溃疡性结肠炎最新共识解读.ppt

溃疡性结肠炎最新共识解读滨州市人民医院消化科诊断•溃疡性结肠炎（UC）缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断 诊断-临床表现• UC最常发生于青壮年期，高峰年龄为20～49岁、性别差异不大（男女比1.0～1.3:1）•临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状, 可有皮肤、关节、眼等肠外表现•粘液血便是UC的最常见症状•超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别诊断-结肠镜检查•结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据：UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等诊断-组织学•建议多段多点活检•活动期：固有膜内弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隠窝脓肿和隠窝周围炎;•隠窝结构的改变：隠窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。

诊断-组织学•缓解期：粘膜糜烂或溃疡愈合；‚固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隠窝基底部淋巴滤泡形成；•隠窝结构改变：隠窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少•有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）诊断-组织学•UC活检标本的病理诊断标准：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，排除感染性结肠炎和其他疾病后，可病理确诊，并应注明为活动期或缓解期如有隠窝上皮异型增生，应注明异型增生程度，是否有癌变诊断-钡灌肠•结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查没条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查检查主要改变为：•①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；•②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；•③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样诊断-影像•结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，要高度注意癌变此时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位 诊断-手术病理•手术标本一般为重度UC或疑为癌变的结肠•大体改变：病变多累及全结肠，连续到直肠，弥漫性分布粘膜常常呈细颗粒状，有浅溃疡浆膜一般正常•镜下改变：溃疡可达到粘膜下层，甚至形成脓肿；‚粘膜下水肿，淋巴管扩张和炎细胞浸润；中毒性巨结肠时可见深在溃疡甚至穿孔，重度炎症，出血和水肿等；发生异型增生者可见多发息肉或者腺瘤，并且可见不同程度异型增生或癌变。

诊断要点•诊断要点诊断要点  在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：①具有上述典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查②同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者, 可临床拟诊③如再加上上述粘膜活检组织病理学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者, 可以确诊④初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者, 暂不确诊UC，需随访3～6个月病情评估-临床类型   可简单分为初发型和慢性复发型   初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑   慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见以往所称之暴发型因概念不统一而易造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度UC中病情评估-病变范围推荐使用Montreal分型分  布 结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围E1直肠局限于直肠未达乙状结肠E2左半结肠累及左半结肠（脾曲以远）E3广泛结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠                        病情评估-严重程度推荐使用改良的推荐使用改良的TrueloveTruelove和和wittswitts严重程度分型，中严重程度分型，中度介于轻度和重度之间度介于轻度和重度之间轻度重度便次/天<4≥6便血轻或无重脉搏正常>90bpm体温正常>37.8°C血红蛋白正常<75 %正常值ESR<20 mm/h>30 mm/h肠外表现和并发症•肠外表现：包括皮肤粘膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症）、血栓栓塞性疾病。

•并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变鉴别诊断•急性感染性肠炎： 各种细菌感染如志贺菌、肠弯曲菌、沙门菌等常有如不洁食物史或疫区接触史、急性起病常伴发热和腹痛，具自限性（病程一般数天至1周、不超过6周）；抗生素治疗有效；粪便检出病原体可确诊•阿米巴肠病 ： 流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下溃疡较深、边缘潜行、间以外观正常粘膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效•肠道血吸虫病  疫水接触史，常有肝脾肿大确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性鉴别诊断•肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫斑、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化•UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒（CMV）感染  重度UC，或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。

确诊艰难梭菌感染行粪便艰难梭菌毒素试验（EIA检测ToxinA/B）确诊CMV感染行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化，以及血CMV-DNA定量诊断步骤-病史和体检•详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅游史、用药史（特别是NSAIDs和抗生素）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况•体检特别注意一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检诊断步骤-常规实验室检查 • 强调粪便常规检查和培养不少于3次,根据流行病学特点,为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应作相关检查•常规检查血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白等•有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等作为辅助指标检查诊断步骤-结肠镜检查•结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检 是建立诊断的关键结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位诊断步骤-小肠检查•下列情况考虑小肠检查：病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（全结肠炎症伸延至回肠）及其他难以与CD鉴别的情况。

•左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见，因此一般无需进一步行小肠检查诊断步骤-特殊患者•重度患者检查的特殊性：常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔缓作全结肠检查，以策安全但为诊断和鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔少注气为了解有无合并艰难梭菌或/及CMV感染，行有关检查 诊断描述•诊断要明确类型诊断要明确类型 病变部位病变部位 是否活动期及病是否活动期及病变的严重程度，举例如下：变的严重程度，举例如下： •溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）疗效标准• 结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准•缓解的定义：  完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且无血便及里急后重）伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）•关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识疗效评定1. 临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研•①缓解：临床症状消失, 结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症•②有效：临床症状基本消失, 结肠镜复查见粘膜轻度炎症•③无效：临床症状及结肠镜复查均无改善评估溃疡性结肠炎活动性的Mayo 评分系统项目0123排便次数排便次数正常比正常排便次数增加1~2次/d比正常排便次数增加3~4次/d比正常排便次数增加5次/d以上便血未见出血不到一半时间便中混血大部分时间便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度亦翠）中度病变(明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)重度病变（自发性出血、溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情评估溃疡性结肠炎活动性的Mayo 评分系统•a每位受试者作为自身对照，从而评价排便次数的异常程度。

