1 1尿毒症患者长期生存率仍不理想2 2肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈3 3肾肾移移植植急性排斥急性排斥带功死亡带功死亡血血液液透透析析透析安全性透析安全性心脑血管高死亡率心脑血管高死亡率腹腹膜膜透透析析居家治疗居家治疗腹膜炎高发腹膜炎高发缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识我们的肾脏认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKDCKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗走进CKD的营养治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD如何一步步进展？-CKD的分期•CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php肾小球滤过率(GFR)姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。

•1．．判断肾小球损害的敏感指标•2．评估肾功能损害程度•3.￿￿指导治疗,￿如饮食、药物肾小球滤过率肾小球滤过率(glomerula￿filtration￿rate,￿GFR)(glomerula￿filtration￿rate,￿GFR)姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位慢性肾脏病的分期白蛋白尿￿(mg/g)<3030-300>300GFR￿分期(mL/min/￿1.73m2)1正常或增加>902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰<15KDIGO￿2012KDIGO￿2012KDIGO￿2012KDIGO￿2012姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位高度重视CKD的危害￿CKD不是一个单纯局限于肾的疾病，其危害不仅包括：1）肾性贫血，从CKD3期开始，贫血患者逐渐增加；2）CKD-MBD（以前称之为肾性骨病)，表现为骨痛，骨折，骨变形；3）皮肤病变，表现为瘙痒，主要由继发性甲旁亢及皮下组织钙化所导致…更为重要的是：心血管疾病，51%的尿毒症死于心血管疾病！姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿CKD的一体化治疗CKD治疗B B B BE E E EC C C CD D D DA A A ACKDCKD危险因素筛查(正常人群)减少CKDCKD危险因素，CKDCKD筛查(危险性增加)透析或肾移植替代治疗(肾衰竭)尽早诊断和治疗合并症，减慢进展(损伤)估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗( GFR)姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识我们的肾脏认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKDCKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗走进CKD的营养治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位Peking University First Hospital如何优化CKD的治疗？饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。

2020世纪七、八十年代，我国开始引入世纪七、八十年代，我国开始引入CKDCKD营养疗法营养疗法姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养治疗是营养治疗是CKDCKD一体化治疗的重要环节一体化治疗的重要环节2009200920092009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛 国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席主席William￿E.MitchWilliam￿E.MitchWilliam￿E.MitchWilliam￿E.Mitch教授指出教授指出:￿ :￿ :￿ :￿通过通过积极的积极的营养治疗营养治疗可以：可以：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿目的目的•保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推￿￿￿迟开始透析的时间•预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后•纠正各种代谢紊乱，减少并发症姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位￿￿￿￿￿￿￿优质低蛋白饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿保证足够的能量￿￿￿￿￿￿￿￿￿低盐低脂饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿低钾低磷饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿水分的控制￿透析前CKD的营养治疗6 6￿￿￿￿￿￿并发症的防治并发症的防治姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD营养治疗的策略•低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用•饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展•CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•低蛋白饮食（Low￿protein￿diet,￿LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法;￿•LPD主要针对CKD2期～4期的病人;•LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。

LPD的定义姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位LPD实施效果(四项荟萃分析)6项RCT,共890例其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR￿0.54）（BMJ￿1992;304:216)8项RCT,￿LPD763例，对照751例观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失),结论---LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15:￿1986)13项RCT,1919例结论--LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年￿(AJKD￿1998;31;954)5项RCT,1413例NDKD，108例DKD结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展Ann￿Intern￿Med￿1996;124:627)姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY 2007 383限蛋白的11大理由减少氧化应激；减少氧化应激；改善胰岛素抵抗；改善胰岛素抵抗；减少蛋白尿；减少蛋白尿；改善脂代谢；改善脂代谢；…………姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位几个基本概念成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6-0.65g/kg/d。

