新生儿高频通气课件.ppt

新生儿高频通气定定 义义ØØ通气频率≥正常频率4倍以上的辅助通气,美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率>150/(次/min)或2.5HZ的辅助通气 ØØ潮气量较小，可低于解剖死腔潮气量较小，可低于解剖死腔历史历史ØØ19151915年，人们发现低于死腔量大潮气量仍可维持通气年，人们发现低于死腔量大潮气量仍可维持通气ØØ上世纪上世纪6060年代后期瑞典年代后期瑞典SjostrandSjostrand等在进行动脉血调节的等在进行动脉血调节的实验中，为了减实验中，为了减   少少   正压通气对动脉血压的影响，采用略正压通气对动脉血压的影响，采用略高于死腔量的潮气量，呼吸频率高于死腔量的潮气量，呼吸频率100100次次/ /分，保证了良好的分，保证了良好的通气通气ØØ19701970年年JonzonJonzon等陆续报道了他们的研究结果，高频通气等陆续报道了他们的研究结果，高频通气由此开始运应而生由此开始运应而生      MEDLINE有关高频通气文献的变化分类分类l高频通气的分类高频通气的分类l高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)(HFOV) f：5-50Hz，VT：＜2ml/Kg，主动呼气l高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)(HFJV)   f：2-10Hz，VT：2-3ml/Kg，被动呼气l高频正压通气高频正压通气(HFPPV)(HFPPV)   f：1-1.8Hz，VT：2-4ml/Kg，被动呼气n高频气流阻断通气高频气流阻断通气(HFFI)(HFFI)   兼有HFJV和HFOV的某些特点，f：10-20Hz，被动呼气与传统正压通气区别与传统正压通气区别ØØ通气原理不同ØØ压力与潮气量不同ØØ主动吸气和呼气ØØ肺充分膨胀，可使肺得到休息，损伤更小优  点ØØ促使气体分布均匀促使气体分布均匀ØØ减少区域性肺不张减少区域性肺不张ØØ改善通气灌注比例改善通气灌注比例ØØ减少肺内减少肺内A/VA/V分流分流ØØ减少用氧浓度及时间减少用氧浓度及时间HFOVHFOV与与CMVCMV的气道和肺泡内压力比较示意图的气道和肺泡内压力比较示意图HFOHFO：：高频振荡通气；高频振荡通气； CMVCMV：：常规通气；常规通气；MAPMAP：：平均气道压平均气道压HFOV基本原理高频振荡通气（高频振荡通气（HFO））Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994Ø直接团块运动ØTaylor 摆动Ø钟摆效应Ø气流不对称运动Ø心脏混合Ø分子弥散HFOV 气体交换机制Krishnan CHEST 2000直接通气Taylor扩散•对流和分子弥散之间的一种复杂的机制•在弥散的过程中加上一个对流气流可显著增加分子的扩散程度钟摆效应•高频状态下，肺泡内气体的分布受到时间常数的明显影响。

可从短时间常数的肺泡流向长时间常数的肺泡呈现为钟摆样效应层流效应InspirationNet EffectExpiration心脏混合•心脏搏动促进了周边气体的混合分子弥散Ø是肺泡内气体交换的主要机制Ø 高频率的颤动可增加气体分子的动能，从而增加肺泡-毛细血管膜的通透性 Slutsky, A.S., Drazen, J.M. NEJM 2002; 347(9):630-1.l大气道大气道：湍流，对流通气和泰勒弥散为主：湍流，对流通气和泰勒弥散为主l小气道小气道：层流，对流通气为主：层流，对流通气为主l肺肺 泡泡：心源性震动及分子弥散为主心源性震动及分子弥散为主常用高频呼吸机比较CPAP + HFOV (spontaneous breathing)flow of spontaneousbreathingVery smallpressure changedue to spontaneous breathingoscillatory flowHFO + CMV + Flow Controlpreset inspiratoryflow patternHFOV only during expirationpreset inspiratory flow pattern with given VTHFO + CMV + Pressure ControlHFOV during wholebreathing cycle新生儿高频通气的适应症ØØ非均质性疾病非均质性疾病非均质性疾病非均质性疾病ØØ                胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征     气胸气胸     间质性肺气肿间质性肺气肿     先天性膈疝先天性膈疝      肺出血肺出血ØØ严重均质性肺病疾病严重均质性肺病疾病严重均质性肺病疾病严重均质性肺病疾病ØØ                严重严重NRDSNRDSØØ                肺水肿肺水肿ØØ其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病ØØ                硬肿症硬肿症          严重腹胀严重腹胀ØØ   常频转高频的标准常频转高频的标准ØPIP≥25 cm H2OØMAP ≥12 cm H2OØFi O2 ≥60%l仍不能维持正常通气仍不能维持正常通气!lHFOV基本设置基本设置Ø MAP（（ CPAP or PEEP）） Ø △△P（（振幅）振幅）Ø 频率（频率（Hz）） Ø FiO2两种通气策略两种通气策略Ø高容量策略：较CV压力高2-5cmH2OØ低容量策略：较CV压力低2cmH2OØ   低容量策略主要应用于气胸、间质性肺气肿初调值ØØ   MAPMAP：比常频呼吸机高：比常频呼吸机高3 3～～5cmH2O(5cmH2O(用于用于RDSRDS或或ARDSARDS的治疗）的治疗）, ,视氧合及肺膨胀程度逐步调整。

