小儿骨盆骨折课件.ppt

小儿骨盆骨折,外二科 2008.02.,病因,小儿骨盆骨折主要为高能损伤，多因交通事故或高处坠落，直接暴力挤压或间接暴力冲击所致重症的小儿骨盆骨折比较少见，但死亡率较高解剖,1.骨盆由髂骨、耻骨、坐骨及骶骨组成，前方两块耻骨相联合，后方由骶骨将两块髂骨联接形成骨盆环，具有保护盆腔内脏器的功能，骨盆多为松质骨 2.骨盆血供主要来自髂内动脉，骨盆静脉与骨盆动脉伴行，汇集于髂内静脉，骨盆内侧壁血管非常丰富 3.小儿骨盆耻骨联合、骶髂关节等多为软骨成分，具有较好的柔软性和弹性，再塑形能力强分类,1.骨盆环完整的稳定性骨折（1）撕脱骨折 （2）髂骨翼骨折（3）简单的骨盆环骨折2.骨盆环破裂的不稳定性骨折是指骨盆环多处骨折伴骨盆环变形， 此类骨折常常合并严重的盆腔脏器损伤和出血骨盆骨折本身的临床表现,1．疼痛 疼痛剧烈，搬动时加重，髋关节活动时也可引起疼痛 2．肿胀与瘀斑 常见于会阴部、腹股沟、臀部、腰部，这也是合并腹膜后血肿的主要体征 3．功能障碍 骨折后患儿不能站立，床上翻身困难 4．畸形 骨盆有旋转倾斜，下肢有短缩等畸形,合并伤及并发症的表现,1.休克 小儿骨盆骨折多为强大的暴力引起，广泛的出血，剧烈的疼痛及多发性损伤极易导致休克。

2.腹膜后血肿 骨盆骨折引起广泛出血，大量血液沿腹膜后疏松结缔组织扩散形成巨大腹膜后血肿，并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱、腹肌紧张等症状3.腹腔内脏损伤 （1） 实质性脏器损伤以肝脾破裂多见，引起腹腔内出血，表现为腹痛、腹胀、失血性休克2）空腔脏器破裂引起腹膜炎，表现为腹痛、腹膜刺激症等 4.膀胱及尿道损伤 尿道损伤较膀胱损伤多见，表现为疼痛、血尿或无尿女性患儿可同时出现阴道损伤5.直肠损伤 直肠损伤可引起弥漫性腹膜炎或直肠周围感染 6.神经损伤 主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤，可出现臀肌、腓肠肌肌力减弱，小腿感觉减退骶神经损伤表现为括约肌功能障碍相关检查,1． 骨盆分离试验与骨盆挤压试验 （1）双手按住患儿两侧髂前上棘，向后外轻推压，如有骨盆骨折会剧烈疼痛，则为骨盆分离试验（＋） （2）双手放在两侧髂前上棘后外侧，向内对向挤压，如有骨折因挤压而疼痛，为骨盆挤压试验（＋）2.测量下肢长度与脐棘距 （1）测量髂前上棘至内踝下缘的长度，与健侧对比，如骨折有移位，其下肢则短缩畸形2）测量两侧髂前上棘与脐的距离，如有骨盆扭转，则两侧距离不等长3.X线与CT检查摄骨盆正侧位片，骨盆CT检查，可明确骨折的部位、类型和移位情况。

