先天伏寒在冠心病心绞痛中的辨治.ppt

先天伏寒在冠心病心绞痛中的辨治长春中医药大学附属医院 黄永生2009.05伏 邪 溯 源 清代刘吉人清代刘吉人《《伏邪新书伏邪新书》》：：“感六淫而即发感六淫而即发病者病者, 轻者谓之伤轻者谓之伤, 重者谓之中重者谓之中. 感六淫而不即感六淫而不即病病, 过后方发者过后方发者, 总谓之曰伏邪，已发者而治总谓之曰伏邪，已发者而治不得法不得法, 病情隐伏病情隐伏, 亦谓之曰伏邪有初感治不亦谓之曰伏邪有初感治不得法得法, 正气内伤正气内伤, 邪气内陷邪气内陷, 暂时假愈暂时假愈, 后仍作后仍作者者, 亦谓之曰伏邪有已治愈亦谓之曰伏邪有已治愈, 而未能除尽病根而未能除尽病根, 遗邪内伏遗邪内伏, 后又复发后又复发, 亦谓之曰伏邪亦谓之曰伏邪”.伏 邪 溯 源 《《羊毛瘟论羊毛瘟论》》：：“夫天地之气，万物之源也；夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也伏邪之气，疾病之源也” 任继学教授在任继学教授在《《伏邪探微伏邪探微》》中指出：中指出：““伏伏邪即隐藏于人体正虚之处之邪邪即隐藏于人体正虚之处之邪””伏 邪 溯 源 伏邪：伏邪： 外感所致外感所致 内伤杂病所致内伤杂病所致 遗有父母先天之因遗有父母先天之因先天伏寒的病因 任继学教授将本证的病因概括为：任继学教授将本证的病因概括为： “男女媾精，阳气不足，寒伏于内男女媾精，阳气不足，寒伏于内”；； 也是先天伏寒病因的一种假说。

也是先天伏寒病因的一种假说 亦即亦即《《灵枢灵枢·天年篇天年篇》》所言：所言： “母为基，父为楯母为基，父为楯”之理 其本质是脾肾阳虚、寒伏于内其本质是脾肾阳虚、寒伏于内 先先天天伏伏寒寒广广泛泛存存在在于于临临床床，，在在近近2020年年对对冠冠心心病病心心绞绞痛痛的的治治疗疗中中发发现现，，有有相相当当一一部部分分患患者者存存在在顽顽固固性性足足凉凉或或手手足足凉凉，，进进一一步步详详细细询询问问病病史史，，可可知知该该症症一一直直伴伴随随其其从从无无显显性性疾疾病病至至器器质质性性疾疾病病发发生生的的各各个个阶阶段段，，且且在在不不同同年年龄龄段段有有伴伴随随该该症症的的相相应应特特征征性性临临床床表表现现经经反反复复实实践践发发现现，，对对这这类类患患者者的的治治疗疗，，必必须须以以解解决决手手足足凉凉特特别别是是足足凉凉为为首首要要任任务务，，足足凉凉不不除除，，病病必必不不愈愈，，足凉一解，诸症向愈足凉一解，诸症向愈 从从20022002年年2 2月至月至20072007年年1010月月, ,在门诊随诊调查病在门诊随诊调查病人人29252925例例, ,具有先天伏寒特点者具有先天伏寒特点者773773例例, ,占总病人数占总病人数的的26.43%,26.43%,其中男患其中男患251251例例, ,女患女患522522例例, ,女患多于男女患多于男患患. .最大年龄最大年龄8484岁岁, ,最小年龄最小年龄2323岁岁, ,平均年龄为平均年龄为45.1145.11±±23.2623.26岁岁. .其中符合冠心病诊断者其中符合冠心病诊断者167167例例, ,占占该类病人的该类病人的21.6%.21.6%.以上统计数字表明以上统计数字表明, ,该类患者在该类患者在门诊病人中占有相当大的比例门诊病人中占有相当大的比例, ,只有认清先天伏寒只有认清先天伏寒的病因本质的病因本质, ,才能施以正确的治疗方法。

