ICU院内HAP难点ppt课件.ppt

ICUICU院内获得性肺炎院内获得性肺炎诊治难点与对策诊治难点与对策1学习交流PPT急急￿￿ ￿￿救救￿￿ ￿￿科科（（19871987年）年）•中国人民解放军急救医学中心（中国人民解放军急救医学中心（19921992年）年）•上海市急诊、上海市急诊、ICUICU质量控制中心（质量控制中心（19991999年）年）•上海市危重病急救医学重点学科（上海市危重病急救医学重点学科（20042004年）年）•上海市创伤急救中心（上海市创伤急救中心（20052005年）年）•全军、上海市全军、上海市ICUICU培训基地（培训基地（20072007、、20082008年）年）•上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（20102010年）年）•上海市急诊医学专科医师培训基地上海市急诊医学专科医师培训基地(2014)(2014)•国家临床重点专科军队建设项目国家临床重点专科军队建设项目(2015)(2015)•急诊医学硕士（急诊医学硕士（19891989年）、博士（年）、博士（20032003年）授权学科年）授权学科•中华急诊医学分会副主委单位中华急诊医学分会副主委单位•中华重症医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位•全军重症医学专委会常委单位全军重症医学专委会常委单位•华东地区危重病急救专委会主委单位华东地区危重病急救专委会主委单位•上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位2学习交流PPT急重症医学科急重症医学科危重伤病患者急诊患者急诊窗口急诊学科急诊管理3学习交流PPT院内院内抢救抢救ICU综合综合救治救治急诊抢救急诊抢救病房抢救病房抢救危危重重病病急急救救医医学学前沿前沿阵地阵地后方后方基地基地院内一体化救治体系院内一体化救治体系急诊医学重症医学Emergency￿and￿Critical￿Care￿Medicine接收国内外进修医生800余名，为100余家医院采用。

4学习交流PPT严重创伤严重创伤( (多发伤多发伤) )一体化救治一体化救治急诊急救：维持生命体征急诊急救：维持生命体征 急救科急救科创伤救治团队创伤救治团队--------普通外科普通外科　　　　　　　　颅脑创伤　　　　　　　　颅脑创伤 （住院总（住院总) )　　　心胸外科　　　心胸外科　　　　　　　　创伤骨科　　　　　　　　创伤骨科救命性手术救命性手术ICUICU综合救治综合救治创伤并发症创伤并发症连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿分工协作的创伤救治团队5学习交流PPT•最有利于急危重伤病员的救治；•最有利于专业队伍的稳定和发展；•最有利于学科发展和特色形成院内一体化救治体系6学习交流PPTICUICU感染的类型感染的类型7学习交流PPT2013年CHINET监测网67286株临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本（45.8％）尿液标本（22.6％）血液标本（11.9％）伤口脓液（10.6％）无菌体液（0.5％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（1.9％）其他（4.0％）脑脊液（1.0％）8学习交流PPTHAP概述概述定　义定　义HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎)：： 入院后至少入院后至少4848小时发生的肺炎，小时发生的肺炎， 且入院时不处于感染潜伏期且入院时不处于感染潜伏期。

VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎)：：气管插管后至少气管插管后至少4848小时发生的肺炎小时发生的肺炎分　类分　类•早发性早发性HAP或或VAP：发生在住院：发生在住院4天内天内的的HAP或或VAP•迟发性迟发性HAP或或VAP：发生在住院：发生在住院5天后天后的的HAP或或VAP亚洲国家院内获得性肺炎亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)(HAP)的治疗共识的治疗共识（亚洲（亚洲HAPHAP学组）学组）9学习交流PPTHAP和和VAP的高危因素的高危因素Ø男性、老年患者Ø多器官功能障碍ØAPACHE IIAPACHE II评分＞1515Ø气管插管、机械通气Ø由于撤机失败再次气管插管Ø此前抗生素使用超过2 2周ØICUICU的住院时间Ø使用麻痹性镇静剂Ø原有的肺部疾患Ø糖尿病、免疫抑制、透析患者Ø体位10学习交流PPT重症肺炎的指征重症肺炎的指征伴有下列一项或几项者：Ø意识障碍 Ø呼吸频率≥≥3030次/min/minØPaOPaO2 2＜ 60 mmHg60 mmHg，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 ＜300300，需行机械通气治疗Ø动脉收缩压＜90 mm Hg90 mm Hg，并发感染性休克ØX X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病变扩大≥≥50% 50% Ø少尿：尿量＜20ml/h20ml/h，或＜80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗11学习交流PPT感染诊断感染诊断•感染部位•难点：感染性质！12学习交流PPT判断感染性质的依据判断感染性质的依据Ø病史：病程与进展Ø症状：咳嗽、咳痰、胸痛Ø体征：发热、肺部体检Ø全身情况：SIRSSIRS、器官功能Ø影像学：胸片、胸部CTCTØ病原学：气道分泌物涂片、培养！Ø标志物：CRPCRP、PCTPCT、LPSLPS、G G试验、GMGM试验13学习交流PPT脓毒症诊断标志物进展脓毒症诊断标志物进展ØIL-6IL-6：促炎细胞因子，脓毒症敏感性81.1%81.1%，特异性78.9%78.9%。