蛋白质推荐摄入量（RDA），或实际安全的摄入量约0.8-0.83g/kg/d这可满足大多数（97.5%）健康成人的蛋白需求常见食物的生物学价值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麦59￿大米￿67玉米￿49全蛋和土豆136全蛋和小麦118食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高蛋奶>肉，大豆>植物淀粉>蔬菜和水果姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等特点：特点：1 1 1 1）容易被人体消化、吸收）容易被人体消化、吸收 2 2 2 2）被人体吸收后利用率高）被人体吸收后利用率高 3 3 3 3）含必需氨基酸丰富）含必需氨基酸丰富姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•采用低蛋白淀粉作为主食•麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉•麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分￿￿离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量￿从9.9%降低至0.6%以下•低蛋白大米姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限蛋白饮食的计算方法•基础：中国肾病食品交换份•步骤￿先蛋白后能量再其它姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量内容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质<60y,￿35≥60y,￿30-35CKD1期:￿￿￿0.8CKD2-3期:￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.60-0.75CKD4期:￿0.6高生物价<60y,￿35≥60y,￿30-350.3-0.4不限定<60y,￿35≥60y,￿30-350.3-0.4不限定其中的体重是标准体重，参照NHANESⅡ或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位2）￿计算蛋白摄入量举例：举例：女性，女性，155cm,￿CKD4155cm,￿CKD4期期顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502蛋白摄入量体重*推荐摄入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3优质蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白总蛋白-优质蛋白30g/d-21g/d=9g/d姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)坚果类(20g,90kcal)肉蛋类(50g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)豆类(35g,90kcal)0-1g4g7g3）蛋白质分配姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位3）蛋白质分配优质蛋白食物重量/份蛋白能量能量份数举例瘦肉50g7g90kcal121g优质蛋白=7+7+7鸡蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=4+4+1蔬菜500g4-5g 90kcal1水果200g0-1g 90kcal1姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位4）能量计算顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502能量需求体重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份数总能量/90kcal1500kcal/90kcal=174非蛋白供能份数能量份数-蛋白交换份能量份数17-7=10份姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位5）非蛋白食物能量分配•常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等食物重量/份蛋白能量能量份数举例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉类食物*50g0g180kcal2175g-7份姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位开同®的独特成分：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸a-酮酸制剂姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位G每1片开同的组成—Aimmermann配方 -酮￿酸￿/￿羟￿酸必￿需￿氨￿基￿酸 -酮异亮氨酸￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿67￿mg￿￿￿￿￿￿￿￿￿L-赖氨酸75￿mg￿￿ -酮亮氨酸101￿mgL-苏氨酸53￿mg￿ -酮苯丙氨酸68￿mgL-色氨酸23￿mg￿ -酮缬氨酸86￿mgL-组氨酸38￿mg￿ -羟蛋氨酸59￿mgL-酪氨酸30￿mg钙盐50￿mg姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位透析患者的营养治疗多种原因导致透析患者营养不良NKF￿K/DOQI￿2000营养不良•氨基酸(10-13g/次)•肽类•蛋白质(8-10g/次)•葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢，体内微炎症状态透析营养物质的丢失姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD病人营养不良的发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿10~40%腹膜透析患者￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿18-56%:￿重度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿8%轻、中度￿￿￿￿￿￿￿32.6%血液透析患者轻度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿45%￿￿中度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿21%￿重度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿10%76%76%76%76%姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位如何有效解决透析患者营养不良？营￿￿养B BE EC CDDA A保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位不能一味追求单纯高蛋白饮食5 5 5 50%0%以上透析患者实际摄入以上透析患者实际摄入低于指南推荐低于指南推荐　　氮的平衡研究显示：一个安全的蛋白质膳食容许量是1.0-1.2g/Kg/d￿。

