血痹虚劳病第六 金匮 课件.ppt

血痹虚劳病脉证并治第六,伤寒金匮教研室 张建荣,血痹虚劳病脉证并治第六,血痹与虚劳，均有气血阴阳俱虚的病理，故合篇讨论 血痹病名最早见于《灵枢·九针论》，如云：“邪入于阴，则为血痹血痹是卫气营血不足，感受风寒，致阳气痹阻，血行不畅，出现局部肌肤麻木不仁的疾病 血痹其病情有轻重之分，治疗有针刺与服药两法1.血痹轻证【原文】 问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈1)【主症】 身体素质较差，稍事活动则体疲汗出，局部肌肤麻木不仁，脉自微涩，在寸口关上小紧病因病机】 身体素质差，感受轻微风寒，致阳气痹阻血行不畅如平常好逸恶劳，养尊处优之人，因缺乏运动，虽肌肉丰满，但筋骨脆弱，正气不足，抗邪能力低下此类患者，又因思虑纷杂，卧床后精神处于疲惫状态，辗转动摇，难以入睡，或睡而不实，因而易疲劳汗出，汗出则阳气更虚，即是感受轻微风寒，亦足以引起受邪之处阳气痹阻，血行不畅正如《素问·五脏生成》所云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹其证肌肤不仁—血行痹阻后，肌肤失去营血灌养脉自微涩，在寸口、关上小紧—脉自微乃阳气微弱（本虚）；涩乃血行涩滞；小紧乃外感风寒。

本证因受邪轻而浅，故小紧之脉只见于寸口和关上治法】 针引阳气血痹血行不畅，实因阳气痹阻，故针刺以引动阳气，阳气通则血行邪去，脉象协和流利，紧象消失，麻木不仁症自解 针灸取穴原则，据病变部位，采用局部、临近、循经取穴 【讨论】《灵枢·根结》曰：“夫王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱”刺应“针小而入浅”、“微以徐之”、“出疾”，即对王公大人的针刺原则，应选细小而精致的针进行浅刺，进针后缓慢行针，出针要快尊荣人与王公大人可谓同类人，此针刺方法可作参考《灵枢·官针》曰：“毛刺者，刺浮痹皮肤也”，毛刺即浅刺法，在皮肤上浅刺；又曰：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之搏大者也扬刺即正中刺一针，靠近正中各刺一针，均为浅刺法，治疗寒气在皮肤面积较大的痹证针刺治疗血痹可参照毛刺与毛刺的针法2.血痹重证【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之2)【主症】外证身体不仁，如风痹状，脉寸口关上微，尺中小紧即身体局部肌肉麻木不仁，痛痒不觉，甚则酸麻走痛其脉尺中小紧较血痹轻证寸口关上脉小紧病情为重病因病机】“阴阳俱微”即营卫气血俱不足，感受风寒，致局部阳气痹阻，血行涩滞。

外证身体不仁—气血痹阻后，局部肌肉失去营卫气血濡养，又因受邪较甚，故麻木之处伴有酸麻走痛样如风痹状，实非风痹寸口、关上脉微—阳气不足；脉尺中小紧—阴血涩滞及感受风寒较甚之象治法】 温通阳气，宣行痹阻方析】 黄芪—补气 阳气得温则通，营血得气则行， 桂枝—通阳 使营卫协和调畅生姜—重用（六两），取其辛温宣散之性以解 除风寒，并协助桂枝走表通阳宣痹；大枣—协助黄芪鼓舞卫气；芍药—和营血，除血痹，与桂枝相配可通血 脉，调营卫，畅血行诸药配伍可和营血之涩滞，助卫气之通行讨论】《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“阴阳俱不足，勿取以针，而调以甘药 血痹重证即阴阳气血营卫俱虚，故用黄芪桂枝五物汤以通阳行痹 此方由桂枝汤去甘草之甘缓，而重用生姜之辛散，加黄芪补气组成全方甘辛润通，侧重补气通阳，兼以活血祛邪 本证虽气血营卫俱虚，但并未气血并补，因阴柔滋腻品，一则碍其邪，二则滞其气，若用之，反而影响邪气的祛除；也未直接用活血化瘀法，因活血化瘀药可破气耗阴，若用之，不能行其滞，反而损其气阴，使血脉更加涩滞不利 本证以阳气损伤为主，而致血行涩滞，故以补气通阳为主佐以活血为法。

