《傅青主女科》从脏论治不孕症思想的临床运用.docx

《傅青主女科》从脏论治不孕症思想的临床运用 王亚娟+路凤阳+王艳娜+仇娅慧+朱鸿秋摘要：近年来不孕症的发病率逐渐升高，中医药在治疗不孕症方面有其独特优势《傅青主女科》将不孕症分为10种证型，从脏论治是其主要学术特点之一，其脏腑辨证以补肾为主，兼调肝脾两脏，倡导审证求因，方证相应，创制良方其独树一帜的学术思想对现代妇科临床具有重要的指导意义，值得临床医生进一步学习借鉴关键词：《傅青主女科》；从脏论治；不孕症：R271.14文献标志码：A：1007-2349（2017）09-0012-04《傅青主女科》[1]（下稱《女科》）为傅山所著，傅山，字青主，明末清初的著名医家，《女科》一书为其代表作，也是中医妇科学界极具影响的经典之作，该书理法严谨，方药简约，学术思想独树一帜其种子门列举了10类不孕症，治以脏腑辨证为主，本于肾，兼调肝脾两脏笔者对《女科种子门》从肝脾肾论治不孕症的学术思想进行了研习，并有幸跟从成都中医药大学硕士研究生导师朱鸿秋老师临证，现将治疗不孕症的体会，阐述如下1经本于肾，补肾调经为种子之要肾藏精，主生殖，肾中精气具有促进机体生长发育与生殖的作用《内经》[2]载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”、“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，脏盛乃能泻”、“有子本于天癸至而肾气盛实之侯也。

傅氏尊崇《内经》理论，认为“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”、“且经原非血也，乃天一之水，出于肾中，是至阴之精而至阳之气”经水出诸肾”是对妇女月经调节机制的高度概括[3]妇人之妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，“精涵于肾”，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道”，“胎之成，成于肾脏之精”，“摄胎受孕，在于肾脏先天之真气”傅氏认为不孕主要责之于肾，在种子门十条中，从肾论治者就有六条，与肾阳虚或肾阴虚有关温补肾阳多用菟丝子、巴戟天、补骨脂等；滋补肾阴多用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等；因阳虚多伴气虚，阳气不足可致精易滑泄，故补肾同时常伍人参、白术、芡实、覆盆子，五味子等补气涩精之品[4]论治“身瘦不孕”本为木燥乏水，肾精亏虚，方用养精种玉汤滋肾平肝；“胸满不思饮食不孕”本为肾之水火二气虚亏，脾胃之气不能升腾运化，方用并提汤补肾健脾；“下部冰冷不孕”本为心肾二火衰微，胞胎寒凉，不生草木，方用温胞饮温补心肾；“胸满少食不孕”本为心肾虚寒，致脾胃虚寒，运化无权，方用温土毓麟汤温补脾肾；“骨蒸夜热不孕”本为肾水亏虚，骨髓内热，方用清骨滋肾汤滋肾阴清骨热；“便涩腹胀足浮肿不孕”本为肾气虚，膀胱气化不利[5]，方用化水种子汤补肾化水。

可见肾中阴阳平衡者，经调而有子2肝为女子之先天，肝肾同源，以平种子肝藏血而司血海，主疏泄而通调气机，肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁女子以肝为先天，以血为本，以气为用，七情之病多责之于肝若七情内伤，情怀不畅，或久不受孕，继发肝气不舒，致冲任不能相资，不能摄精成孕[6]傅氏从肝论治不孕注重养血柔肝，滋肾平肝之法嫉妒不孕”本为肝气郁结，木克脾土，气塞胞闭，方用开郁种玉汤疏肝解郁，健培脾土以种子；“身瘦不孕”本为木燥乏水，肾精亏虚，肝火偏亢，方用养精种玉汤滋肾平肝以种子[4]3脾为后天之本，旺土生精为种子之源脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化而统血傅氏认为“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内”，“胸满不思饮食不孕”本为肾之水火二气虚亏，脾胃之气不能升腾运化，方用并提汤补肾健脾，方中人参、白术、黄芪补脾胃之气，熟地、巴戟天、山萸肉、枸杞补肾益精，补后天以益先天，土旺精生而得子傅氏认为“胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化……脾胃失生化之权……自无津液以灌溉于胞胎之中……”，“胸满少食不孕”本为心肾虚寒，致脾胃虚寒，运化无权，方用温土毓麟汤温补脾肾，方中人参、白术、山药健脾益气，神曲和胃调中，巴戟天、覆盆子补命门与包络之火[7]。

