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重症溃疡性结肠炎的处理策略与技巧重症溃疡性结肠炎的处理策略与技巧 作者：欧阳钦 作者单位：610041 四川成都，四川大学华西医院消化内科 【关键词】 重症溃疡性结肠炎；处理策略；处理技巧 近 20 年来，溃疡性结肠炎（UC）在我国的发病率逐渐增高2004 年全国 20 家医院调查 推测的 UC 患病率为 11.6/105，香港报告的发病率为 1.2/105全国 IBD 协作组调查的 3 100 例住院病例中，重症病例为 21.7%我院近 10 年住院病例中，重症 UC 超过 30%由 此带来纷繁复杂的临床问题，引起专业医生的高度重视借鉴国外对疾病发病机制的研究 直接用于治疗的经验和不断更新的 IBD 处理指南，国内同行也在 UC 诊治方面进行了不懈 的探索，并取得了一定的进展1 UC 的分级标准截至目前为止，有 11 种分级标准供临床使用，以 Truelove 和 Witts 标准（表 1）应用 最为广泛且简单实用2004 年蒙特利尔世界胃肠病学大会上倡导的 UC 严重度分级与此差 别不大，其缺点是不能量化评分Mayo 标准（表 2）结合了内镜的表现和临床分期（活动 期与缓解期） ，进行量化评分，临床实用性较大。

其评分标准为：总分之和10 次/d，伴腹痛、失水、 贫血的 UC 患者，按 Truelove 意见至少还包括以下 4 项条件中的 2 项： ①心动过速，②体 温>38.6℃，③白细胞>10.5×106/L，④低蛋白血症实际上，暴发型 UC 即是突然发作的重度或极重度 UC3 UC 的处理在我国 IBD 处理共识意见中，我们强调以下处理原则，这对重症 UC 的处理仍然是适 用的1）确定 UC 的诊断从国情出发，强调认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑 诊病例可按本病治疗，进一步随诊2）掌握分级、分期、分段治疗的原则活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状； 缓解期应维持治疗，预防复发3）根据病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程， 尽早控制发作，防止复发 多数重症 UC 病史中存在不正规用药、对激素抵抗或依赖，故应特别注意搜寻4）注意疾病并发症，以便估计预后，确定治疗终点及选择内、外科治疗方法注意药 物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗5）判断全身情况，以便评估预后及生活质量6）综合性、个体化处理原则它包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共 同会诊，以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。

4 重症 UC 的处理策略4.1 重症 UC 的治疗措施4.1.1 英美 IBD 处理指南简介 英国 2004 年处理指南规定了重度 UC 的主要治疗并 含有推荐级别：①对美沙拉秦和/或激素无反应者，可静脉滴注激素，如氢化可的松 400 mg/d 或甲基泼尼松龙 60 mg/d，其给药时间超过 7～10 d 者并无益处（B 级） ，更大剂量激 素不增加疗效（A 级） ；②皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危险性（B 级） ；③如有中毒 性巨结肠证据应立即外科治疗，病情恶化应立即手术；④强化治疗 3 d，若粪便 8 次/d 以 上，C 反应蛋白>45 mg/L，85%的患者需要手术［1］ （B 级） ；⑤最初 3 d 治疗无改善，可 考虑结肠切除或静脉应用环孢素（CsA）2mg/kg/d，诱导缓解（B 级） 美国 2004 年修订的 UC 实践指南与以上处理要旨一致强调约 40%重症 UC 内科治疗 无效，应考虑外科治疗静脉 CsA 2 mg/d 与 4 mg/d 作用相仿，口服 CsA 联合硫唑嘌呤与6MP 能增强药效推崇回肠肛门吻合术（IPAA） ［2］ ，但术后约 50%患者发生贮袋炎。