4.腹腔穿刺 测定内出血情况，有无腹腔脏器破裂 5.肛指诊检查可了解骶尾骨骨折情况，并可检查有无直肠损伤 6.腹部B超与CT检查了解腹腔内脏器损伤及出血情况诊断,根据严重外伤史、症状及相关检查可明确诊断，但更为重要的是要及时对其并发伤作出诊断 治疗,骨盆骨折重在其合并伤的治疗治疗原则是首先救治危及生命的失血性休克，腹膜后血肿及内脏损伤的并发伤，然后治疗骨盆本身，尽可能早期复位固定积极治疗并发症,1.腹腔内出血 有休克时应积极抢救，腹腔脏器损伤无论是实质脏器出血或空腔脏器破裂，均应在抗休克基础上早期剖腹探查2.腹膜后血肿 腹膜后出血量大、范围广，手术止血非常困难很多情况下出血达到一定程度，血肿内压逐渐增高，迫使出血停止，因此当输血至血压不再急骤下降，腹膜外肿块不再继续增大时，可不必手术探查手术操作因压力消失可能诱发再次出血若腹膜后大量出血导致休克难以纠正时可做髂内动脉结扎止血3.对膀胱破裂、尿道损伤者可做修补术和耻骨上膀胱造瘘术 4.对阴道损伤者可予修补术或阴道填塞止血 5.对直肠损伤须予修补术 6.对神经损伤应及时处理骨盆骨折和脱位，解除对神经的压迫骨盆骨折本身的治疗,1.骨盆环完整的稳定性骨折 卧床休息3－4周，保持骨盆环的基本形态，对症处理，必要时行骨盆悬吊牵引或外固定支具固定等。

2.骨盆环破裂的不稳定性骨折患儿一般情况和合并伤稳定后及早行切开复位＋内固定手术护理问题,1．体液不足 与骨盆骨折失血过多有关 2．疼痛 与骨盆骨折有关 3．躯体移动障碍 与骨盆骨折、神经肌肉损伤有关 4．潜在并发症 腹膜后血肿、腹腔脏器损伤、膀胱及尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等,,5．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，局部皮肤受压有关 6．有感染的危险 与长期卧床，免疫力下降有关 7. 尿潴留、便秘 与骨盆骨折有关 8.知识缺乏 缺乏康复功能锻炼知识,休克抢救护理,1.密切监测患儿生命体征、瞳孔、意识、尿量、皮肤粘膜状况，每15－30分钟测量一次，留置导尿以观察尿量 2.迅速建立两条以上的静脉通道，迅速完善各项血化验及备血，快速输液、输血，及时补充血容量，并详细、准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度，统计出入量作为抢救治疗的依据3.保持呼吸道通畅，给予吸氧，减轻组织缺氧症状神志不清患儿头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，予吸痰必要时予气管插管，尽早使用呼吸机辅助呼吸4.取仰卧中凹位，以增加回心血量及改善脑部血供注意保暖，对烦躁或神志不清患儿应加床栏以防坠床。

5.遵医嘱使用血管活性药物、激素及强心剂，以升高血压，增加心输出量可给予5％碳酸氢钠溶液滴注以纠正代谢性酸中毒 6.针对休克病因采取各种紧急措施，如止痛、止血等需紧急手术时，应迅速做好手术前的准备工作内脏损伤的护理,1.在积极抢救休克的同时，应密切观察患儿生命体征变化及腹部情况注意腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等症状 2.在抢救休克时应迅速查明出血原因，如确诊腹腔脏器损伤，应积极做好急诊手术的术前准备腹膜后血肿的护理,腹膜后血肿刺激可引起肠麻痹，可出现腹胀、腹痛等症状，可予胃肠减压、肛管排气等处理来缓解症状疼痛的护理,1.要求患儿卧硬板床，避免搬动，防止出血、疼痛加重或骨折再移位 2.进行护理操作时动作要轻柔、准确，避免粗暴、剧烈而加重患儿的疼痛 3.对疼痛剧烈患儿，可适当应用止痛药物，以减轻患儿痛苦心理护理,由于骨盆骨折起病急，在毫无心理准备的情况下意外受伤，故患儿处于极度恐惧之中，又缺乏自控能力，同时家属的紧张、焦虑情绪容易传递给患儿，因此护士要及时给患儿予心理支持，减轻由负面心理引起的应激反应膀胱及尿道损伤的护理,1.观察患儿排尿情况，注意有无尿痛、血尿或排尿困难等症状，如有异常及时汇报医生进行处理。