•b 每日出血评分代表一天中最严重出血情况•c 医师总体评价包括其他3项标准：受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感以及其他表现，如体检发现和受试者表现状态评估溃疡性结肠炎活动性的Mayo 评分系统•评分≤2分，且无单个分项评分>1分, 为临床缓解；3-5分轻度活动；6-10分中度活动，11-12重度活动•有效定义为Mayo 评分相对于基线值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0分或1分治疗-目标•诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量活动期治疗•治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上•主要根据病情的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案•治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案•决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效益与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施轻度UC的治疗   氨基水杨酸制剂：是治疗轻度UC的主要药物包括传统的柳氮磺胺吡啶（SASP)和各种不同类型5-氨基水杨酸（（5-ASA））制剂SASP疗效与5-ASA制剂相似，但不良反应远较5-ASA制剂多见没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别 。

轻症UC的治疗•远段结肠炎的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂）,口服与局部用药联合应用疗效最佳轻症UC的治疗•对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效局部用药有美沙拉秦栓剂0.5～1g/次、1～2次／日；美沙拉秦灌肠剂2～4g/次、1～2次／日糖皮质激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）100-200mg/每晚•布地奈德泡沫剂2mg/次，1～2次／日，适用于病变局限在直肠者，该药糖皮质激素的全身不良反应少据报道不少中药灌肠剂如锡类散亦有效，可试用中度UC的治疗   氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前    糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2～4周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素按泼尼松0.75-1mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发中度UC治疗•硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）适用于激素无效或依赖患者AZA欧美推荐的目标剂量为1.5～2.5/kg/d，有认为亚裔人种剂量宜偏低如50mg/d，对此尚未达成共识。

UC的临床治疗中时会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，故此时特别需要严密监测中度UC的治疗•英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗国外研究已肯定其疗效，我国正在进行上市前Ⅲ期临床试验重度UC治疗•重度UC  病情重、发展快，处理不当会危及生命应即收入院，予积极治疗重度UC-一般治疗   1、补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞病情严重者暂禁食，予胃肠外营养•2、大便培养排除肠道细菌感染检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染如有则作相应处理•3、注意忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等以避免诱发结肠扩张•4、对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素重度UC-药物治疗•静脉用糖皮质激素：为首选治疗甲基泼尼松龙40～60mg/d，或氢化可的松300～400mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效 重度UC-转换治疗•需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择：•需要转换治疗的判断：在静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效，应转换治疗方案。

所谓〝无效〞除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎症指标进行判断•判断的时间点定为〝约5天〞是亚太共识的推荐，亦宜视病情之严重程度和恶化倾向，适当提早（如3天）或延迟（如7天）但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险重度UC-转换治疗•转换治疗方案的选择：2大选择，一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗•①环孢素（CsA）：2～4mg/kg/d、静脉滴注该药起效快，短期有效率可达60%～80%，可有效减少急诊手术率使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度 100～200ng/ml），严密监测不良反应有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗5～7天无效者及时转手术治疗重度UC-转换治疗•②英夫利西：近年国外有一项安慰剂对照研究提示英夫利西作为“拯救”治疗的疗效我国因该药尚未批准用于UC，缺乏经验•③立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予〝拯救〞治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定对中毒性巨结肠者一般宜早期手术UC的维持治疗•需要维持治疗的对象  除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗。

•维持治疗的药物  糖皮质激素不能作为维持治疗药物维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定UC的维持治疗•氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持用SASP2～3g/d，并补充叶酸也可用原诱导缓解剂量的全量或半量的5-ASA制剂远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好UC的维持治疗•硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者剂量与诱导缓解时相同•英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持•其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究白细胞洗涤技术日本有成功报道，国内未开展UC维持治疗疗程•维持治疗的疗程  氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3～5年或更长•对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定UC的手术指证（一）绝对指征  大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变•（二）相对指征 •1. 积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预•2. 内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术UC的癌变检测•监测的时间：起病8～10年的所有UC患者均应行一次肠镜检查已确定当前病变范围。

如为E3型，则从此隔年肠镜复查，达20年后每年肠镜复查；如为E2型，则从起病15年开始隔年肠镜复查；如为E1型，无需肠镜监测•合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查UC癌变检测• 肠粘膜活检：多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检色素内镜有助识别病变指导活检放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性UC癌变处理•癌变、平坦粘膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦粘膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除•隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦粘膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除THANK YOU。