医疗机构常见风险提示.doc

医疗机构常见风险提示 第一部分：告知存在的问题一、 告知义务的定义侵权责任法第五十五条［是对患者知情同意权与医院的告知义务的规定］医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施需耍实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况, 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书 面同意二、 告知义务的履行方式一般都是书血形式，I」头告知在审理过程中往往无法证明三、 告知义务履行不当行为列举告知问题在医疗纠纷案件中出现频率最高患者反映最多的依次是手术风险的告 知，替代性治疗方案的告知，以及病情告知而上述问题可反映出相当一部分告 知文书出现的问题以下是具有普遍性的问题：1、 告知内容过于简单例如外科手术方式告知，仅在其后而手写“虽冇患者签字，但由于形式过 于简单，患者认为手写为事后添加，会被法院认定为无效2、 告知文书中单方手写内容例如部分科室的《手术知情同意书》，内容包括两部分，一部分是格式文件，即 事先印制好的内容，包括手术名称、术中风险及术后并发症的内容；另一部分是 医生手写内容，包括手术名称，补充的风险捉示中冇相关内容。

最下端冇患者签 字如手术恰恰出现了补充的风险提示列明的内容患者以上述手写内容系院方 事后添加为由，拒绝承认《手术知情同意书》的真实性实践中法院因无法对上 述手写内容形成时间进行鉴定，而该同意书又是由医方保管，应出医方承担不利 后果，认定医方告知不充分3、 告知内容过于程式化，无法体现特殊医疗风险有科室往往采取将某类手术的可能想到的所有风险都做成格式化告知文件，一方 面确保工作效率，一方面避免手写临吋添加内容影响告知文件的效力，还能尽量 确保告知各类手术风险没有遗漏但是避免不了告知内容模糊、没冇针对性，体 现不出手术对于一些特殊患者的特殊风险例如，针对口身体质特殊的患者，如重度骨质疏松，实施关节置换，其原发疾病 对术后情况的影响，甚至于比术前更弄，应结合其特殊体质重点进行告知例如，对于先天性心脏病患者，手术可能会造成血栓形成，危及生命，或者造成 偏瘫等，应对患者重点进行告知4、 拒绝治疗缺乏风险告知《侵权责任法》第六十条第（一）规定：患者冇损害，因下列情形Z—的，医疗 机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规 范的诊疗因此，患者一方不配合治疗，造成损害，医疗机构是可以免责的。

但是，拒绝治 疗和治疗同样存在风险，医方同样存在是否将拒绝治疗的风险向患方告知的问 题如果没有告知，或者无法证明告知，医方也要承担告知不足的责任例如，拒绝治疗的情形直接写在病历里，而且没有患者签字今口准备给患者 进行血彖及床旁B超检查，患者拒绝配合，已告Z风险”5、中途变更手术方案未告知术中临吋变更方案，手术室外有家属，却未告知四、如何避免因告知问题造成的责任风险1、 应当对特殊检查、治疗进行分类，按照不同类别有针对性的制订知情同意文 书，尽量避免临时手写的情况2、 尽量避免单方手写，有条件时可让患方手写风险如可在告知书中让患者家 属手写“坚持阴道分娩，必要吋产钳助产或者剖宫产”风险规避3、 针对以卜•特殊情况，应当单独编写知情同意书，突出医疗风险：（1） 针对患者特殊体质，手术风险非常大，但患者坚持手术；（2） 患者存在多种治疗方案，各有利弊；（3） 患者一方较为偏执，或者经济怵I难，可预测一旦手术不成功将难以避免引 起纠纷的，应当格外引起注意；（4） 患者可能需要多次手术，均存在风险，且费用高昂风险防范4、 术中变更手术方案，有条件的情况下，应征得患者家属或者委托代理人的同:5、 可采取录音、录像、无利害关系的第三方见证等方式固定证据。

目前法律并不禁止采取合法的设备进行录咅、录像行为第二部分病丿力问题主要体现在住院病历方面，因为住院病历由医院书写、医院管理，患者很难在发 生纠纷后第一吋间取得病历副木，口前电子病历未强制推行利己”几乎是人 的天性，在缺乏监管的情况下，以上因索的确会造成许多医务人员按照冇利于院 方的角度形成病历病丿力问题：病丿力真实性、完整性问题两大难点：一、谁来认定病历真实性二、什么情况下可认定医院篡改病历 一、谁来认定病历真实性病历争议往往是许多性质问题的交叉，这里面有证据法方面的争议，也冇医疗技 术问题比如：病丿力冇涂改、添加，月•涂改前的内容没冇保留，添加又没冇合理的理由 此问题为《病历书写基本规范》明令禁止的，从证据角度分析，也应该由院方承 担举证不能后果此类问题应当由法官进行认定又比如，病历中记载进行了某项检查，只写明结果正常，但缺少报告，无法查明 是否止常，应当由法官对由谁承担不利后果进行认定而一些医疗技术问题，让 法官认定则勉为其难病历真实性比如：患方对病历记载的某项用药有界议，认为没有给其使用，理由是病历记载 的输注此种药的时间过长，明显不符合医疗规律又比如：患方认为手术中将其眼部神经损坏，而病历中记载于术过程中发现其神 经已经损坏。

以上问题通过审查证据，法官无法进行判断，只能交由医疗鉴定机 构进行判断还有一些争议可以通过其他鉴定，如物证鉴定加以认定比如，病历形成吋间、患方签字真伪、病程记录是否一次性书写完成等等二、什么情况卜•可认定医院篡改病历《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构伪造、篡改、销毁病历资料，患者冇 损害，推定医疗机构有过错此条争议非常大患方一-般认为，只要病历中有伪造、集改，不论情节轻重，法 院均应判决医院败诉医方一•般认为，病历中如果冇此问题出现，相关病历充其 量不做鉴定依据，但不能否定所有病历的真实性是否影响鉴定，应当由鉴定人 判断法官对此条认识、理解也不同个人观点此条规定应从两方面分析首先，“伪造”、“篡改”是对行为人主观动机的判 断，即是否岀于掩盖事实的目的目前大多数病历中出现的问题，只能认定病历 存在孑盾、不完整等，主要与其工作质量有关，无法认定主观存在故意因此，不能因为法院对部分病丿刃认定为难以证明真实，就推定医方存在伪造、篡 改行为其次，即便有些病历可以认定存在伪造、篆改，但也应区分情节，而且是否足以 影响到对真实医疗行为的认定，也应当由鉴定机构进行判断不宜不论情节轻重, 都推定医院承担败诉Z责。

何种情况下可认定伪造、篡改？个人观点，要靠患方提供相应证据，证明现在病历是假的举两个例子其一：发生纠纷后，医患双方封存病历复印件诉讼中经拆封与原件核对，发现 封存复卬件中的病程记录许多内容与原件不一致，医方做不出合理解释其二：患方拍摄了医务人员的工作日志（屈内部记录，不放在病丿力中），该工作 日志记载患者病情、医疗措施与现有病历明显不符医方乂不能提供其认为真实 的工作日志。