KDOQI￿推荐蛋白摄入1.2￿-1.3g/kg·d,热量为30～35￿kcal/kg·d￿实际蛋白摄入0.94～1g/kg·d,￿热量摄入24～27￿kcal/kg·d高蛋白饮食治疗现状高蛋白饮食可能对患高蛋白饮食可能对患者存在不利作用者存在不利作用•残余肾功能丧失•高磷血症与继发性甲旁亢•代谢性酸中毒姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位严格低蛋严格低蛋白饮食白饮食营养不良营养不良CKDCKD营养治疗的难点营养治疗的难点姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养不良导致CKD患者生存质量下降慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!Edmund￿G.￿Lowrie￿et￿al.￿AM.J.Kidney￿Dis.￿15,458-482Edmund￿G.￿Lowrie￿et￿al.￿AM.J.Kidney￿Dis.￿15,458-482血清白蛋白水平与相对风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，风险增加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，风险会增加5倍姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位蛋白质能量营养不良￿(PEM)￿￿蛋白质能量消耗￿(PEW)Fouque,￿Kalantar-Zadeh,￿Kopple￿…￿Wanner,￿Fouque,￿Kalantar-Zadeh,￿Kopple￿…￿Wanner,￿Kidney￿InternationalKidney￿InternationalKidney￿InternationalKidney￿International￿ ￿ ￿ ￿20082008国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会￿2006年6月,￿Merida,￿Mexico2007/2008发表于KI上PEWPEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。

是降的状态是CKDCKD营养代谢的特征，营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效表现形式，且单纯补充营养素无效￿ ￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PEWPEW普遍存在于普遍存在于CKDCKD患者中，并且与患者中，并且与CKDCKD预后不良显预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失著先关：肌肉蛋白丢失30%30%以上，感染及死亡的风险将以上，感染及死亡的风险将提高提高3-53-5倍姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养不良营养不良￿ ￿(营养不足),低营养摄入炎症炎症尿毒症毒素￿￿高分解代谢营养摄入 ,￿已有的饮食限制伴随疾病:￿DM,￿心血管疾病,￿感染,￿老龄化透析中营养丢失￿炎症因子的清除 氧化与羰基应激容量超负荷厌食症，酸中毒，贫血内分泌紊乱,￿维生素D缺乏,￿ PTH透析治疗相关因素，人造血管，透析膜死亡率 ,￿住院率 ,￿生活质量 白蛋白,￿甲状腺素素运载蛋白,脂质 ￿ CRP,炎症细胞因子动脉粥样硬化性心脏病,￿血管钙化体重 ,￿BMI ,￿体脂 ,￿肌肉丢失与生存率相矛盾PEW恶病质蛋白质能量消耗Fouque,￿Kalantar-Zadeh,￿Kopple￿…￿Wanner,￿Kidney￿International￿2008CKD发生PEW的可能机制姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PEWPEW↓心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染↑低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原↑血液粘滞性↑炎症反应动脉粥样硬化营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良－全身慢性炎症反应状态－心、脑血管疾病营养不良－全身慢性炎症反应状态－心、脑血管疾病MIAMIA综合征综合征( (营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征) )姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位血清学标准血清白蛋白含量<3.8g￿/100ml￿（溴甲酚绿）血清前白蛋白含量<30mg/100ml￿（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量<100mg/100ml饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）<0.80g/kg/dCKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（DEI）<25kcal/kg/dCKD-PEW适用的临床诊断标准姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位体重指数*BMI(体重指数)<23无意识的体重减轻：3个月内下降5%￿或者￿6个月内下降10%总脂肪百分比<10%肌肉指数￿肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5%￿或者￿6个月内减少10%￿上臂肌围减少量>10%￿肌酐情况姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•清除尿毒症毒素•清除炎症因子•改善食欲•合理补充营养•促进蛋白合成因子：GH,￿IGF-1,￿胰岛素等•减少营养丢失：蛋白质、热量等PEW的处理原则v预防胜于治疗v个体化治疗v多靶点治疗v对因对症治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位促进蛋白质合成因子•从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Nutr￿Clin￿Pract￿2005;20(2):￿202-212￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿作用副作用雄激素（ND）提高血色素，且具有显著改善营养状况的作用，提高机体运动功能声音改变、多毛、阴茎勃起和血脂紊乱，前列腺癌禁用重组人生长激素(RHGH)促进总体合成代谢高血糖、高血脂和钠潴留￿胰岛素样生长因子-1￿（IGF-1)促进脂肪和蛋白质合成 