[临床医学]2012NCCN结直肠癌指南更新解读.pdf

NCCN(2010 V3--2012 V1)NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新�辅助治疗 –II期患者 –III期患者�仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 –可考虑手术切除 –不可手术切除�晚期结直肠癌 – 可耐受强化疗 – 不可耐受强化疗�辅助治疗 –II期患者 –III期患者�仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 –可考虑手术切除 –不可手术切除�晚期结直肠癌 – 可耐受强化疗 – 不可耐受强化疗NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新II期结肠癌辅助治疗指南摘录III期结肠癌辅助治疗指南摘录结肠癌辅助治疗II 期低 危高 危I 期无变化�不推荐辅助化疗无变化�临床试验 或者观察或者5- FU/LV或卡培他滨无变化�5-FU/LV/ 奥沙利铂或卡培他 滨或5-FU/LV或临床 试验或观察Ⅲ期1.首选FOLFOX 2.FLOX成为I类推荐 3.卡培他滨+奥沙利铂成 为可选方案�2A�2010→20112011→2012卡培他滨+奥沙利铂 证据级别变为1类无变化CapeOX 证据级别变为1类无变化2010→20112011→2012CapeOX 证据级别变为1类背景-CapeOX辅助研究NO16968Ⅲ期患者 �n=1886�RXELOX �n=944�8周期�FU/FA �n=942�MC方 案6周期�或者RP 方案4周期� �主要研究终点�证实XELOX在DFS上 优于FU/LV� �次要终点�OS�RFS�安全性DanielG et al. J Clin Oncol.2011背景-NO16968结果主要终点-DFSDanielG et al. J Clin Oncol 2011背景-NO16968研究结果次要终点-无复发存活次要终点-OS�ITT�DanielG et al. J Clin Oncol.2011直肠癌的辅助治疗-相同与不同直肠癌的辅助治疗-相同与不同�续�NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新�辅助治疗 –II期患者 –III期患者�仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 –可考虑手术切除 –不可手术切除�晚期结直肠癌 – 可耐受强化疗 – 不可耐受强化疗仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录 -同时性、可切仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录 -同时性、不可切仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录 -异时性、可切仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录 -异时性、不可切仅有肝和/或肺转移的结肠癌仅有同时性肝 和/或肺转移可切除1.新辅助化疗不再推荐 FOLFOX+西妥昔单抗 2.直接行手术治疗患者的术 后化疗从参考晚期强化疗 改为参考III期辅助化疗无变化2010→20112011→2012仅有异时性肝 和/或肺转移新辅助治疗有效患 者术后从重复初始 治疗改为重复新辅 助治疗或者 FOLFOX不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗1. 有效、无效分别改为无进展 和进展� 2. 既往无化疗史的术后患者� 术后治疗从参考晚期强化 疗改为参考III期辅助化疗 3 . 不再推荐FOLFOX+西妥昔 单抗不可切除无变化可切除不可切除无变化不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同不可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同�续�可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似�续�不可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似�续�NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新�辅助治疗 –II期患者 –III期患者�仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 –可考虑手术切除 –不可手术切除�晚期结直肠癌 – 可耐受强化疗 – 不可耐受强化疗晚期结肠癌-可耐受强化疗晚期结肠癌-不可耐受强化疗晚期结肠癌2009→2010晚期结 肠癌可耐受 强化疗不可耐 受强化 疗•增加卡培他滨 单药+贝伐珠 单抗 •增加IROX方案不再推荐 FOLFOX+西妥昔 单抗联用去除了卡培他滨单 药+贝伐珠单抗��增加卡培他滨+贝 伐珠单抗1.增加了FOLFOX和 FOLFIRI+帕尼单抗 �WT� 2.去除CapeOX+西妥 昔单抗 3.一线FOLFOX+贝伐 珠单抗治疗进展后可 考虑使用FOLFIRI+帕 尼单抗�WT�增加了帕尼单抗的推 荐��WT�2010→20112011→2012卡培他滨单药+贝伐珠单抗联合治疗的理论背景�对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者� FU/LV方案与卡培他滨单药化疗是可选方案��已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方 案可显著延长PFS和OS1�2�卡培他滨至少等效于FU/LV且安全性良好�这一点获 得大型临床实验证实�已是学界共识��卡培他滨+贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长 无进展生存期3�1. Hurwitz HI, J Clin Oncol. 2005 May 20; 23(15): 3502-8; 2. Kabbinavar FF, J Clin Oncol. 2005 Jun 1;23(16): 3706-12; 3.Niall C. Tebbutt, J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198mCRC一线治疗III期MAX研究设计既往未曾治疗 的无法手术的 mCRC患者 �n=471�RArm A� capecitabine�q3w� 1 or 1.25mg/m2 daily d1-14 �n=156�Arm B� capecitabine+bevacizumab �q3w� bevacizumab 7.5mg/kg/3w d1 �n=157�Arm C� CB+mitomycin mitomycin 7mg/m2 d1* �n=158�� 主要终点�无进展存活期�PFS� � 次要终点�OS�ORR�QOL�毒性*每6周给药一次�最大剂量14mg�最多给药4次Niall C. Tebbutt. J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198MAX研究结果-PFSTubbut. ECCO 15-34thESMO 2009. abstract O-6001MAX研究结论�在卡培他滨基础上联合贝伐珠单抗治疗mCRC可以显 著延长PFS��患者耐受性良好�QOL得到良好维持��卡培他滨联合贝伐单抗可作为mCRC的一线治疗�尤 其是那些不适合或者不需要接受伊立替康或者奥沙利铂 治疗的患者。