视氧合及肺膨胀程度逐步调整ØØ   振幅振幅(DP)(DP)：初置于：初置于30-35cmH2O(30-35cmH2O(根据胸廓运动和根据胸廓运动和PaCO2PaCO2值加以调整值加以调整) )ØØ   吸气时间：多数先置于吸气时间：多数先置于33%33%ØØ FIO2: FIO2:根据氧合状态决定根据氧合状态决定ØØ   频率频率: :根据不同年龄设置根据不同年龄设置影响氧合的因素ØFI O2Ø平均气道压(Paw)影响CO2排出的因素Ø呼吸频率呼吸频率    频率越高振荡容量越低，使CO2排泄减少Ø振幅振幅Ø          振幅增大 =潮气量增大，临床上见胸廓的震荡运动幅度增加实际振幅大小与下列因素密切相关实际振幅大小与下列因素密切相关 :Ø呼吸机管路 (顺应性, 长度和直径), Ø湿化器 (阻力和顺应性 – 水位), Ø插管直径和长度 (流速与 r4/l成正比成正比, r = 管道半径和 l = 管道长度),Ø病人的气道与肺顺应性.频率HFOV应用关键应用关键Ø掌握掌握HFOV的指证的指证Ø选择合适气管插管选择合适气管插管Ø注意生命体征检测注意生命体征检测Ø应用前后监测胸片应用前后监测胸片HFOV应用关键应用关键ØØ注意维持血压及灌注正常ØØ使用低顺应性呼吸机管路ØØ合理使用镇静剂及肌松剂ØØ严密监测胸壁的振荡运动ØØ注意吸痰操作及气道管理治疗失败标准l l治疗后24小时内，Fi O2降低小于10%l l不能改善或维持通气，PH>7.25,PaCO2>80HFOV并发症ØØ血液动力学改变 ØØ气胸ØØ气管插管移位ØØ粘液分泌物阻塞常见问题常见问题POPO2 2低考虑：低考虑：l气管插管漏气，管内及接口处积水气管插管漏气，管内及接口处积水l注意胸廓振动度（气道阻塞？）注意胸廓振动度（气道阻塞？）l气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄胸片）胸片）l肺未复张肺未复张 提高提高MAPMAP，重复摄片，重复摄片l肺扩张过度肺扩张过度 血压测定，下调血压测定，下调MAP常见问题常见问题PCOPCO2 2高时考虑：高时考虑：l气管插管漏气，并发气胸气管插管漏气，并发气胸l低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振幅低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振幅,MAP,MAPl疑肺过度充气，胸部疑肺过度充气，胸部X X光检查光检查l无上述问题无上述问题 下调频率（因肺、气道阻力下降，下调频率（因肺、气道阻力下降，V VT T 、、COCO2 2排除排除 ））常见问题常见问题持续酸中毒持续酸中毒/ /低血压低血压l考虑容量，心肌收缩力考虑容量，心肌收缩力l肺过度扩张（下调肺过度扩张（下调MAPMAP，观察氧合改善与否，，观察氧合改善与否，复胸片）复胸片）撤撤 机机l当当FiOFiO2 2< <0.30.3后，降后，降MAPMAP或胸片示过度充气（或胸片示过度充气（>9>9肋）肋）时可先减时可先减MAPMAPl减减MAPMAP方法：方法：每每4-8h4-8h降低降低MAP1cmMAP1cmH2O。

如果在下降过如果在下降过程中氧合变差，立即提高程中氧合变差，立即提高MAP3-4cmMAP3-4cmH2O ，然后再重，然后再重新、缓慢地降低新、缓慢地降低MAPMAPl气漏患儿应先降气漏患儿应先降MAPMAP，再降，再降FiOFiO2 2l降低振幅方法：降低振幅方法：每次每次0.2-0.30.2-0.3逐渐降低到逐渐降低到 PaCO2 PaCO2 到正常范围以下，一般不降频率到正常范围以下，一般不降频率lFiOFiO2 2 ≤0.3 ≤0.3，，MAP8cmHMAP8cmH2 2O O，可直接撤机或转常频通，可直接撤机或转常频通气后再撤气后再撤机撤撤 机机l拔管拔管 l多数新生儿在下列标准下可以直接拔管后使用多数新生儿在下列标准下可以直接拔管后使用NPCPAPNPCPAP ：：lMAP < 10 cmH2O lFiO2 2 < 0.30 l振幅：振幅：足月< 0.5 早产< 1.5 l拔管后使用 NPCPAP压力初步设在6cmH2O 撤撤 机机l在下列标准下，大部分足月儿转为常频通在下列标准下，大部分足月儿转为常频通气模式（气模式（SIMVSIMV）：）：lMAP < 16-17 cmH2O lFiO2 2 < 0.40 - 0.45 l振幅 < 4.0 l转换常频通气时 （CMV）MAP 比高频时低3-4cmH2O，如高频MAP为16-17cmH2O ，常频时调为12-13H2O，即PIP为26 cmH2O，PEEP为8cmH2O，Rate为40次/分， Ti为0.4 34W 2100g NRDS 第一天 SIMV第二天  第二天第四天第七天拔管后27W 1300g 窒息 入院时SIPPV  PIP 20cm H20  MAP 10cm H20 PEEP 5cm H20 FiO2 0.5第2天 血气提示CO2潴留 换HFOV第4天 血气正常高频§常频     孰优孰劣？结  论l高频通气与常频通气在有效性和并发症方面无明显差异l相关研究仍有待深入感谢您的聆听！感谢您的聆听！。