少腹急迫不孕”本为脾胃气虚，腰脐之气不利，带脉拘急，方选宽带汤益气健脾，疏利带脉而种子肥胖不孕”本为脾虚湿盛，遮隔子宫，不能受精，方用加味补中益气汤健脾益气，泄水化痰而种子4临床验案举隅4.1病例1患者孙某，26岁，G0，未避孕，有育求，初诊日期：2015-9-14患者婚后未避孕未孕2年余，男方精液检查未见明显异常月经周期推后10余年，白带量偏多LMP：2015-9-5，6天净，量中，色淡红，经前乳房胀痛，腰骶酸痛就诊时症见：患者近1年体重无明显诱因增加约5㎏，平素较怕冷，疲倦乏力，夜尿2～3次/夜，面部痤疮，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄腻，脉沉细实验室检查（2015-6-29）：睾酮（T）2.12 ng/dL，泌乳素（PRL）161.33 uIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.06 mIU/mL，黄体生成素（LH）24.49 mIU/mL，雌二醇（E2）185.76 pg/mL甲功及胰岛素功能均未见明显异常B超示：双侧卵巢多囊样改变西医诊断：不孕症，多囊卵巢综合征，高泌乳素血症；中医诊断：不孕症，月经后期；辨证：脾肾两虚；治法：补肾健脾，调经种子处方：菟丝子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，陈皮15 g，半夏10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，薏苡仁25 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地15 g，当归 15 g，桑白皮15 g，鹿角霜15 g，丝瓜络15 g，甘草5 g。

共6剂，2日1剂，水煎服，每日3次嘱其测基础体温（BBT），并结合耳针（肾、脾、肝、子宫、内分泌）中医特色疗法以调经，并嘱患者合理饮食、规律作息、调畅情志等二诊（10月18日）：LMP：2015-10-10，5天净，量中，色淡红，经前乳房胀痛、腰骶酸痛症状改善，仍觉乏力，舌淡、苔薄白，脉细弦查BBT单相处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，生晒参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，桑椹20 g，益母草20 g，鹿角霜15 g，薏苡仁25 g，泽兰15 g，甘草5 g，共5剂，2日1剂，水煎服，每日3次嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、脾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法促卵泡发育endprint三诊（11月12日）：LMP：2015-10-10，5天净，量中，色淡红诸症改善，查BBT双相，自行于2015-10-26测排卵试纸（+）处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术10 g，柴胡15 g，枳实10 g，川牛膝15 g，葛根15 g，桑白皮15 g，泽兰15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共5剂，2日1 剂，水煎服，每日3次。

嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、内分泌、卵巢、子宫）予以孕前调理四诊（12月10日）：LMP：2015-10-10，5天净，量中，色淡红诸症均减，现停经2月，自行于2015-12-9测尿HCG（+），今日查及孕三项：E2：740.70 pg/mL，P：42.52 pg/mL，β-HCG：246.70 mIU/mL现无腰骶酸痛、腹痛，阴道不规则出血等不适诊断：早早孕-异位妊娠待排处方：予以紫河车最细粉冲服，1 g，po，qd，叶酸、维生素E并于2日后查甲功、复查孕三项按：患者LH/FSH比值增高，B超示：双侧卵巢多囊样改变患者婚后未避孕未孕2年余四诊合参，辨病当属祖国医学不孕症范畴，辨证为脾肾两虚，肾气不足，脾虚湿聚，故患者出现怕冷，疲倦乏力，腰酸，夜尿2～3次/夜，面部痤疮等症状，舌质淡、舌边有齿痕、苔薄腻，脉沉细，均符合肾气不足，脾虚湿聚之象导师于一诊时用五子二陈四物汤加减补肾活血，益气健脾，佐以化痰，效可；二诊时，患者为经后期，血海空虚，属于在肾气作用下逐渐蓄积精血期，此时患者仍觉乏力，故导师治以滋肾益阴，益气养血为主，采用寿胎四君四物合二至丸加减，伍健脾祛湿之品，并结合耳针（肾、脾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法以促卵泡发育；三诊时症状缓解，基础体温呈双相，2015-10-26测排卵试纸（+），均提示已排卵，此期为阴充阳长期，治宜阴中求阳，且患者经前乳房胀痛，故导师予以寿胎四逆四物汤加减，补肾养血，疏肝健脾，效佳，四诊时尿HCG（+），孕三项：E2：740.70 pg/mL，P：42.52 pg/mL，β-HCG：246.70 mIU/ml。