ØCD-14CD-14：为LPSLPS受体，创伤性SIRSSIRS、SepsisSepsis、MODSMODS血中可溶性CD-14CD-14升高，与LPSLPS、TNF-aTNF-a正相关，可预测SepsisSepsis、ShockShock预后Ø人白细胞DRDR抗原(HLA-DR)(HLA-DR)：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功能降低，当HLA-DR<30%HLA-DR<30%表明机体免疫麻痹Ø内毒素结合蛋白(LBP)(LBP)：可与LPSLPS结合将其转运至CD14CD14，对严重脓毒症的发生、发展有一定预测价值Ø活化蛋白C(APC)C(APC)：严重脓毒症促凝可启动DICDIC，APCAPC降低，对预测预后有帮助ØHMGB1HMGB1：为细胞核与细胞质中的一种DNADNA结合蛋白，属晚期炎症介质，对病情预测和预后判断有帮助14学习交流PPT脓毒症诊断标志物•内毒素活性定量检测：鉴别G+与G-细菌•PCTPCT：鉴别感染与非感染性SIRSSIRS•G G试验：念珠菌；GMGM试验：曲霉菌15学习交流PPT内毒素游离的作用及其机制内毒素游离的作用及其机制内毒素血症16学习交流PPT•SanderSander等研究表明，鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为8989％，特异性为9696％。

￿•脓毒症血培养的预测值仅为1515％，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发热病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法￿内毒素活性定量检测内毒素活性定量检测17学习交流PPT20092009~20102010年长征医院年长征医院血培养阳性与内毒素检测结果血培养阳性与内毒素检测结果•共30例血培养G-菌阳性结果•大肠埃希氏菌8例，粪产碱杆菌1例，肺炎克雷伯氏菌6例，铜绿假单胞菌4例，嗜麦芽窄食单胞菌2例，鲍曼不动杆菌5例，洋葱伯克霍尔德菌4例•内毒素>0.1EU/ml为23例(76.7%)；<0.1EU/ml为7例•ICU患者阳性17例(内毒素<0.1EU/ml为1例)￿￿￿￿普通病房患者阳性13例(内毒素<0.1EU/ml为6例)18学习交流PPTC C反应蛋白反应蛋白( (CRPCRP) )与降钙素原与降钙素原( (PCTPCT) )ØCRPCRP：炎症急性相蛋白，感染后4~64~6小时出现，4848小时达高峰，感染消退1 1周恢复正常；肿瘤、损伤、缺血可升高敏感性高(92.1%)(92.1%)，特异性差(71.4%)(71.4%)ØPCTPCT：感染血清学标志物，欧洲已成为常规。

