骨髓坏死18例临床分析.doc

1骨髓坏死 18 例临床分析作者： 史文芝 申徐良 张斌严【关键词】 恶性实体瘤;白血病;骨髓坏死摘 要 目的:分析不同原发病骨髓髓坏死（ BMN）愈后与原发病的关系方法:观察我院 1995 年 12 月～2005 年 1 月治疗的 18 例骨髓坏死患者骨髓象动态变化的情况以及愈后结果:12 例恶性实体肿瘤 BMN 生存期>9 个月 2 例，<6 个月 10 例;急性白血病和恶性淋巴瘤患者中骨髓缓解时间在 1 个～2 个月之间，生存期达 2年以上者 1 例，6 个～12 个月 3 例，1 例 1 月内死亡1 例高雪病失访结论:恶性实体肿瘤 BMN 生存期短，急性白血病缓解时间相对较短生存期较长关键词 恶性实体瘤;白血病;骨髓坏死骨髓坏死是一种临床综合征而非独立的疾病，是指骨髓造血组织和基质组织发生面积不等的坏死我院自 1995 年 12 月～2005 年1 月共发现骨髓坏死（BMN ）18 例，现报告如下 1 临床资料21.1 一般资料1995 年 12 月～2005 年 1 月住院患者 7869 例骨穿，发现BMN18 例，全部符合 BMN 的诊断标准 ［1］ 18 例 BMN 患者中，男 14 例，女 4 例。

年龄 10 岁～55 岁起病至确诊时间8d～721d，平均 87.6d1.2 原发病及其临床特征最终证实恶性疾病 17 例，原发病为恶性肿瘤 13 例，其中胃癌5 例（3 例腺癌，2 例鳞癌） ，卵巢癌 3 例（腺癌） ，肺癌 1 例（腺癌） ，膀胱癌 1 例（腺癌） ，恶性淋巴瘤 1 例， 2 例原发灶不明;急性淋巴细胞白血病（ALL）3 例，急性髓细胞白血病 1 例恶性疾病症状多为骨痛、发热其中 11 例（61.1%）表现严重骨骼疼痛，有腰背部疼痛、肋骨或胸骨压痛;发热 16 例（66.7%） ，表现为出血 6 例（消化道出血 2 例，皮肤出血 3 例，咯血 1 例） 肝肿大 5 例脾肿大 6 例浅表淋巴结肿大 7 例除 17 例恶性病外，1 例为高雪病，临床主要表现是肝、脾脏肿大、贫血貌1.3 血象特点313 例恶性肿瘤患者中平均白细胞计数 11.8×10 9 /L，其中<4.0×10 9 /L 者 2 例（30.7%） ，>10.0×10 9 /L 者 5 例，余5 例在 4.0×10 9 /L～10.0×10 9 /L 之间;轻度贫血者 2 例，中度贫血者 6 例，重度贫血者 5 例;13 例血小板计数 <100.0×10 9 /L， 出现幼粒幼红细胞者 10 例（77%）;网织红细胞增 高 3 例。

4 例急性白血病患者白细胞均明显增高，中度或重度贫血，血小板明显低，出现幼粒幼红 4 例（100%）和相应的白血病细胞 1 例高雪病中度贫血，白细胞、血小板均低 1.4 骨髓象特点骨髓穿刺在疼痛较明显一侧选择穿刺点，18 例首次骨髓穿刺发现 BMN13 例;5 例干抽经多次双侧髂前或髂后穿刺证实 BMN;骨髓增生程度极度活跃 5 例，明显活跃 7 例，活跃 5 例，增生低下 1 例，骨髓外观呈碘酒、果酱样表现;用瑞氏-姬母萨染色涂片观察，诸多有核细胞形态均模糊不清，反复染色仍然如此，有核细胞胞浆模糊不清，外形不整，胞核为模糊的深蓝色，云雾状在坏死细胞之间可见粉红色无定性物质， ，偶能见到少量形态尚完好的有核细胞，多为中幼红和中性杆状核、分叶粒细胞（含中毒颗粒及空泡） ，巨核消失1.5 其它检查418 例行凝血象检查包括 TT、PT、APTT 检查，其中 5 例异常;所有患者的血清乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）均升高;4例血清钙（Ca 2+ ）升高，1 例降低，3 例尿酸（UA）升高，3 例UA 降低4 例谷丙转氨酶升高，11 例白蛋白降低， 6 例总胆红素升高1.6 治疗及转归17 例以首发 BMN 恶性疾患均给予相应化疗，同时采用输血、肾上腺皮质激素、抗生素、改善微循环、促造血方面等治疗。

对于疼痛明显的患者给予对症止痛大部分患者临床症状和骨髓在 1月～3 月内得到不同程度的缓解或改善 12 例恶性肿瘤 BMN 后生存期>9 个月 2 例，<6 个月 10 例;急性白血病和恶性淋巴瘤患者中骨髓缓解时间在 1 月～2 月之间，生存期达 2 年以上者 1 例，6 个～12 个月 3 例，1 例 1 月内死亡1 例高雪病失访2 讨论本组 18 例首发 BMN 病例中，其中不同脏器腺癌与原发部位不清楚的恶性肿瘤发生 BMN 占 72.2%，急性白血病占 30.7%，高雪病 1 例占 7.6%继发于多种疾病基础上的 BMN，发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关:肿瘤细胞浸润、DIC 、毒素堆积、骨髓微5血管栓塞、骨髓缺氧及肿瘤坏死因子 ［2，3］ 骨髓具有丰富的血管系统，多数骨髓毛细血管首先进入骨皮质的哈维管再返回骨髓连接血窦这种结构易使骨髓成为转移灶的基础，尤其是腺癌的特点不同于鳞癌，腺癌更易于鳞癌发生骨髓转移，从而发生 BMN 机率更高BMN 的主要症状是骨痛、发热、出血、贫血等症另外可出现血象异常、血 LDH、AKP 增高等本组病例均靠骨穿确定，特别是选择疼痛明显一侧、多部位骨穿对诊断 MBN 十分重要。

本组 13 例恶性肿瘤中除恶性淋巴瘤 1 例生存期较长之外，余 12 例均未超过 12 个月4 例急性白血病缓解时间相对较短生存期较长，可能是化疗后骨髓压力减低，微循环得到改善，骨髓细胞则可恢复BMN 的疗效与原发病有关参考文献［ 1］ Kiraly JF， Wheby MS.Bone marrow necrosis.Am J Med，1976，60:361.［ 2］ Dunn P，Shih LY，Liaw SJ，et al.Bone marrow necrosis in38adult cancer patients.J Formos Med Assoc，1993，92:1107.［ 3］ Limentani SA，Pretell JO， Potter D，et al.Bone 6marrow necrosis in two patients with acute promyelocytic leukemia during treatmant with all-trans retinoic acid.Am J Hematol，1994，47:50。