才能施以正确的治疗方法临床流行病学调查临床流行病学调查先天伏寒的临床表现通过调查统计，冠心病先天伏寒证的患者除见有胸痛或憋通过调查统计，冠心病先天伏寒证的患者除见有胸痛或憋闷外，突出表现为顽固性足凉或手足凉：闷外，突出表现为顽固性足凉或手足凉：主症：足凉或手足凉、疲乏、善太息、口干、心烦共性）主症：足凉或手足凉、疲乏、善太息、口干、心烦共性） 胸痛或憋闷胸痛或憋闷 ( (个性个性) )次症：畏寒，恶冷喜热食，气短，背痛，次症：畏寒，恶冷喜热食，气短，背痛， 胃痛或胀，腰膝酸软等症胃痛或胀，腰膝酸软等症舌脉：舌淡隐青有齿痕，脉沉弱或沉弦细弱舌脉：舌淡隐青有齿痕，脉沉弱或沉弦细弱先天伏寒的临床病史•通过病史询问通过病史询问, ,这类患者具有共同的症状演变规律这类患者具有共同的症状演变规律: :•女患者从月经来潮（女患者从月经来潮（1414岁左右）即有痛经，足凉或岁左右）即有痛经，足凉或手足凉手足凉, ,男患者从二八（即男患者从二八（即1616岁左右）出现足凉或岁左右）出现足凉或手足凉手足凉, ,少腹疼痛或遗尿至少腹疼痛或遗尿至3535岁（女）或岁（女）或4040岁岁（男）左右（男）左右, ,即出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食即出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食, ,或或泛酸、嗳气。

至泛酸、嗳气至4949岁（女）或岁（女）或6464岁（男）左右即出岁（男）左右即出现心痛症状现心痛症状先天伏寒的病理特点•寒邪先身而成，存于肾之虚处，在后天环境和社寒邪先身而成，存于肾之虚处，在后天环境和社会等因素影响下，表现出动态的发病规律，虚寒会等因素影响下，表现出动态的发病规律，虚寒之伏邪，病性属阴邪，以阻碍阳气，抑遏气机为之伏邪，病性属阴邪，以阻碍阳气，抑遏气机为特征性改变，并引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏特征性改变，并引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏邪逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性此邪逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性此漫长的演变过程，即病人从亚健康发展到疾病的漫长的演变过程，即病人从亚健康发展到疾病的过程，但其先天伏寒之共性不变过程，但其先天伏寒之共性不变先天伏寒的证侯特征•先天伏寒于肾先天伏寒于肾, ,在漫长的演化过程中在漫长的演化过程中, , 临床表现为临床表现为““阳（气）虚气滞、寒热错杂阳（气）虚气滞、寒热错杂””证证. . 有以下两种临床有以下两种临床表象•其一是口干、心烦等假热之象，其机理在于痼冷沉其一是口干、心烦等假热之象，其机理在于痼冷沉寒，凝聚于下，寒甚迫阳，阳浮于上，阳不归阴所寒，凝聚于下，寒甚迫阳，阳浮于上，阳不归阴所致，即离在坎上，少火变成了壮火，致，即离在坎上，少火变成了壮火，““壮火食气壮火食气””的表现，李东垣所说的的表现，李东垣所说的““阴火上冲阴火上冲””在此表现的最在此表现的最为贴切。

为贴切•其二是胸胁胀痛，善太息的肝郁气滞表现结合其二是胸胁胀痛，善太息的肝郁气滞表现结合动态时空理论，冠心病的发生率与患者性格、经动态时空理论，冠心病的发生率与患者性格、经济状况、社会因素及文化教育有密切的关系精济状况、社会因素及文化教育有密切的关系精神刺激及高度精神紧张可诱发心绞痛这说明肝神刺激及高度精神紧张可诱发心绞痛这说明肝气郁滞，气机不利是本病发生的另一个特征气郁滞，气机不利是本病发生的另一个特征先天伏寒的证侯特征先天伏寒的临床干预•在治疗上，以在治疗上，以 ““治病必求于本治病必求于本””为原则，为原则，•立立““益气温阳，理气和胃，辛开苦降益气温阳，理气和胃，辛开苦降””之法，之法，•拟方：拟方： 仙茅仙茅10g10g，仙灵脾，仙灵脾15g15g，巴戟天，巴戟天10g10g，黄芪，黄芪30g30g，， 白术白术15g15g，砂，砂 仁仁10g10g，清，清 夏夏10g10g，当归，当归15g15g，， 知母知母10g10g，黄，黄 柏柏10g10g，枳，枳 壳壳10g10g，青皮，青皮10g10g等 •仙灵脾、巴戟天、仙茅仙灵脾、巴戟天、仙茅———— 补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；•黄芪、白术黄芪、白术————补益中气；补益中气；•砂仁、清夏砂仁、清夏————醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效; ;•当归、知母、黄柏当归、知母、黄柏————苦寒而降苦寒而降, ,引阳归阴引阳归阴, , 为反佐为反佐; ;•枳壳、青皮枳壳、青皮————理气行滞而止痛；理气行滞而止痛；•全方阴阳合治全方阴阳合治, ,寒热共调寒热共调, ,使阴阳调和而其痛自止。