高血糖、高血脂和钠潴留甲地孕酮增加食欲，促进蛋白质合成脂肪增加、头痛、眩晕、腹泻姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位KDOQI￿KDOQI￿推荐摄入热量为推荐摄入热量为3030～～35￿kcal/kg·d35￿kcal/kg·d￿ ￿实际热量摄入实际热量摄入2424～～27￿kcal/kg·d27￿kcal/kg·d￿￿￿￿￿￿￿优质低蛋白饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿保证足够的能量￿￿￿￿￿￿￿￿￿低盐低脂饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿低钾低磷饮食￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿水分的控制￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位LPD实施方式内容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EAA热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质<60y,￿35≥60y,￿30-35CKD2-3期,0.6-0.75CKD4期,0.6高生物价<60y,￿35≥60y,￿30-350.3-0.4不限定<60y,￿35≥60y,￿30-350.3-0.4不限定姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃米饭面面包蛋糕蔬菜水果热量从哪来?1.￿糖类￿￿(55-65%)2.￿脂肪￿￿￿(25-30%)3.￿蛋白质￿￿(5-10%)主要食物猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品1 1克克供能供能4￿Kcal4￿Kcal4￿Kcal4￿Kcal4￿Kcal4￿Kcal9￿Kcal9￿Kcal9￿Kcal9￿Kcal姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位热量摄入小技巧•热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？•应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品•如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等￿技巧一技巧二 进食减少时，如何保证充足热量摄入？•当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用•饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展•CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位水钠限制与CKD高血压pRitz等提出￿“盐是器官损害的祸首”。

即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用，如￿￿￿￿左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展起着重要作用p限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的研究热点Blood￿purification￿2006;24：63姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•2001年饮食调整降压研究￿(Dietary￿Approaches￿to￿Stop￿Hypertension,￿DASH)研究￿(NEJM￿2001;￿344(1):￿3)•2006年美国心脏协会(American￿Hypertension￿Association)￿(Hypertension￿2006;47:296)生活方式调整建议减重限制摄盐DASH型饮食增加钾摄入适度饮酒对于超重或肥胖者，减重至BMI<25kg/m2，不超重者控制BMI<25kg/m2尽可能地低盐饮食，最好钠<65mmol/d(相当于氯化钠3.8g/d)富含水果和蔬菜(8~10份/d)和低脂奶制品(2~3份/d)，减少饱和脂肪和胆固醇增加钾摄入至120mmol/d(4.7g)(DASH饮食提供)饮酒者≤2杯(男)￿，≤1杯(女)水钠限制与CKD高血压133例高血压病人，观察富含水果、蔬菜和奶制品(即低钠)的饮食共11周，结果收缩压和舒张压分别降低11.4和5.5mmHg￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而呈一个正态分布，而““盐敏感盐敏感””现象，即摄钠增多现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(CKD(尤其肾尤其肾功能不全功能不全) )、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出人也较突出￿ ￿。

食物中高盐摄入会影响食物中高盐摄入会影响RAASRAAS拮抗剂降低血压和拮抗剂降低血压和蛋白尿的疗效蛋白尿的疗效低钠饮食姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位盐和蛋白尿•蛋白尿减少22%•蛋白尿减少30%限盐氯沙坦氯沙坦+ +限盐+DHCT+DHCT•蛋白尿减少56%多吃1g盐：1片ACEI；再多吃1g盐：1片CCB健康从健康从““盐盐””把握，警惕盐敏感性高血压把握，警惕盐敏感性高血压3g食盐每天摄取的钠每天摄取的钠<100mmol/d(<100mmol/d(食盐食盐<5.8g/d)<5.8g/d)4g食盐1g1g钠相当于钠相当于2.5g2.5g盐盐姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位钠的摄入：要随病情及时调整！要随病情及时调整！n水肿高血压同时存在，每日食盐限制在2~3gn水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食n少尿或无尿是最好控制在1.5~2g体内潴留7g氯化钠时，水潴留1000ml!姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限钠饮食的技巧*￿不要在餐桌上摆放盐瓶；*￿烹饪时少煎炒，使用香料代替盐作为调味瓶，注意食物标签上的含钠量；*￿拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；*￿将少量盐撒在食物表面而不将盐烹制于食品中；*￿当开启罐头食品，￿沥掉盐水，￿再用清水浸几次以除掉盐份后才烹煮。

姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和反脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1，多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%，单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%，纤维素20~30g/d，胆固醇摄入<200mg/dAJC￿2006;￿97:￿216AJC￿2006;￿97:￿216低脂饮食改善CKD血脂紊乱姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位• •反脂肪酸反脂肪酸可明显增加可明显增加LDLLDL，降低，降低HDLHDL水平，并刺水平，并刺激炎症介质产生和血管内皮功能不全激炎症介质产生和血管内皮功能不全• •即当低密度脂蛋白即当低密度脂蛋白100-129mg/dl(2.6-100-129mg/dl(2.6-3.4mmol/l)3.4mmol/l)，或甘油三酯大于，或甘油三酯大于180mg/dl(2.0mmol/l)180mg/dl(2.0mmol/l)时开始时开始““治疗性地生活方治疗性地生活方式改变式改变””，后者包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄，后者包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加体力活动和体重控制。

入，增加体力活动和体重控制姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位重视高磷血症重视高磷血症姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限磷800-1000mg/d,￿肾功能不全，限磷600-800mg/d限磷原则------认识常见的高磷食物肉类蛋类动物内脏奶类坚果豆类全谷类口蘑汽水酵母粉（高磷食物： 磷含量>300mg/￿100g食物）姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位常见低磷食物冬瓜￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿胡萝卜￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿苹果￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿梨粉丝￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿凉粉￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿油类￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿海参姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限磷小技巧•烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；•水煮肉法：弃汤，吃肉•避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等•选用磷结合剂(含钙的磷结合剂，含铝的磷结合剂和不含钙、铝的磷结合剂)姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD患者钙的问题高钙、低钙高钙、低钙并存并存姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导主￿要内￿容B B B BE E E EC C C CD D D DA A A A（一）定义与基本概念（二）CKD-MBDCKD-MBD的诊断（三）CKD-MBDCKD-MBD的预防和治疗（四）CKDCKD患者骨质疏松治疗（五）肾移植受者相关骨病（五）肾移植受者相关骨病的诊断和治疗的诊断和治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位高钾血症激素,￿胰岛素，儿茶酚胺细胞外液的K+浓度酸碱平衡运动醛固酮:￿Na＋-￿K+泵活性 细胞外液的K+浓度酸碱平衡:￿H＋使Na＋-K＋泵活性 姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位心律不齐、血压低下、心跳停止钾离子检查值和危险度关系血清钾浓度(mEq/L)カリウムの知識　監修：昭和大学医学部腎臓内科教授　杉崎　徹三カリウムの知識　監修：昭和大学医学部腎臓内科教授　杉崎　徹三高钾血症的危险性系统症状神经系统感觉异常（麻木感－舌、口周围、末梢神经）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉无力感、麻痹心肌心律不齐、心脏停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困难、呼吸肌麻痹平滑肌腹泻、肠性麻痹肾功能少尿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限￿钾￿饮￿食---每日摄入量每日摄入量2-3g2-3g￿￿￿￿奶粉￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿奶片￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿芝士（奶酪）奶制品类鱼肉豆蛋类￿￿￿￿毛豆￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿香肠￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿猪肉干￿￿￿￿鱼松￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿小鱼干￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿鲳鱼认识高钾食物-奶制品及鱼肉豆蛋篇姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识高钾食物-￿蔬菜篇根茎类￿￿土豆￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿芋头￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿山药￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿荸荠￿海带￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿紫菜￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿木耳￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿香菇菠菜￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿苋菜￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿空心菜￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿番茄蔬菜类菌