医学压力性损伤的预防精编培训ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,厚德守责 精医为民,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,,厚德守责 精医为民,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,压力性损伤的预防,内容,因弥漫性蜂窝织炎、胶带撕脱伤、糖尿病神经病变及失禁等造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴,一、压力性损伤的定义及分期,更新项目,以前,2016,年,4,月,8,日以后,意义,术语名,压力性溃疡,压力性损伤,更加准确的描述了完整皮肤处的压力性损伤,分期数字,罗马数字,阿拉伯数字,,分期名,可疑深部组织损伤,深部组织损伤,更加确切,新增,,医疗器械相关性压力性损伤定义及黏膜压力性损伤定义,附加,4,溃疡：指皮肤或黏膜的破损伴表层组织缺失，但无法正确描述,1,期或深部组织损伤损伤：皮肤可以是完整的，也可以是破损的关于,2016,新版分期系统的补充说明,一、压力性损伤的定义及分期,深部组织损伤,不可分期压力性损伤,4期压力性损伤,2期压力性损伤,深部组织损伤,1期压力性损伤,3期压力性损伤,2期压力性损伤,3期压力性损伤,4期压力性损伤,深部组织损伤,3,期压力性损伤,一、压力性损伤的定义及分期,定义,:,即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，釆取了所有措施，有的压力性损伤仍旧是不可避免的。

这些措施包括,:,,①,评价了个体的健康状况和压疮危险因素,;,,②,定义和采取了公认的标准实践措施,,③监测和评价了措施的影响及效果,;,,④,修改了怡当的方法关于难免性压力性损伤,部位,,分类,/,分期,,大小,,颜色,,伤口周围情况,,窦道、潜行,,渗出,,气味,压力性损伤的评估与记录,压力性损伤的评估与记录,伤口的描述,,（,1,）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用,25%,、,50%,、,75%,、,100%,来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于,25%,黄色组织，大于,75%,红色组织2,）伤口渗出液的量：,量的描述,说 明,无渗出,24,小时内更换的纱布不潮湿,少量渗出,24h,渗出量 少于,5ml,，每天更换纱布不超过,1,块,中等量渗出,24h,渗出量,5-10ml,，每天更换,1-2,块纱布,大量渗出,24h,渗出量 超过,10ml,，每天至少更换,3,块纱布,压力性损伤记录错误案例,,骶尾部指压不变白红斑，面积3*3*0.1cm，1期压力性损伤大便失禁，肛周皮损，面积为3*3*0.3cm，3期压力性损伤骶尾部压力性损伤，50%黑痂，50%腐肉，4期压力性损伤。

2期压力性损伤，100%肉芽组织填充创面二、压力性损伤发生的危险因素,24,14/10/2024,25,14/10/2024,压力对皮肤的影响,26,14/10/2024,剪切力对皮肤的影响,摩擦力对皮肤的影响,潮湿对皮肤的影响,14/10/2024,三、,Braden,评分量表的使用,包含,6,个危险因素,,1.,感知,:,机体对压力所引起的不适感的反应能力,,2.,潮湿,:,皮肤处于潮湿状态的程度,,3.,活动,:,身体活动的程度、范围,,4.,移动能力,：改变或控制躯体位置的能力,,5.,营养,：平常的食物摄入模式,,6.,摩擦力和剪切力,,总分为,23,分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为,18,分，,15-18,分为低危患者，,13-14,分中危患者，,10-12,分为高危患者，≤,9,分为极高危患者对评分值在15-18分每周至少评估一次；对评分值在,13-1,4分每周至少评估两次；对评分值≤,12,分每周评估两到三次，病情变化随时评估总分,≤,18,分应采取预防措施,,单项,≤,2,分应针对该项采取措施,,评分,,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知,完全受限,大部分受限,轻度受限,没有改变,机体对压力所引起的不适感的反应能力,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）；,,绝大部分机体对疼痛的感觉受限,,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；,,机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍,对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感；,,,机体的,1~2,个肢体对疼痛或不适感感觉障碍,对其讲话有反应；,,,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失,,评分,,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,2.,潮湿,持久潮湿,经常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动或给患者翻身时患者皮肤是湿的,皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次,每天需要额外换一次床单,皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可,,评分,,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,3.,活动,卧床不起,局限于轮椅活动,可偶尔步行,经常步行,身体活动的程度、范围,限制在床上,行动能力严重受限或没有行走能力。