使阴阳调和而其痛自止正如正如《《金匮要略金匮要略》》所言所言: :五脏元真通畅五脏元真通畅, ,人即安和人即安和. . 先天伏寒的临床干预•本方以温补脾肾之阳为首要任务本方以温补脾肾之阳为首要任务•同时以补益中气协助脾肾阳虚的恢复同时以补益中气协助脾肾阳虚的恢复•应用辛开苦降之法，引阳归阴，亦即反佐法，使应用辛开苦降之法，引阳归阴，亦即反佐法，使壮火回归少火，离寄坎下，恢复少火生气的生理壮火回归少火，离寄坎下，恢复少火生气的生理状态•疏肝理气法要贯彻治疗的始终，正如李冠仙疏肝理气法要贯彻治疗的始终，正如李冠仙《《知知医必辨医必辨》》中所言中所言“治病知治肝者，思过半矣治病知治肝者，思过半矣”三者结合，能直中肯綮，临床取得满意疗效三者结合，能直中肯綮，临床取得满意疗效•挟瘀者，加丹参、砂仁、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕挟瘀者，加丹参、砂仁、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕. .•挟痰者，加服小陷胸汤或黄连温胆汤挟痰者，加服小陷胸汤或黄连温胆汤•寒甚者，加制附子、桂枝、干姜寒甚者，加制附子、桂枝、干姜•心悸者，加白附子、全蜕、僵蚕心悸者，加白附子、全蜕、僵蚕•失眠者，加炒枣仁、夜交藤、灵磁石失眠者，加炒枣仁、夜交藤、灵磁石。

先天伏寒的临床权变法先天伏寒的理论意义•先天伏寒作为疾病的共性存在，不只局限于冠心先天伏寒作为疾病的共性存在，不只局限于冠心病的发病，高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、病的发病，高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、糖尿病、胃炎、肝炎、肿瘤、妇冠心病、中风、糖尿病、胃炎、肝炎、肿瘤、妇科、皮肤科等临床各科疑难病症，均可以此为共科、皮肤科等临床各科疑难病症，均可以此为共性，充分认识先天伏寒致病的理论意义，在纠正性，充分认识先天伏寒致病的理论意义，在纠正个性偏差的同时抓住其共性的本质，对于提高疗个性偏差的同时抓住其共性的本质，对于提高疗效，彰显中医药在防病、治病、调节及康复各个效，彰显中医药在防病、治病、调节及康复各个领域的优势具有重要作用领域的优势具有重要作用•从非线性到线性，从个体到整体的过程从非线性到线性，从个体到整体的过程病 案 举 例•患者吴某，女，患者吴某，女，44岁•就诊时间：就诊时间：2007年年10月月09日日•主诉：胸闷痛主诉：胸闷痛2年，加重年，加重1周•现病史：患者现病史：患者2年前劳累后出现胸闷痛，气短，遂到吉林大学年前劳累后出现胸闷痛，气短，遂到吉林大学第一医院就诊，经检查心电图，心脏彩超等，诊断为冠心病心第一医院就诊，经检查心电图，心脏彩超等，诊断为冠心病心绞痛，经治疗（具体用药不详）后好转，平素用复方丹参滴丸绞痛，经治疗（具体用药不详）后好转，平素用复方丹参滴丸维持治疗。

维持治疗1周前劳累、情绪刺激后上症复发，入夜加重，服周前劳累、情绪刺激后上症复发，入夜加重，服用复方丹参滴丸缓解不明显，遂来我门诊就诊现胸闷痛、气用复方丹参滴丸缓解不明显，遂来我门诊就诊现胸闷痛、气短，每次持续短，每次持续5～～10分钟，含服硝酸甘油可缓解，心悸，心烦，分钟，含服硝酸甘油可缓解，心悸，心烦，背痛，口干，手足凉，善太息，脘胀纳呆，怕凉食，眠差，小背痛，口干，手足凉，善太息，脘胀纳呆，怕凉食，眠差，小便频，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱便频，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱阳性体征及理化检查•1 病史：病史：月经月经1616岁来潮即有痛经，足凉，岁来潮即有痛经，足凉，2020年前出现胃年前出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食疼、胃胀、纳呆、恶冷食•2 胸闷痛、足凉、胃胀、乏力、气短、背痛尤为突出；胸闷痛、足凉、胃胀、乏力、气短、背痛尤为突出；•3 心界不大，心率心界不大，心率78次次/分，心音低钝，律整，血压分，心音低钝，律整，血压110/70mmHg，，•4 ECG示：窦性心律，电轴不偏，示：窦性心律，电轴不偏， ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、avFavF、、V4、、 V5、、V6ST段下移段下移≥0.05mv。