藻类姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识高钾食物-水果篇水果类所有果脯水果制品果汁￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿水果罐头的汤汁葡萄干￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿杏脯￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿话梅香蕉￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿榴莲￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿奇异果￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿橘类姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识高钾食物-其他所有坚果饮料调味品花生￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿杏仁￿￿￿￿￿￿咖啡￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿茶鸡精￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿低钠盐薯片零食高钾，高磷高钾，高磷食物食物蘑菇、紫菜和海带，蘑菇、紫菜和海带，黄豆、绿豆和小米；黄豆、绿豆和小米；龙井、绿茶、巧克龙井、绿茶、巧克力，葡萄（干）、力，葡萄（干）、干菇、番茄酱干菇、番茄酱姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位去钾小技巧•蔬菜如何去钾？•蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/2～2/3•根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量￿1/2￿～￿2/3•￿￿￿￿￿￿技巧一技巧一技巧二技巧二 水果如何去钾？•加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2技巧三技巧三 其他去钾技巧•超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位水的限制￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿“量出为入”的原则入水￿各种食物中含水(液体、流食、半固和固体食物)￿内生水￿总共1800~3000ml(取决于个体饮食习惯和血渗透压)200~300ml2000~3300ml出水￿汗液￿尿液￿大便￿不显性失水￿总共常被忽略，与环境温度相关，多时可达数升1000~1800ml100ml(腹泻时增加)900ml(皮肤和呼吸道，与温度和湿度有关)2000~3300500ml+前一天尿量，如出汗量多，可增加饮水100-200ml姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水;￿其他包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、生物电阻抗仪测定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。

姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位蔬菜水果￿￿重要性•提供…•维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢•矿物质：•纤维素：肠道功能正常、血脂控制•益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻一天至少吃 2￿碗蔬菜2 份水果姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位水果￿￿该怎么吃￿￿不水肿•水分多的水果水分多的水果•白天吃•运动量大的时候吃•不吃超过0.5碗•水分少的水果水分少的水果•傍晚至8:00以前吃•肚子饿时吃•热量不足时吃姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾性贫血富含铁食物:￿￿￿￿猪血、猪肝、羊肉、牛肉等红肉、动物血液食物红细胞寿命缩短胃肠道及血透时失血营养不良继发感染骨髓造血功能抑制或破坏铁剂及叶酸缺乏EPO生成不足肾性贫血姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用•饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展•CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养评价的主要内容•一般指标：1.病史及饮食史采集2.体格检查3.人体测量及人体成分测定4.生化及实验室检查5.评定工具：SGA姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位血清白蛋白<35g/L、前白蛋白<200mg/L、转铁蛋白<2.0g/L、淋巴细胞计数；血清胆固醇<2.9mmol/L干体重、身高、内瘘对侧上臂围、肱三头肌皮褶厚度、实际体重占理想体重百分比、体质指数和上臂肌围一般指标一般指标生化检查 人体测量营养评价的主要内容病史及饮病史及饮食史采集食史采集膳食史；已存在的病理与营养素膳食史；已存在的病理与营养素影响因子；用药史及治疗手段影响因子；用药史及治疗手段￿ ￿对食物过敏及不耐受性对食物过敏及不耐受性姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养现病史的主要内容§ 目前摄入情况目前摄入情况§￿ ￿喜欢或不喜欢的食物喜欢或不喜欢的食物§￿ ￿咀嚼或吞咽困难咀嚼或吞咽困难§￿ ￿文化文化,￿ ,￿地域地域,￿ ,￿或特殊食物需要或特殊食物需要§￿ ￿社会文化以及目前支持状况社会文化以及目前支持状况§￿ ￿自我进食能力自我进食能力§ 特殊饮食需要特殊饮食需要§￿ ￿口腔健康口腔健康§￿ ￿体重丢失体重丢失￿ ￿/￿/￿改变改变§￿ ￿治疗史治疗史§￿ ￿皮肤状况皮肤状况§￿ ￿药物治疗药物治疗姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位饮食摄入评估•2424小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法食物类别食物类别您吃的食物您吃的食物食物的份量食物的份量食物类别食物类别您吃的食物您吃的食物食物的份量食物的份量早餐早餐晚餐晚餐谷薯类谷薯类谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类蔬菜类蔬菜类水果类水果类水果类水果类牛奶牛奶/豆浆豆浆牛奶牛奶/豆浆豆浆肉类肉类/蛋类蛋类肉类肉类/蛋类蛋类油脂类油脂类油脂类油脂类上午的点心上午的点心睡前的点心睡前的点心午餐午餐备注：备注：谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类水果类水果类牛奶牛奶/豆浆豆浆肉类肉类/蛋类蛋类油脂类油脂类下午的点心下午的点心饮食日记饮食日记 日期：日期：________________姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题1：体重改变问题问题 评价标准评价标准 ①①您目前体重您目前体重­______Kg______Kg②6②6个月前的体重相比有变化吗？