4.1.2 我国 IBD 的治疗 我国 IBD 诊治共识意见中对重度 UC 的处理描述最为详尽， 因其病变范围较广，病情发展变化较快，故特别强调处理要及时，用药要足量，治疗方法 如下: ①如患者尚未用过口服糖皮质激素（GCS） ， 可口服泼尼松或泼尼松龙 40～60 mg/ d，观察 7～10 d，亦可直接静脉给药，已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化考的松 300～400 mg/ d 或甲基泼尼松龙 48～60 mg/d②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染 ③卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱④便血量大、Hb12 次/d，55% 将要切除；②入院第 3 d，血便>8 次/d，85%将要切除；③入院第 3 d，血便>4 次 /d，CRP>25 mg/l，75%将要切除；④入院时 T>38℃，ESR>75 mm/h，第 5 d 便次下降5.5 cm，75%将 要切除，3 个以上肠袢扩张，73%将要切除；⑥结肠镜见深溃疡，86%的患者将要结肠切除 以上说明对重症患者密切观察、积极治疗、早期确定手术指征的重要性英国 Oxford 经验 提示：在 1974～2006 年期间，重症病例数 1 991 例中，对 GCS 反应率 69%，CsA 应用数 100 例（5%） ，手术率 29%［3］ 。

4.2 重症 UC 的拯救治疗近年来欧洲克罗恩病与结肠炎组织（ECCO）的 UC 处理共识意见明确提出重症 UC 常 规治疗无效者可使用以下拯救治疗措施1） CsA 为强效免疫抑制剂，可竞争性结合并抑制神经钙蛋白（calcineurin） ，抑制 T 细胞及免疫活性细胞，减少相关的细胞因子产生上世纪 80 年代始用于治疗重症难治性 UC，收到良好效果，静脉注射 4 mg/(kg·d)的临床有效率为 80%左右，有报告诱导缓解率 为 71.4%～91.4%此后临床试验显示，静脉给药 2～4 mg/(kg·d)疗效无明显差异，低剂 量不良反应较小一般静脉用药 7～10 d，根据临床反应酌情改为口服，病情加重则考虑外 科手术口服 CsA 微乳剂生物利用度高，临床缓解率可达 68%，且约半数患者停药后可维 持缓解目前英美处理指南均推荐：①对于激素难治性 UC，CsA 治疗有效，可以降低 UC 患者的手术风险；②使用 CsA 时糖皮质激素用量不变；③静脉滴注 CsA 治疗有效或缓解 的 UC 患者，需继续口服 CsA 数月或开始 AZA 或 6MP 维持治疗；④口服 CsA 对于糖皮 质激素难治性 UC 有效，但需使用 AZA 或 6MP 维持［4］ 。

由于 CsA 的不良反应（如高 血压、肾毒性、癫痫、感觉异常、齿龈增生、电解质紊乱、继发感染等）较大，使用时应 监测血药浓度，并注意血象、血生化指标等，因此主张在有条件的大医院使用，推荐使用 的血药浓度为 200～400 ng/ml2）他克莫司（Tacrolimus）为一种具有免疫抑制作用的大环内酯类抗生素，作用机理 与 CsA 相同且药效强 100 倍，现有报告提示其用于难治性 UC 的诱导缓解率为 53%，部分 有效率为 20.5%，一般推荐剂量为 0.01～0.02 mg/(kg·d)静脉滴注或 0.1～0.2 mg/(kg·d)口 服静脉用药推荐适宜的血清浓度为 10～15g/L，药物不良反应（包括头痛、身痛、恶心、 失眠、癫痫、感觉异常等）较 CsA 低， ，因此仍建议监测血药浓度，以调整剂量5）英夫利昔（infliximab, IFX）为 TNFα 单抗，1998 年被美国 FDA 批准用于中重 度 IBD，通过与淋巴细胞表面的 TNF 结合诱导抗体依赖性细胞毒作用和促进淋巴细胞凋亡， 发挥抗炎作用首先用于难治性 CD 取得良效后，用于诱导顽固性 UC 的临床缓解和维持， 全球 2 项多中心临床试验（ACT1 和 ACT2）研究显示，对传统治疗失败的中重度 UC 疗效 较对照组高出约 30%左右，并可减少激素用量、降低结肠切除和病死率。