治疗前心电图•中医诊断：胸痹心痛中医诊断：胸痹心痛•西医诊断：冠心病心绞痛西医诊断：冠心病心绞痛•辨证：先天伏寒之心血瘀阻证辨证：先天伏寒之心血瘀阻证•治则：温阳益气，化瘀止痛治则：温阳益气，化瘀止痛•处方：伏寒方合丹蛭饮处方：伏寒方合丹蛭饮•当当 归归15g 15g 知知 母母10g 10g 黄黄 柏柏10g 10g 仙灵脾仙灵脾15g 15g 仙仙 茅茅10g 10g 巴戟天巴戟天10g 10g 砂砂 仁仁10g 10g 清清 夏夏10g 10g 枳枳 壳壳10g 10g 青青 皮皮10g 10g 黄黄 芪芪30g 30g 白白 术术15g 15g 炒枣仁炒枣仁30g 30g 夜交藤夜交藤30g 30g 丹丹 参参15g15g 檀檀 香香15g15g 水水 蛭蛭5g 5g 全全 蜕蜕10g10g 僵僵 蚕蚕10g10g 水煎取汁水煎取汁300ml300ml，日，日2 2次，早晚分服。

次，早晚分服•仙灵脾、巴戟天、仙茅仙灵脾、巴戟天、仙茅———— 补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；•黄芪、白术黄芪、白术————补益中气；补益中气；•砂仁、清夏砂仁、清夏————醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效; ;•当归、知母、黄柏当归、知母、黄柏————苦寒而降苦寒而降, ,引阳归阴引阳归阴, , 为反佐为反佐; ;•枳壳、青皮枳壳、青皮————理气行滞而止痛；理气行滞而止痛；•炒枣仁、夜交藤炒枣仁、夜交藤————养心安神而止悸；养心安神而止悸；•丹参、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕丹参、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕————化瘀通络而止痛化瘀通络而止痛•全方阴阳合治全方阴阳合治, ,寒热共调寒热共调, ,使阴阳调和而其痛自止使阴阳调和而其痛自止•二诊：二诊：•患者连用患者连用6 6剂后复诊，胸闷痛、气短症状减轻，发剂后复诊，胸闷痛、气短症状减轻，发作次数减少，无心悸、头晕，背酸痛缓解，手足作次数减少，无心悸、头晕，背酸痛缓解，手足凉好转，仍口干、善太息，饮食增加，睡眠改善，凉好转，仍口干、善太息，饮食增加，睡眠改善，小便正常，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弱。

小便正常，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弱•患者仍手足凉，患者仍手足凉，《《景岳全书景岳全书··新方八略新方八略》》中说：中说：““善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷穷””故在上方基础上加入制附子故在上方基础上加入制附子10g10g（先煎），（先煎），龟板胶（烊化）龟板胶（烊化）15g15g，以温阳散寒，阴中求阳以温阳散寒，阴中求阳•三诊：三诊：•胸闷痛、气短、背酸痛，手足凉症状基本消失，胸闷痛、气短、背酸痛，手足凉症状基本消失，时有口干，乏力，平素易感冒，舌淡红，齿痕减时有口干，乏力，平素易感冒，舌淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉沉缓轻，苔薄白，脉沉缓 •复查心电图示：大致正常复查心电图示：大致正常•继以上方为丸剂善后继以上方为丸剂善后•经随访，患者病情稳定经随访，患者病情稳定治疗后心电图ⅠⅡⅢavRavLavFV1V2V3V4V5V6结 论 通过对冠心病心绞痛临床随机平行对通过对冠心病心绞痛临床随机平行对照研究，证明针对先天伏寒病因的辨证处照研究，证明针对先天伏寒病因的辨证处方用药，其心电图、临床症状疗效均显著方用药，其心电图、临床症状疗效均显著优于单纯的瘀、痰、气滞等的辨证论治。

优于单纯的瘀、痰、气滞等的辨证论治 。