2.对尿道不完全断裂的患儿，应予留置导尿，有利于尿道损伤的修复 3.若尿道完全断裂，不能插入导尿管者，可行膀胱造瘘术导尿管及膀胱造瘘管护理,1.妥善固定引流管，保持引流通畅，每天更换引流袋，预防感染 2.病情允许，鼓励患儿多饮开水，每天2次消毒尿道口及会阴部，每天2次予1：5000呋喃西林液膀胱冲洗，防止尿路感染 3.导尿管术后2周后拔除，拔管后应行尿道扩张，膀胱造瘘管拔除前应先夹管，如自行排尿顺利再拔除直肠损伤的护理,1.协助医生行直肠指诊，以明确直肠有无损伤 2.明确诊断后应予禁食，静脉应用抗生素以防感染，做好直肠修补、造瘘术的术前准备 3.对造瘘术后患儿应观察造瘘口外置肠管的色泽、血运及排便情况，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时清除排泄物，造瘘口周围皮肤用氧化锌软膏保护神经损伤的护理,1.按医嘱应用营养神经的药物 2.出现下肢肌力下降时，给予按摩等被动运动以促进血液循环，防止废用性肌萎缩 3.出现足下垂时，用软枕保持踝关节于功能位，或予石膏托固定，防止跟腱挛缩基础护理,1.骨盆骨折患儿可由于骨折刺激后腹膜而引起自主神经功能紊乱，容易发生尿潴留、便秘应鼓励患儿进食营养丰富，易消化的食物，多食蔬菜水果，防止便秘，多饮开水，防止泌尿系统并发症。

2.骨盆骨折患儿卧床时间长，应鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，给予拍背，防止呼吸系统并发症牵引护理,1.保持牵引的有效性，牵引带宽度要适宜，悬吊牵引时患儿臀部要离开床面，下肢牵引时要行双下肢同时牵引，否则易使骨盆出现倾斜，造成肢体内收畸形 2.由于持续牵引，患儿长期卧床，活动受限，应保持床单位平整、干燥，保护骨突处皮肤，定时按摩受压部位，防止压疮发生支具固定的护理,1.支具固定期间，保持支具的清洁，佩戴避免过松、过紧，保持支具边缘皮肤完整 2.为避免皮肤受损，支具内可垫放柔软、透气的毛巾或棉垫 3.若支具内皮肤痒，可在患儿熟睡时将支具放松，以减轻长时间支具固定对患儿皮肤的刺激内固定术后的护理,1.常规麻醉后护理，保持呼吸道通畅，监测患儿生命体征变化 2.保持切口敷料清洁、干燥，有渗出或污染及时更换 3.保持切口引流管通畅，观察引流液性状及量，一般引流管于术后24－48小时拔除 4.小儿骨盆骨折内固定术后，为避免压疮发生，予卧气垫床康复功能锻炼,1.患儿卧床休息期间，每2小时翻身1次，仰卧与侧卧交替，注意侧卧时健侧在下面伤后早期应练习股四头肌收缩、踝关节背伸及跖屈、足趾伸屈等活动，并进行上肢的全关节活动。

2.骨盆环完整的稳定性骨折（1）受伤1周后，可予半坐卧位及坐位练习，同时作髋关节、膝关节的伸屈运动2）受伤2－3周后，逐渐下床站立及负重行走，逐步加大活动量及延长活动时间3）受伤3－4周后，可练习正常行走及下蹲3.骨盆环破裂的不稳定性骨折 （1） 伤后第2周，开始半坐卧位，进行下肢肌肉的收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸及跖屈、足趾伸屈等活动 （2） 伤后第3周，在床上进行髋关节、膝关节的伸屈活动，先被动后主动 （3） 伤后6－8周（即骨折临床愈合），拆除外固定后，扶拐行走 （4） 伤后第12周，逐渐锻炼并弃拐负重行走谢 谢！,,。