二大肠、肛管疾病的护理.ppt

大肠肛管疾病大肠肛管疾病成都大学医护学院外科教研室成都大学医护学院外科教研室王利平王利平2023/8/3011/85解剖生理概要解剖生理概要2023/8/3021/85结肠的解剖结肠的解剖结肠结肠（colon）：介于小肠与直肠之间成人全长：介于小肠与直肠之间成人全长约约150cm，包括，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠肠和乙状结肠结肠解剖标志结肠解剖标志：结肠带、结肠袋、脂肪垂结肠带、结肠袋、脂肪垂结肠壁组织结肠壁组织：由内至外：由内至外黏膜、黏膜下层、肌层黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜四层和浆膜四层血液供应和回流血液供应和回流：淋巴回流淋巴回流：神经支配神经支配：交感和副交感双重支配交感和副交感双重支配右半结肠由肠系膜上动脉供应，静右半结肠由肠系膜上动脉供应，静脉回流至肠系膜上静脉；脉回流至肠系膜上静脉；左半结肠由肠系膜下动脉供应，静左半结肠由肠系膜下动脉供应，静脉回流至肠系膜下静脉；脉回流至肠系膜下静脉；肠系膜上、下静脉汇入门静脉肠系膜上、下静脉汇入门静脉结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组；中间淋巴结和中央淋巴结四组；中央淋巴结再引流至腹主动脉周中央淋巴结再引流至腹主动脉周围腹腔淋巴结。

围腹腔淋巴结副交感副交感-迷走神经支配右半结肠；迷走神经支配右半结肠；副交感副交感-盆腔神经支配左半结肠；盆腔神经支配左半结肠；支配结肠的交感神经纤维分别来自支配结肠的交感神经纤维分别来自肠系膜上、下神经丛肠系膜上、下神经丛2023/8/3031/85结肠的生理功能结肠的生理功能吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸储存、转运粪便储存、转运粪便吸收功能主要是右侧结肠吸收功能主要是右侧结肠结肠能分泌碱性粘液保护粘膜结肠能分泌碱性粘液保护粘膜结肠能分泌数种胃肠系激素结肠能分泌数种胃肠系激素结肠内细菌能利用肠内物质合成维生素结肠内细菌能利用肠内物质合成维生素K、维生素、维生素B复合物和产生短链脂肪酸等，供人体代谢利用复合物和产生短链脂肪酸等，供人体代谢利用2023/8/3041/85直肠解剖直肠解剖直肠直肠(rectum):上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相连，形成约连，形成约90的弯曲直肠长约的弯曲直肠长约1215cm直肠壶腹直肠壶腹：直肠下段扩大成直肠壶腹，暂存粪便直肠下段扩大成直肠壶腹，暂存粪便直肠瓣直肠瓣：壶腹部有粘膜和环肌构成的上、中、下三：壶腹部有粘膜和环肌构成的上、中、下三个横形皱襞，叫直肠瓣个横形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞横皱襞)。

肛柱肛柱：直肠下端与口径较小的肛管相连，括约肌收：直肠下端与口径较小的肛管相连，括约肌收缩，粘膜出现缩，粘膜出现810个纵行皱襞个纵行皱襞,称肛柱肛瓣肛瓣:相邻两肛柱基底之间有半月形皱襞，称肛瓣相邻两肛柱基底之间有半月形皱襞，称肛瓣2023/8/3051/85直肠解剖直肠解剖肛窦肛窦：每一：每一肛瓣与相邻两肛柱之间的粘膜形成开肛瓣与相邻两肛柱之间的粘膜形成开口向上的袋状小窝，称口向上的袋状小窝，称肛窦肛窦(隐窝隐窝)，深约深约35mm,底部有肛腺开口，积存粪便容易发生肛窦炎底部有肛腺开口，积存粪便容易发生肛窦炎肛乳头肛乳头：肛管与肛柱连接处，常有三角形乳头状：肛管与肛柱连接处，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头隆起，称为肛乳头肌层肌层：与结肠相同，内环外纵与结肠相同，内环外纵环肌在直肠下端环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌增厚成为肛管内括约肌齿状线齿状线：由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成的一条：由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成的一条锯齿形的环形线，称锯齿形的环形线，称齿状线齿状线直肠与肛管的分直肠与肛管的分界线2023/8/3061/85直肠解剖直肠解剖肛垫肛垫(analcushions)：位于直肠肛管移行区，：位于直肠肛管移行区，宽约宽约1.5cm，其下有一层特殊的组织，在胎，其下有一层特殊的组织，在胎儿期形成，分为右前、右后及左侧三块，儿期形成，分为右前、右后及左侧三块，突向肛管内，由静脉突向肛管内，由静脉(或静脉窦或静脉窦)、平滑肌、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管肛管血管垫垫，简称肛垫，简称肛垫 。

肛垫似一胶垫协助括约肌肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门封闭肛门2023/8/3071/852023/8/3081/85直肠内面观直肠内面观2023/8/3091/85肛管解剖肛管解剖肛管肛管：起于齿状线，止肛门缘，长：起于齿状线，止肛门缘，长34cm齿状线齿状线：直肠与肛管分界线，有重要临床意义直肠与肛管分界线，有重要临床意义齿状线上、下解剖比较齿状线上、下解剖比较部位部位组织组织动脉供应动脉供应静脉回流静脉回流神经支配神经支配淋巴回流淋巴回流 齿状齿状黏膜黏膜直肠上、直肠上、直肠上静脉直肠上静脉植物神经植物神经腹主动脉周围腹主动脉周围线上线上下动脉下动脉流入门静脉流入门静脉无痛觉无痛觉及髂内淋巴结及髂内淋巴结齿状齿状皮肤皮肤肛肛管管直肠下静脉直肠下静脉阴部内神经阴部内神经腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结线下线下动动脉脉流入下腔静脉流入下腔静脉痛觉敏感痛觉敏感及髂外淋巴结及髂外淋巴结2023/8/30101/85齿状线齿状线齿状线上下的齿状线上下的神经、血管分神经、血管分布布2023/8/30111/85直肠肛管肌直肠肛管肌肛管内括约肌肛管内括约肌：直肠环肌增厚形成，属不随意肌直肠环肌增厚形成，属不随意肌。