临床应用】 许氏用黄芪桂枝五物汤加鸡血藤为基础方：黄芪30g，桂枝、白芍、生姜各9g，大枣6枚，鸡血藤9g治疗60例肢体麻木症，痊愈22例，近愈15例，好转21例，无效2例若气血虚突出，加党参、白术，重用黄芪；若肢端发凉，遇热麻木减轻，肢端苍白掣强，麻木多为持久性，此为阳虚加附子；若指端干枯不润，活动后麻木加重者，宜加当归、阿胶；若瘀血重，加丹参、红花、川芎、没药等；若上肢麻木加桑枝，用量约15～60g，下肢麻木加牛膝；若肢体麻木有蚁行感加僵蚕许氏指出此60例患者以虚证为多，故重用参、芪、归、芍；并认为鸡血藤配赤芍能改善局部血液循环，可使局部因瘀血产生的疼痛及因局部贫血产生的挛痛缓解，并有益于手指僵硬的改变[许治时，等.治疗60例肢体麻木症分析.中医杂志，1964，﹙12﹚：25],第二节 虚 劳,虚劳是一种慢性衰弱性疾病，除先天禀赋不足外，多为继发性疾患 发生原因：如过劳耗伤气血；房劳致肾精亏耗；长期精神刺激，阴血暗耗；疾病失治、误治，或病后、产后失于调理等 基本病理：五脏气血阴阳俱损具有：气血之虚、脏腑之损、形体之劳、神气之伤病理特征虚劳发病是由虚到损，由损到劳虚乃气血空虚（久病体弱则为虚）；损乃脏腑亏损（久虚不复则为损）；劳乃虚损进一发展（虚损日久则为劳）。

证候分类：气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚、虚中夹实等类型虚劳病治疗，在五脏虚损上重视脾肾 因脾为后天之本，是气血营卫生化之源泉，故补脾可使气血营卫产生 肾为先天之本内存真阴真阳，为诸脏腑活动的原动力，尤其肾中阳气一虚，则诸脏之阳皆虚，生机衰颓，故补肾对诸脏功能活动的恢复有重要意义 治重脾肾实为治本之法 具体治法和用药以甘温扶阳为主，因甘温之品扶阳而不损阴，能使阳气振奋，气血复苏，取理于阳生阴长不单用大辛大热之品温阳，是恐燥动虚阳，耗劫阴液；不单用阴柔滋腻之品养阴，是恐更戕伤阳气虚劳主脉 原文3：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳脉大—肾之阴精（真阴）亏损，虚阳外浮此大脉多与浮、芤脉相兼，按之虚弱无力，为形似有余，内实不足极虚—肾之精气（真阳）亏损，鼓动无力，脉道不充此脉多与沉、迟脉相兼，按之则软，重按极无力脉大与极虚均为肾之精气亏损，前者是真阴不足，虚阳外浮；后者是真阳不足，脉气不充男子不育症： 【原文】 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷7)【主症】精气清冷，即精质稀薄量少，精气不温，不能授孕成胎脉浮弱而涩病因病机】 精气清冷，是真阴真阳俱虚，精气交亏之候，故不能授胎真阴不足，则脉浮弱无力，精血衰少，则脉涩弱而不流利。

冶法】 温补脾肾，壮火益精处方：可用天雄散方：天雄 (炮)，白术，桂枝，龙骨天雄—能壮命门之阳，补先天之本，是为君药；桂枝—助天雄补阳化气；白术—健脾以培精气之化源；龙骨—收敛浮阳，并固摄阴精不致外泄天雄散补阳摄阴，与男子精气交亏的不育证正相合拍，故可融为一体讨论讨论】 仲景首次从临床方面提出男子无子脉症，即男子不育症，后来《诸病源候论·虚劳无子候》亦指出：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候此二者所论精神一致，其关键原因即“精气清冷”，亦即真阴真阳俱虚本证可与天雄散方合论，《千金》谓：“天雄散，治五劳七伤，阳痿不起衰损方《药方考》亦云：“此为补阳摄阴方，治男子失精，腰膝冷痛天雄有认为是附子或草乌头之形细而长者《本经逢原》记载：“天雄禀纯阳之性，补命门、三焦，壮阳精，强肾气，过于附子临床应用】 戚氏将天雄散改作丸剂，治疗男子不育32例，疗效满意，总有效率达81.2％治疗方法：天雄丸内炮附子三份，白术八份，桂枝六份，龙骨三份组成共研细末，蜜泛为丸如绿豆大，备用每次5～8g，每天3次，饭前吞服3月1疗程副作用：少数有上腹不适，或嘈杂感，或口干，未见其他特殊反应案例1：林某某，男，37岁，工人，l983年3月11日诊。