瑞典研究报告示， 用药 3 个月后手术率较对照组降低 50%因此该药用于 UC 是一种有效的拯救治疗措施 由于使用 5 mg/kg 与 10 mg/kg 效果相当，现多主张先用 5 mg/kg在重症病例激素治疗无 效者与第 0、2、6 周分别给药 1 次，以后每 8 周使用维持有效者逐步减少激素直至撤除 与 CD 使用该药一样，由于其潜在的不良反应，需特别注意排除活动性结核、病毒性肝炎 等感染性疾病、肿瘤用药中密切观察有无迟发的过敏反应及其他不良反应该药在我国 注册未提及重症 UC 的治疗，因此国内在使用时需慎重，同时考虑其合法性目前其他新 型生物治疗剂的研制如火如荼，可以预见不久它将用于临床，进一步改善重症 UC 的预后4）白细胞吸附血浆分离置换术（absorptive leukocytapheresis）临床使用粒细胞、单核 细胞吸附置换术，去除患者外周血和单核细胞，以抑制过强的免疫反应，不良反应较少， 病人耐受性良好，为一安全有效的治疗措施，可降低手术风险和减少激素用量，但长期疗 效尚需随访观察目前多主张每周 1 次，连续 5 周其主要缺点是设备昂贵，治疗费用较 高4.3 重症 UC 的处理技巧4.3.1 处理流程 各国诊治指南中都有各种推荐处理流程可供参考。

传统的处理方法 和技巧采用逐步升级（Step up）方式，晚近对重症 UC 强调逐步降级（Top down）方法， 以便迅速控制发作，减少手术率和病死率，维持缓解，以保证生活质量有学者甚至提出 序贯的、限时的处理模式，以便确定每种治疗方法的目标，及时地评估疗效和采用强有力 的治疗措施，必要时外科手术Robert C 等于 2007 年提出 UC 治疗应首先明确 UC 的诊断， 然后按照 UC 病变累及的部位、活动性和严重度，以及有无并发症进行治疗，治疗流程在 图 1 中列出图 1 重症 UC 的治疗流程 ECCO 最近的共识意见对重症 UC 着重强调入 院监护、密切观察、内外科会诊、早期确定外科手术指征、激素无效病例及时拯救治疗， 但药物治疗不应耽误外科手术的决策对激素无效的病例及时使用拯救治疗和/或外科手术4.3.2 处理技巧 重症 UC 属消化急难重症，需要早期识别、密切观察，尽早进行全 面临床评估，及时诱导缓解，然后长期控制发作处理上常需多科协作，特别是内外科的 共同会诊，及时处理，使患者转危为安治疗中需注意以下技巧：1）避免皮质类固醇应用不当或过度过去使用过口服制剂者，应及时足量静脉滴注， 但用量过大并无“冲击”效果，24 h 匀速给药疗效更为可靠，控制发作后由静脉改口服时， 应有适当的重叠，以免炎症控制不力。

该药并无维持效果，且频繁发作导致重复使用或长 期用药，经验表明，如短期内使用激素已 2 个疗程者，继续使用多无效果，徒增不良反应2）避免 CsA 使用不当过高估计其不良反应，会妨碍及时使用发挥桥梁作用，而在 重度 UC 激素无效时应用，缓解率可达 80%左右，使用时应密切监测血药浓度和不良反应3）防止英夫利昔滥用，通常仅作为二线治疗或拯救治疗，用于重度 UC 激素治疗无效 者该药与 CsA 的优缺点尚在临床观察之中［5］ 4）警惕中毒性巨结肠应提高对中毒性巨结肠的警惕性，及时防范，一旦发生应与外 科联系、共同观察，必要时早期手术5）UC 的治疗目标是控制疾病，重塑健康在治疗中外科手术不是最后的选择，而应 考虑保留结肠的价值，若无保留必要，则应手术 晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内 收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊阅读；网罗 和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学资源分享库和医学模拟考试库；整 合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、投稿、 查稿、阅读、远程审稿、下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网 通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。

【参考文献】1 Travis S P L, Stange E 。