提示已妊娠4.2病例2患者李某，27岁，G1P1（2010年剖宫产），未避孕，有育求，初诊日期：2016-4-26患者未避孕未孕2年余，月经周期35～40天，经期5-6天，量偏少2年余，经前乳房胀痛，伴腰骶酸痛，情绪烦躁Lmp：2016-4-13，5天净，量偏少，色红白带量偏少2016-3-15曾行输卵管造影提示输卵管通畅；不孕不育抗体阴性；男方行精液常规检查未见明显异常平素情绪焦虑急躁，就诊时症见：大便先干后溏，眠浅，舌质淡黯，苔白，脉弦细胰岛素功能：2 hINS：81.13 mIU/L，3 hINS：86.38 mIU/L，2 hC-P：3.78 nmol/L甲功未见明显异常B超示：子宫前后径3.8 cm，内膜厚7 mm，右侧卵巢探及最大卵泡19 mm15 mm西医诊断：不孕症，高胰岛素血症；中医诊断：不孕症，月经过少；辨证：肾虚肝郁；治法：补肾活血，疏肝理气，调理冲任处方：菟丝子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，丝瓜络15 g，薏苡仁25 g，合欢皮15 g，鹿角霜15 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共5剂，2日1剂，水煎服，每日3次。

嘱其测基础体温（BBT），并结合耳针（肾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、艾灸下腹部（子宫、关元）中医特色疗法促卵泡发育，并予以情志疏导，嘱其保证睡眠、合理饮食等二诊：（5月23日）：LMP：2016-5-10，3天净，量偏少，色黯红，经前乳房胀痛、腰骶酸痛症状改善，BBT未规律监测处方：前方5剂，2日1剂，水煎服，每日3次予盐酸二甲双胍0.5 g，po，qd，嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、肝、内分泌、卵巢、子宫）、穴位贴敷（肾俞）中医特色疗法促卵泡发育三诊：（7月5日）：LMP：2016-6-9，6天净，量较前增加，色黯红症状改善，眠差，BBT单相处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，桑椹15 g，茯苓15 g，生晒参20 g，炒白术15 g，莲子15 g，百合20 g，葛根15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服）共5剂，2日 1 剂，水煎服，每日3次继服盐酸二甲双胍，嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、肝、内分泌、子宫）中医特色疗法调经四诊：（9月10日）：LMP：2016-8-18，7天净，量适中，色黯红眠差、经前乳胀、腰骶痛等症状改善，BBT双相。

今日查肝肾功未见明显异常处方：菟丝子15 g，寄生15 g，川续断15 g，熟地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒白术10 g，柴胡15 g，枳实10 g，丝瓜路15 g，路路通15 g，鸡血藤15 g，川牛膝15 g，甘草5 g，紫河车6 g（免煎，兑入冲服），共5剂，2日1剂，水煎服，每日3次继服盐酸二甲双胍，嘱其继续测BBT，并结合耳针（肾、肝、内分泌、子宫）中医特色疗法调经五诊：（9月28日）：LMP：2016-9-19，6天净，量适中，色黯，少许血块，诸症改善，BBT双相处方：（1）菟丝子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，熟地黄15 g。