感染2~32~3小时升高，12~2412~24小时达高峰脓毒症早期诊断敏感性93%93%，特异性96%96%；晚期或重症均达100%100%区分细菌与病毒有特异；有助于鉴别胰腺炎是否合并感染，ARDSARDS是否感染诱发19学习交流PPT降钙素原降钙素原(PCT)PCTPCT在正常人体在正常人体的产生部位的产生部位细菌感染时细菌感染时PCTPCT在人在人体的产生部位体的产生部位•细菌感染时诱导产生细菌感染时诱导产生•病毒感染或自身免疫病毒感染或自身免疫病时水平很低病时水平很低20学习交流PPTAll￿kind￿of￿hospitalized￿patients12￿studiesAUC￿PCT￿>￿AUC￿CRP￿(p￿<￿0.05)￿Ø PCT 集合的灵敏度：集合的灵敏度：88％％￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿集合的特异性：集合的特异性：81％％Ø CRP 集合的灵敏度：集合的灵敏度：75％％￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿集合的特异性：集合的特异性：67％％CRPCRP：特异性低，为急性时相反应标志物：特异性低，为急性时相反应标志物：特异性低，为急性时相反应标志物：特异性低，为急性时相反应标志物PCTPCT：细菌感染的生物标志物：细菌感染的生物标志物：细菌感染的生物标志物：细菌感染的生物标志物21学习交流PPTUse￿of￿procalcitonin￿to￿reduce￿patients’￿exposure￿to￿antibiotics￿in￿intensive￿care￿units￿(PRORATA￿trial):￿a￿multicentre￿randomised￿controlled￿trialBouadma￿L.￿et￿al.;￿Lancet￿2010;￿375:￿463–74•目标•通过PCT决策帮助在ICU中开始和停止使用抗生素•研究设计•多中心，随机对照，干预性研究•5￿个￿ICU￿和￿2￿个外科￿ICU•B.R.A.H.M.S￿PCT•入组患者•307￿例进入PCT组•314￿例进入对照组•￿10%￿为外科患者•入组标准•怀疑有细菌感染的成人患者•排除标准•粒缺•预期疗程很长的患者•生存可能很低的患者(SAPS￿>65￿)PROcalcitonin￿to￿Reduce￿Antibiotic￿Treatment￿in￿Acute￿ill￿patientsPRORATA￿研究研究: :￿PCT在在ICU中的应用中的应用22学习交流PPTBouadma,￿Lancet￿2010;￿375(9713):463-47423学习交流PPTPRORATAPRORATA 结果结果Bouadma,￿Lancet￿2010;￿375(9713):463-474抗生素使用明显减少尤其在最初10天内更为明显:￿￿￿5.6￿%￿on￿day￿137.6￿%￿on￿day￿7￿24学习交流PPT生存率两组无差异没有发生因感染复发/病情反复引起的死亡Bouadma￿L.￿et￿al.;￿Lancet￿2010;￿375:￿463–74PRORATAPRORATA 结果结果25学习交流PPTPCTPCT与与真菌感染真菌感染ØCandida￿￿(念珠菌念珠菌)￿￿￿￿念珠菌相念珠菌相关的的脓毒症并没有显现出一致性的上升ØAspergillosis￿(曲霉菌曲霉菌)￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿PCT￿会延迟上升上升￿￿￿￿￿第一天第一天￿￿平均平均<￿0.7￿ng/ml￿￿￿￿￿第五天第五天￿￿平均平均>￿1.5￿ng/ml  重症医学杂志重症医学杂志.2006;32:1577-83￿菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症26学习交流PPT -D-葡聚糖（葡聚糖（G G试验）试验）Ø酵母菌、丝状真菌细胞壁成分酵母菌、丝状真菌细胞壁成分•可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌•标本：血液、标本：血液、BALBALF F、、CSFCSF•适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断适用于血液系统恶性肿瘤深部真菌病和真菌血症诊断Ø敏感性敏感性67%～～100%，特异性，特异性90％％( (动态检测意义较大动态检测意义较大) )•假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多假阳性：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等•G G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价27学习交流PPT曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GM试验）试验）Ø曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原•标本：血清、脑脊、胸水、标本：血清、脑脊、胸水、BALFBALF•FDAFDA批准批准: :用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断疾病患者侵袭性曲霉病的诊断Ø敏感性敏感性80.7％，特异性％，特异性89.2％％•假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植、菌血假阳性：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植、菌血症、自身抗体阳性、使用症、自身抗体阳性、使用PIP/TAZPIP/TAZ、、AM/CLAM/CL者者28学习交流PPT侵袭性真菌感染高危因素及人群分类侵袭性真菌感染高危因素及人群分类多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭*COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-Zeichner L et al. Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care MedCrit Care Med. . 2006 2006; ;3434:857-863:857-863；；；；Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16曲霉感染的高危因素曲霉/ /念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类真菌感染高危人群分类* *包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏• •疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类• •COPDCOPD• •多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭• •脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症• •治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类• •激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗• •既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素• •中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管• •腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术• •使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机• •患者状态患者状态患者状态患者状态• •血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用外科手术糖尿病中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU29学习交流PPTØ不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血能障碍）：气道、消化道、泌尿道、创口内出血Ø广谱抗生素治疗无效的高热广谱抗生素治疗无效的高热Ø哮喘样发作，平喘、激素无效哮喘样发作，平喘、激素无效Ø不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛Ø意识改变意识改变→→意识障碍意识障碍Ø突发视力障碍突发视力障碍￿￿￿侵袭性念珠菌感染临床特征30学习交流PPT念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.5～2mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40％左右）31学习交流PPT感染治疗感染治疗Ø难点：经验性/耐药性治疗！￿￿“降阶梯治疗”(重症)￿￿“经验性”；“耐药性”￿￿￿￿￿临床特点、指南、流行病学Ø目标性治疗32学习交流PPT初始抗生素经验治疗•早发性HAPHAP或VAP(MDRVAP(MDR病原体的风险低) )u常见病原体：Ø肺炎球菌Ø流感嗜血杆菌Ø甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA)(MSSA)Ø抗生素敏感的肠道G G－杆菌u治疗：选用窄谱抗生素Ø头孢曲松Ø氟喹诺酮Ø氨苄西林/ /舒巴坦ATS/IDSA￿2005年￿HAP、VAP指南33学习交流PPT初始抗生素经验治疗•迟发性HAPHAP或VAP(MDRVAP(MDR病原体的风险高) )u常见MDRMDR病原体：Ø铜绿假单胞菌 Ø肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+ +)*)*ØMRSAMRSAØ不动杆菌属 Ø军团菌 u治疗：选用广谱抗生素Ø抗假单胞菌头孢菌素Ø抗假单胞菌碳青酶烯类 Øβ-β-内酰胺类/β-/β-内酰胺类酶抑制剂Ø氟喹诺酮或氨基糖苷类ATS/IDSA￿2005年￿HAP、VAP指南34学习交流PPTICU耐药菌（1）Ø产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌。

