“CHA患者安全目标”考核评分标准.doc

CHA患者安全目标（800分）”考核评分标准项目分值内 容实 施 细 则考核方法及评分标准负责部门①提高对患者识别的准确性严格执行三查七对制度 150分操作前识别（40分）各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中执行准确识别患者20分)1．检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分；2．抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分护理部抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别20分) 现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分护理部介入等高危诊疗活动前识别（40分）各医院应建立健全手术(介人手术)术前医患沟通制度；手术(介人手术)术前患者确认制度20分)缺一项制度扣2分医务科手术责任者应按照上述制度的要求，与患者(家属)进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步20分)检查手术责任者是否在手术(介入)手术前，按照制度要求，查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分医务科关键流程识别（30分）各医院应建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。

(10分)1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2．检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺—项扣2分护理部医务科各医院应建立健全手术(麻醉)与病房；手术(麻醉)与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录10分)1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2．检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺—项扣2分医务科 各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录10分) 1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分医务科腕带标识管理（40分）各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序5分)检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分护理部腕带上应标明患者信息的项目规范(病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等)5分)检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。

一项不合格扣1分 护理部对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的—种方法10分) 1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2．检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的 执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作查出一例扣5分护理部医务科在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法10分)1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作，查出一例扣5分护理部患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好10分)1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分；2．检查患者腕部皮肤的保护情况，一处负损伤扣2分护理部在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧、营养等直接与患者当面接触的科室或部门都应有查对制度及患者识别的管理流程 前述各科室或部门都应有查对制度及患者识别的管理流程，相关员工均知晓，能执行医务科②提高病房与门诊用药的安全性150分药品管理（40分）医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。

10分) 检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣2分药剂科医务科护理部对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实8分）1、检查病房药品在存放、使用、限额、定期核查等方面，是否有严格的管理规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣2分药剂科医务科护理部依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误8分) 检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣1分药剂科 高浓度电解质制剂(氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识8分）1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分；2、检查各类高危药品是否有醍目标识，一处不合格扣1分药剂科护理部注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识（6分）1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不合格扣2分2、检查上述药品是否有醒目标识，一处不合格扣1分药剂科护理部准确核对用药医嘱（20分）各医院应建立健全医嘱查对制度5分）制度不健全扣5分护理部在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。

15分）检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分用药查对及执行用药以确认签名为依据）护理部安全配伍（25分）各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表5分）未放置用药配伍禁忌表，扣5分护理部开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理的系统医院HIS系统中未设有合理用药管理的系统，扣5分临床医师、护士在工作中未得到使用，扣5分药剂科计算机室医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分医务科护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分护理部重点药品管理（25分）各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓10分）（重点是心血管系统药物，细胞毒化药物等）1、检查各医院是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分；2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分医务科药剂科护理部各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。

5分）1、没有重点药物观察制度扣2分；2、没有重点药物观察程序扣2分药剂科医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行10分）抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况，一人不合格扣2分医务科药剂科护理部用药观察指导（20分）临床药师有工作制度与岗位职责，工作日志药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法10分）1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，有工作日志，一项不合格扣2分；2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法，一人不知晓扣1分药剂科配液科临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应10分）查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣2分●有药师工作日志或药历不按要求执行扣5分重点是三级、二甲医院）药剂科输注药物管理（20分） 各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度（5分）一项制度不健全扣2分 ●输注药物配制环境符合要求三级甲等医院输注药物配制由药剂科集中配制药剂科医务科护理部护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。

5分）检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2分护理部③在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 正确执行医嘱100分 护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应10分）●有预防输液反应及处理的制度与规范●有静脉输液并发症判定与处理的规范现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理未按要求执行，一例扣2分护理部执行医嘱时的沟通管理（60分）医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度10分)一项制度不健全扣2分医务科护理部健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱10分)1．检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况，一人不知晓扣2分 2．深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情况发现口头医嘱一次扣2分医务科护理部护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行(10分)检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分医务科护理部抢救车(箱)内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。

20分)检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面一处不合格扣1分医务科护理部在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录10分）检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查一次不合格扣2分医务科护理部口头接收报告时的沟通管理（40分）建立接获口头和通知的“危急值”报告记录本，项目齐全25分)1．未建报告记录，扣5分 2．一般指标，缺一项记录，扣1分 3．对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录，扣5分医务科接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用15分)检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情况，一处不合格扣1分护士：记录中有告知医师的时间(时与分)与方式的记录 ●医师：病程记录中有描述、有分析、有处理，有时间标示(时与分) ●若为住院医师有向上级医师报告的内容 ●上级医师：在查房记录中有分析及处理意见医务科④建立临床实验室危急值的报告制100分报告制度（15分） 医院建立有“临床实验室危急值报告制度”，应适合本单位的临床工作的需求。

15分） 没有制度扣5分●对相关员工有培训与教育●有具体实施措施 ●医疗、护理管理职能部门有监管及改进记录 医务科流程管理（15分） “危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实15分)。