可耐受强化疗的晚期直肠癌-相似不可耐受强化疗的晚期直肠癌-相似背景—西妥昔单抗在mCRC一线治疗的关键临床研究�COIN�NORDIC Ⅶ转移性结直肠癌一线治疗 COIN研究(III期)� 西妥昔单抗 ± XELOX/FOLFOX�主要终点: –KRAS 野生型患者OS�次要终点: –KRAS突变型患者OS –PFS – 缓解率连续XELOX 或 FOLFOXR R既往未曾治疗的mCRC (n= 2445)连续XELOX 或 FOLFOX + 西妥昔单抗间断** XELOX or FOLFOX*Treatment until disease progression or unacceptable toxicity **Stop and Go treatment (12 wks then restart at progression)65% XELOX; 35% FOLFOXMaughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA)COIN 研究� KRAS 野生型患者疗效结果XELOX/FOLFO X + 西妥昔单抗 (n=362)XELOX/ FOLFOX (n=367)HR (95% CI)PFS, 月8.68.60.959 (0.82– 1.12) p=0.60OS, 月17.017.91.038 (0.87– 1.23) p=0.67ORR�12周�, %6457p=0.049*Odds ratioMaughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA)COIN研究�KRAS野生型患者没有OS获益COIN研究�KRAS野生型患者没有PFS获益COIN 研究: 数据小结�主要终点–KRAS 野生型患者OS没有延长�次要终点–KRAS 野生型患者PFS没有延长–ORR提高了7% (p=0.049)�安全性–>20%患者经历了严重皮肤毒性反应和/或腹泻Maughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA)COIN是西妥昔单抗联合奥沙利铂为基础的标准治疗的最大型III期研究�未达 到其主要研究终点� KRAS 野生型患者OS优效性�。

NORDIC Ⅶ�III期�研究设计既往未曾治疗 的mCRC患者 �n=566�Arm A�NORDIC FLOX �q2w� •Oxaliplatin 85mg/m2 d1 •5 –Fu bolus 500mg/m2� FA 60mg/m2 d1-2�Arm B�FLOX+cetuximab • Initial dose400mg/m2 • then 250mg/m2/weekArm C�FLOX for 16weeks+cetuximab continuously�主要终点�无进展存活期�PFS� �次要终点�PFS�ORRK. Tveit. J Clin Oncol 29: 2011(suppl 4; abstr 365�RArm A�NORDIC FLOX �q2w� •Oxaliplatin 85mg/m2 d1 •5 –Fu bolus 500mg/m2� FA 60mg/m2 d1-2�Arm B�FLOX+cetuximab • Initial dose400mg/m2 • then 250mg/m2/weekArm C�FLOX for 16weeks+cetuximab continuouslyNORDIC Ⅶ研究结果K. Tveit. J Clin Oncol 29: 2011(suppl 4; abstr 365�总 结�卡培他滨+/- 奥沙利铂在CRC化疗中的应用范围扩大�证据级别增强。

�可切除的mCRC的围手术期治疗顺序方面仍未达成一致�但对于初 始可切的同时性转移或者既往未使用过化疗的异时性转移的患者� 术后化疗推荐参照III期辅助化疗�对于mCRC的新辅助化疗或者晚期化疗�贝伐珠单抗是唯一推荐可 与所有化疗方案联合使用的靶向治疗药物�不再推荐西妥昔单抗与 FOLFOX方案联用。