Ø抗生素：•碳青霉烯类－－敏感性高；严重感染科联合氨基糖苷类•β-内酰胺酶抑制剂复方制剂－－克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦，适合轻、中度感染•头霉素类－－次选，可联合氨基糖苷类35学习交流PPTICU耐药菌（2）Ø铜绿假单胞菌：•产ESBLs铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、碳青霉烯类•多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)：二联或三联选药　头孢哌酮/舒巴坦＋阿米卡星或环丙沙星　哌拉西林/他唑巴坦＋阿米卡星或环丙沙星　碳青霉烯类＋阿米卡星36学习交流PPTICU耐药菌（3）Ø多重耐药不动杆菌(MDR-AB)：•碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南•多粘菌素类：多粘菌素B或E，　有效率25~60%；肾毒性发生率8~36%•舒巴坦：优于他唑巴坦和克拉维酸•替加环素：半合成的米若环素衍生物•联合用药：亚胺培南＋舒巴坦/阿米卡星/利福平/多粘菌素；利福平＋多粘菌素；舒巴坦＋米若环素37学习交流PPTICU耐药菌（4）Ø耐甲氧西林金葡菌(MRSA)：•皮肤软组织(轻症)：引流＋局部应用夫西地酸•蜂窝织炎(重症)：糖肽类、利奈唑胺•血流感染：糖肽类、利奈唑胺(>14d)•感染性心内膜炎：糖肽类、利奈唑胺(6周)；达托霉素•肺炎：糖肽类、利奈唑胺•中枢感染：糖肽类静脉或联合鞘内注射38学习交流PPT抗真菌药物临床选择抗真菌药物临床选择Ø白色念珠菌白色念珠菌------------------氟康唑氟康唑Ø光滑球念珠菌光滑球念珠菌--------------二性二性B B或脂质体、棘白菌素类或脂质体、棘白菌素类Ø热带念珠菌热带念珠菌------------------氟康唑、二性氟康唑、二性B B或脂质体、棘白菌素类或脂质体、棘白菌素类Ø近平滑念珠菌近平滑念珠菌--------------氟康唑、二性氟康唑、二性B B或脂质体或脂质体Ø隐球菌隐球菌--------------------------氟康唑、二性氟康唑、二性B B或脂质体或脂质体Ø克柔氏念珠菌克柔氏念珠菌--------------二性二性B B或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑或脂质体、棘白菌素类、伏立康唑Ø肺部曲霉菌肺部曲霉菌------------------伏立康唑伏立康唑39学习交流PPTICU获得性肺炎诊治任重道远！Ø早期感染性质的判断？Ø早期经验性治疗选择？Ø抗感染治疗有效性？Ø抗生素调整的依据？Ø感染严重程度与转归？Ø感染的个体差异性？Ø……40学习交流PPT41学习交流PPT。