个月前的体重相比有变化吗？ ①6①6月内体重变化：月内体重变化：A A：体重变化：体重变化<5%,<5%,或由或由B B级正逐步改善级正逐步改善; ;B B：持续减少：持续减少5%-10%,5%-10%,或正由或正由C C级逐步改善级逐步改善C C：持续减少：持续减少>10% >10% ③③近近2 2周体重有变化吗？周体重有变化吗？ 不变不变- -增加增加- -减少减少②2②2周内体重变化周内体重变化A A：无变化，达到平日体重或恢复到：无变化，达到平日体重或恢复到5% 5% 以内以内; ;B B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复　　：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复　　但不完全；但不完全；C C：减少：减少/ /降低降低姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题2：进食情况问题￿评价标准￿①您的食欲？好-不好-正常-非常好①进食变化：A：好；无变化，或轻度、短期变化B：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加C：差，并仍减少；差，无变化②摄食变化的时间A：<2周，变化少B：>2周，轻-中度低于理想摄食量C：>2周，无法进食，有饥饿感￿②您的进食量有何变化？￿￿￿￿￿不变-增加-减少　这种情况持续多长时间③您的进食类型有变化吗？　无变化-半流食-全流食-无法进食￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题3￿￿胃肠道症状 近2周以来您经常出现下列问题吗？￿￿￿①￿没有食欲：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次￿￿￿②￿腹￿￿￿￿泻：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次￿￿￿③￿恶￿￿￿￿心：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次￿￿￿④￿呕￿￿￿￿吐：从不－很少－每天－每周1～2次－每周2～3次￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题4：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的事情吗？评价标准￿①散步：没有-稍减少-明显减少-增多￿ A：无受损、力气/精力无改变或轻-中　度下降但在改善中B：力气/精力中度下降但在改善C：力气/精力严重下降、卧床￿②工作：没有-稍减少-明显减少-增多③室内活动：没有-稍减少-明显减少-　增多④以上活动在过去的2周内有何变化：￿￿￿￿有所改善-无变化-恶化￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题5：疾病及相关营养需要问题￿评价标准￿疾病诊断：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿代谢应激：￿A：无应激B：低水平应激C:￿中等-高度应激￿问题问题6-86-8：ＳＧＡ体检流程：ＳＧＡ体检流程体检体检￿ ￿：：皮下脂肪皮下脂肪肌肉储备肌肉储备水肿水肿以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位SGA结果评价 •当当8 8项评判中有项评判中有5 5个或以上个或以上C C级评判时级评判时,￿ ,￿总评即为总评即为C C级级•当当8 8项评判中有项评判中有5 5个或以上个或以上B B级评判级评判, ,或有或有C C级但不足级但不足5 5个个C C级时级时,￿ ,￿总评即为总评即为B B级级•当当8 8项评判中项评判中,￿B,￿B和和C C分级不足分级不足5 5个时个时, ,总评即为总评即为A A级级•综合评定：　￿Ａ级　营养正常　￿Ｂ级￿￿￿￿轻度或中度的营养不良　￿Ｃ级　严重营养不良￿姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养状态的监测热量监测24h尿钠测定蛋白入量监测患者饮食治疗顺应性的监测患者饮食治疗顺应性的监测3 3日食谱日食谱<100mmol/d<100mmol/d氮表现率氮表现率: :蛋白相当量蛋白相当量PNAPNA蛋白分解代谢率蛋白分解代谢率PCRPCR姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位•PNA是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。

必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”PNA(g/24h)￿=￿7.62￿×UNA(g/￿24h)￿+￿19.0￿(g/￿24h),￿UNA(g/24h)￿=￿UUN(g/24h)￿+￿△BUN·BW·60￿%；￿UUN(尿尿素氮量g)￿PCR(g/d)￿=￿9.35GU￿+￿11;￿￿￿￿￿￿￿￿GU(mg/min)￿=￿Curea￿(ml/￿min)￿*BUN￿(mg/ml)GU￿为尿素生成率;￿Curea￿为尿素清除率;￿Uurea￿为尿尿素浓度;BUN￿为血尿素氮营养状态的评估与监测姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位类￿别分￿期蛋￿白(g/kg/d)酮￿酸(g/kg/d)热￿量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD￿1,2期0.8/30-35维生素叶酸￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿磷<800mg/dCKD￿3期￿￿￿GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿GFR<￿25ml/min·1.73m20.4￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35￿￿￿￿￿￿(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)￿1.20.1230-35维生素叶酸铁￿维持性腹膜透析（CPD)￿1.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》*在低蛋白饮食中，约在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD营养治疗的两件“宝”贵在坚持￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿个体化+姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位Thank You !关关￿ ￿注注￿ ￿慢慢￿ ￿性性￿ ￿肾肾￿ ￿脏脏￿ ￿病病￿ ￿患患￿ ￿者者￿ ￿的的￿ ￿营营￿ ￿养养￿ ￿治治￿ ￿疗！疗！姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位。