可在帮助下坐椅或轮椅白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过,每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候至少每,2,小时行走,1,次,,评分,,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,4.,移动能力,完全受限,严重受限,,轻度受限,不受限,改变或控制躯体位置的能力,没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动，或保持体位,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，不能完全翻身,独立完成经常性的自行体位改变,,评分,,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,5.,营养,重度营养摄入不足,可能营养输入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,平常食物的摄入模式,从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,，每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食；,,,禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于,5,天,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,，每天蛋白摄入量是,3,份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；,,,摄入低于理想量的流质或者管饲,可摄入供给量的一半以上；每天,4,份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；,,,,管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需,每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃,4,份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物,,评分,,项目,1,分,2,分,3,分,,6.,摩擦力和剪切力,有此问题,有潜在的问题,无明显的问题,,,移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦,躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置,,,B,r,aden,评分及全身皮肤评估,患者女，,89,岁,,,因“咳嗽、咳痰,2,天,,,气促半天”拟“重症肺炎”收住院,,,气管插管接呼吸机辅助呼吸,,,神志不清,,,躁动,,,对疼痛刺激有反应,,,绝对卧床,,,能在床上轻微移动,,,协助下翻身,,,鼻饲营养液,200M/Q4H,,留置导尿,,,翻身时有漏尿,,,每天需更换床单,4-5,次。

感知 潮湿 活动能力,,,,移动能力 营养 摩擦力,/,剪切力,2,总分：,10,分 属于高危患者,2,3,1,1,1,患者男,,28,岁,,,因“发热,17,天,,,后枕及颈肩痛,14,天,,,双上肢麻木,10,天”“脊髓炎”收住卧床,,,神清,,,胸部双乳头平面以下感觉消失,,,双上肢肌力,4,级,,,双下肢肌力,0,级每天至少更换两套衣服，近几天食欲差,,,只能进食每餐的半份饭量,,,餐间少量水果留置导尿,,,解成形便每,2-3,天,1,次因活动时头颈及双上肢疼痛明显,,,常规协助,Q2H,翻身感知 潮湿 活动能力,,,,移动能力 营养 摩擦力,/,剪切力,1,总分：,9,分 属于高危患者,2,2,2,1,1,四、压力性损伤的预防,——,皮肤护理,14/10/2024,如何进行全面的皮肤评估,14/10/2024,潮湿皮肤,的,护理,,失禁相关性皮炎,压力性损伤,原因,潮湿（＋摩擦）,压力（＋剪切力）,常见部位,会阴部,骨隆突处，与医疗器械接触部位,形状,弥散性、对称分布,局限性,深度,表浅的,从表层到深层,坏死,无，可伴真菌感染,可能有,边缘,模糊、不规则,清晰,颜色,不均匀的红色,红色、黄色、黑色,失禁相关性皮炎与压力性损伤的区别,压力性损伤的预防,——,体位安置与变换,通过体位变换来预防足跟部压疮,14/10/2024,压力性损伤的的预防——加强营养,压力性损伤的预防,——,健康教育,医疗器械相关性压力性损伤的预防,53,新兴压疮愈合疗法——湿性愈合,采用敷料预防压疮,五、压力性损伤的预防误区,压力性损伤的预防误区,压力性损伤的预防误区,总结,护理公开课,伤口造口失禁,慢伤前沿,感谢您的观看,。