肛管外括约肌肛管外括约肌：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部三部分分为皮下部、浅部和深部三部分肛提肌肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌，左右各一一层宽薄的肌，左右各一肛管直肠环肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、耻骨直肠肌纤维共同组成的肛管外括约肌的深部、耻骨直肠肌纤维共同组成的肌性环皮下部皮下部:位于肛管下端的皮下，肛位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方管内括约肌的下方;浅部浅部：位于皮下部的外侧深层；：位于皮下部的外侧深层；深部深部：位于浅部的深面位于浅部的深面根据肌纤维不同排列分别称根据肌纤维不同排列分别称:耻骨直肠肌耻骨直肠肌耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌2023/8/30121/85肛管直肠环肛管直肠环由外括约肌深部，直肠纵由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能肠肌所组成，起括约功能肛门手术完全切断，可造肛门手术完全切断，可造成肛门失禁成肛门失禁。

2023/8/30131/85肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应动脉有四支，即直肠动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉肛管动脉和骶中动脉两个静脉丛两个静脉丛:直肠上静脉丛，位于齿线直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔经肠系膜扩张形成内痔经肠系膜下静脉注入门静脉；下静脉注入门静脉；直肠下静脉丛位于齿线以直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层下的肛管皮肤下层,是外痔是外痔的发生部位直接或经阴的发生部位直接或经阴部内静脉流入髂内静脉部内静脉流入髂内静脉2023/8/30141/85直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙：在肛提肌上方，腹膜反折的下面，：在肛提肌上方，腹膜反折的下面，直肠两侧，左右各一直肠两侧，左右各一坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙：在肛管两旁肛提肌下方，坐骨、：在肛管两旁肛提肌下方，坐骨、闭孔内肌的内侧，左右各一闭孔内肌的内侧，左右各一直肠后间隙直肠后间隙：直肠与骶骨之间直肠与骶骨之间肛门周围间隙肛门周围间隙：坐骨肛管横膈以下至皮肤之间坐骨肛管横膈以下至皮肤之间间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。

易形成肛管直肠周围脓肿2023/8/30151/85直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙2023/8/30161/85直肠、肛管生理功能直肠、肛管生理功能直肠生理功能直肠生理功能：排便功能排便功能吸收功能吸收功能：吸收少量水、盐、葡萄糖和部分药物吸收少量水、盐、葡萄糖和部分药物分泌功能分泌功能：分泌粘液，以利排便分泌粘液，以利排便肛管生理功能肛管生理功能：排泄粪便排泄粪便排便过程是非常复杂的神经反射直肠排便过程是非常复杂的神经反射直肠下端是排便反射主要发生部位，是排便功下端是排便反射主要发生部位，是排便功能的重要环节能的重要环节2023/8/30171/85直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法2023/8/30181/85检查体位检查体位膝胸位膝胸位：病人双膝跪于检查床上：病人双膝跪于检查床上,头胸部贴在床面、头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开检查中最常用臀部抬高，两膝略分开检查中最常用左侧卧位左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲曲90度，必要时可垫高臀部度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，度，适用于病重，年老体弱的病人年老体弱的病人截石位截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。

屈曲，肛肠手术常用体位蹲位蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用内痔：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查2023/8/30191/85肛门直肠检查体位肛门直肠检查体位2023/8/30201/85检查步骤检查步骤肛门视诊肛门视诊：有无脱出物：有无脱出物、外痔外痔、瘘口瘘口、脓肿脓肿、肛裂肛裂直肠指诊直肠指诊：有无触痛、肿块、波动、狭窄等男性：有无触痛、肿块、波动、狭窄等男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈手指抽出时，可扪及前列腺，女性可触及子宫颈手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液观察手套上有无血液、粘液肛镜检查肛镜检查：直肠粘膜颜色，直肠瓣，有无溃疡、息：直肠粘膜颜色，直肠瓣，有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等将肛镜慢慢往外退出，边退边肉、肿瘤、异物等将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等时钟定位法记录时钟定位法记录：如检查时取截石位，则肛门后正：如检查时取截石位，则肛门后正中中6点，前方中点为点，前方中点为12点2023/8/30211/85肛门镜肛门镜2023/8/30221/85纤维或电子结肠镜检纤维或电子结肠镜检直肠癌直肠癌 结肠癌结肠癌克克隆隆病病肛肛瘘瘘2023/8/30231/85直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿(perianorectalabscess)定义定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

发生的急性化脓性感染，并形成脓肿脓肿穿破或手术切开后常形成肛瘘脓肿穿破或手术切开后常形成肛瘘2023/8/30241/85直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿2023/8/30251/85病因病理病因病理肛腺感染肛腺感染：绝大多数由肛腺感染引起腹泻、便秘绝大多数由肛腺感染引起腹泻、便秘肛窦肛窦炎炎感染延及肛腺感染延及肛腺括约肌间感染括约肌间感染向上、下、向上、下、外扩散到周围间隙外扩散到周围间隙形成不同部位脓肿形成不同部位脓肿肛周皮肤感染肛周皮肤感染：少数继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、少数继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎药物注射、骶尾骨骨髓炎病原菌病原菌:大肠杆菌、金葡、链球菌、绿脓杆菌等大肠杆菌、金葡、链球菌。