婚后6年尚未生育，性生活正常精液常规数次查均低于正常，精子计数3000～5000万／ml之间，活动率40％～50％，经中西药多方治疗无效外生殖器无异常，腰脊酸楚，时头晕，苔薄白，舌淡红，脉濡服天雄丸6个月后，妻子已怀孕，后足月生一男孩案例2：王某某，男，34岁，工人1983年3月17门诊结婚3年未育，性欲淡薄精液常规检查：精子计数2300万／m1，活动率75％，外生殖器检查无异常头目眩晕，腰脊酸楚，神疲肢倦，苔薄白，舌淡红，脉细服天雄丸至5月24日，复查精液计数已上升为9500万／m1继服天雄丸，不久妻子怀孕，于1984年6月2日平安产一女婴[戚广崇.天雄丸治疗男子不育症32例疗效观察.中国医药学报，1987，﹙1﹚：36],,虚劳失精 【原文】 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之8） 【主症】 男子经常梦遗或滑精，少腹拘急，前阴部寒冷，伴目眩发落，脉极虚芤迟，或芤动微紧女子则夜梦性交病因病机】 男子久患遗精或滑泄，肾精耗损过甚，阴损及阳，导致肾中阳气亦虚，精关不固，进一步致阴阳两虚。

少腹拘急，前阴部寒冷—肾阳虚衰目眩发落—精血衰少，不能濡目养发肝肾同源，精血同源，精损血亦损肝受血而能视，发为血之余目眩发落是典型的精血亏损症状张路玉云：“精不泄，归精于肝而化清血”脉极虚芤迟，或芤动微紧—均为阴阳俱虚之脉女子梦交—肾阴亏于下，虚阳浮于上，阴阳失 之维系，心肾不交，故常夜梦性交【冶法】 调和阴阳，固阴潜阳方药】 桂枝加龙骨牡蛎汤： 【方析】 桂枝汤—协调气血阴阳；龙骨牡蛎—固摄阴精，潜阳入阴， 使阳气能固摄，阴精不外泄， 共奏标本俱治虚劳腹痛 【原文】 虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之13) 【主症】 腹中拘急不舒，绵绵作痛，四肢酸痛，梦遗失精，心悸，衄血，手足烦热，咽干口燥 【病因病机】 为脾阳虚损太过，失其生化统摄，日久阳损及阴，出现阴阳俱损，寒热互见之病理腹中拘急不舒，绵绵作痛—脾阳虚损，寒自内生四肢酸痛—气血虚衰，不能营养四肢梦遗失精—脾虚及肾，精关不固心悸—脾阳虚损致心营亏耗衄血、手足烦热、咽干口燥—阴亏生热，热灼脉络 本证为脾胃久病劳损，既有阳虚，又有阴虚，既有虚寒，又有虚热，但又非极寒极热，所以阴阳俱损，寒热互见即为本病的基本病理特征。

冶法】 ①甘温建中，扶阳益阴 【方药】 小建中汤方： 【方析】 胶饴、炙甘草、大枣配桂枝、生姜—辛甘化 阳 以振奋中焦阳气，使气血复苏，化源不竭；胶饴、炙甘草、大枣配芍药—酸甘化阴，以兼顾阴虚 有热，并能缓解拘迫本方除芍药外，其它药物均为甘温之品，故能扶阳益阴，使阴阳协调，消除寒热错杂之证原文14：承上继论虚劳腹痛 【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之于小建中汤内加黄芪一两半，余以上法气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两14）【主症】 虚劳里急，诸不足，即在腹中拘急不舒，绵绵作痛，四肢酸痛，梦遗失精，心悸，衄血，手足烦热，咽干口燥的基础，并见短气乏力，自汗或盗汗等症病因病机】 虚劳里急，诸不足，即气血阴阳俱虚，但以气虚为主，故见短气里急，倦怠乏力，自汗或盗汗等症冶法】甘温建中，益气补虚方药】黄芪建中汤：本方用小建中汤调理气血阴阳，加黄芪以补中益气其补益功效优于小建中汤讨论】 小建中汤与黄芪建中汤，反映了对气血阴阳俱虚之证，应以甘温之剂首建中焦阳气为原则，俾阳气振奋，则气血化源有继，阴阳趋于协调平衡另外，黄芪建中汤补气可生血，如当归补血汤。

小建中汤是调理脾胃阴阳的基础方，其组方特点是用辛甘药以扶阳，用酸甘药以养阴，所谓辛甘化阳，酸甘化阴，从阳引阴，从阴引阳之由来 但本方在调理阴阳方面，是突出甘温扶阳，而不是酸甘养阴所谓甘温扶阳，是指用甘温润养，温和而不呆滞之药品，既非大辛大热又非甘腻滋润之品甘温以扶脾阳，酸甘以滋胃阴，故调理脾胃、调理阴阳是其组方主旨 小建中汤是后世四君子汤、补中益气汤的祖方，但后二者是补脾益气的代表方，应注意区别应用。