头痛诊断与处理剖析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,头痛诊断与处理剖析,,头痛是指头颅上半部，即眉弓以上到枕部区域内的疼痛头痛是一个极为常见的临床症状，大约,90%,人群一生中都经历过头痛，,40,岁以前经历过严重头痛者为,40%,在神经科门诊，因单纯头痛就诊者，约占全部就诊人数的,40%,头痛的病因和发病机制十分复杂，据估计有,300,余种生理和病理的情况可以引起头痛，这些情况可以是颅内的或系统的，功能的或结构的障碍，也可以是人格或境遇问题这些因素可以单独出现，也可联合出现虽然大多数头痛并非由至关重要的原因引起，通常预后良好；只有少数头痛是由于某些严重疾病所致，在这种情况下，头痛往往是病人的一种危险信号由于引起头痛的情况甚为复杂，相互间又缺乏固定的头痛模式，头痛的严重程度与病理改变间并非完全一致，头痛的预后估计并非容易因此，面对一个头痛患者，无论可能呈良性经过或恶性经过的，都应认真对待，及时和正确地处理；否则就会导致病人的身心痛苦，甚至危及生命。

头痛的痛敏结构与发病机制,,1、,,痛敏结构,,(1),,头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜及颅外动脉；,,(2),,眼、耳、牙、鼻窦、口腔、咽部及鼻腔粘膜；,,(3),,颈部肌肉和第2、3颈神经；,,(4),,颅内大静脉窦及其分支；,,(5),,颅底硬脑膜；,,,(6)硬脑膜动脉（脑膜前动脉及脑膜中动脉）；,,(7),,脑底动脉环及其主要分支；,,(8)第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ对颅神经，可能还有第Ⅲ、Ⅳ对颅神经；,,(9)脑干导水管周围的灰质，可能还有丘脑感觉神经核脑组织本身并没有感觉神经分布，大多数硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑室的室管膜和脉络丛及颅骨没有或少有感觉神经分布，对疼痛不敏感,,,2、,,痛觉的神经分布及传导,,（1）第Ⅴ对颅神经：主要分布于耳前的额顶区、面部、耳、鼻及鼻窦、牙、舌、口腔粘膜、颅前凹及颅中凹，可出现三叉神经分布区域的疼痛，，如面部、额、颞及顶前部的疼痛三叉神经的痛觉纤维到达三叉神经脊束核，再经丘脑到达中央后回感觉中枢的下三分之一部位；,,（,2,）第IX、X对颅神经：主要分布于外耳道、口咽部及颅后凹硬脑膜这些部位病损可出现枕部、耳后及耳咽部疼痛纤维进入三叉神经脊束核和孤束核；,,,,（3）2、3颈神经：主要分布于颈枕部及颅后凹的硬脑膜。

这些部位的损害可出现枕颈部及耳后痛痛觉纤维进入C,2～3,的后角4）自主神经；,,（5）第Ⅶ对质神经3、,,头痛发生的机制,,（1）脑底大血管及其分支的伸展和牵张；,,（2）颅内动脉扩张；,,（3）痛敏结构（特别是动脉）内或其邻近部位的炎症；,,（,4,）头颈部骨骼肌持续性收缩；,,,,（5）眼、耳、鼻及鼻窦、口咽部的有害刺激；,,（6）颅内占位病变对某些颅神经及颈神经的直接压迫；,,（7）高级神经活动障碍及癫痫等；,,（8）体内某些生物化学物质含量的变化1),,内啡肽水平有变化,,2),,5－HT和血小板含量及功能变化；,,3),,血糖水平的变化；,,4)儿茶酚胺及多巴胺,β-羟化酶活性变化；,,5),,前列环素水平的变化；,,6),,组胺水平的变化分类,,（1998年国际头痛协会）,,1、,,偏头痛；,,2、,,紧张性头痛；,,3、,,丛集性头痛和慢性发作性侧偏头痛；,,4、,,与结构疾病无关的杂类头痛；,,5、,,与头外伤有关的头痛；,,6、,,与血管疾病有关的头痛；,,7、,,与非血管疾病有关的头痛；,,8、,,与某些物质或物质戒断有关的头痛；,,9、,,与非头部感染有关的头痛；,,,,10、与代谢疾病有关的头痛；,,11、与头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙齿、口腔或其他面或头颅结构有关的头痛；,,12、颅神经痛、神经干痛或传入性疼痛；,,13、不能分类的头痛。

诊断性评价,,1、,,一般资料,,（1）一般健康状况,,1）,,体重、内外科疾病；,,2）,,过去和现在的服药史；,,3）,,中毒史；,,4）,,情绪和睡眠状态2）家庭史；,,（3）职业；,,（4）先兆症状；,,（5）诱发、加重或缓解因素；,,,（6）头痛发作的时间和持续时间；,,（7）头痛的性质；,,（8）头痛的频率；,,（9）伴随症状2、体格检查 内科检查及神经系统检查3、诊断性研究,,（1）血、尿常规及生化分析；,,（2）心肺功能试验；,,（3）头颅和颈椎Ⅹ线检查；,,（4）EEG；,,（5）,头颅或颈椎,CT,扫描；,,,,（6）脑脊液检查；,,（7）脑血管造影或数字减影血管造影（DSA）；,,,（8）,其他：超声及经颅多普勒超声、诱发电位、磁共振（,MRI,）、,SPECT,或,PET,、,EMG,脊髓造影、皮温图检查及其耳、鼻及鼻窦、口腔等检查各类头痛的诊断标准,,1988年国际头痛协会编制了各类头痛的诊断标准例如：例一：无先兆有偏头痛的诊断标准1、符合下述2～4项，发作至少5次以上；,,2、若不治疗，每次发作持续4～72小时；,,3、具有发下特征，至少2项,,（1）单侧性；,,（2）搏动性；,,（3）活动被强烈抑制甚至或不敢活动；,,（4）活动后头痛加重。

4、,,发作期间有下列之一,,（1）恶心和呕吐；,,（2）畏光和畏声5、,,无其他已知类似疾病,,（1）病史和躯体的其他方面正常；,,（2）无其他已知类似疾病例二：发作性紧张性头痛的诊断标准,,1、,,符合下述2～4项，发作至少10次以上，头痛时间：,[<180天/年（<15天/月）],,2、,,具有以下特征，至少2项,,（1）压迫性或紧缩性疼痛；,,（,2,）轻度或中度疼痛3,）双侧性疼痛；,,（4）日常活动不加重疼痛偏头痛,,丛集性头痛,,紧张性头痛,,脑膜炎,,脑肿瘤,,颞动脉炎,,无先兆,,有先兆,,发病率,,常见,,不常见,,不常见,,极常见,,不常见,,不常见,,不常见,,发病年龄,,儿童、青春期或青年,,同左,,青～中年,,表～中年,,任何年龄,,任何年龄,,>50岁,,性别,,女>男,,同左,,男>女,,无,,无,,无,,女>男,,家庭史,,有,,有,,无,,有,,无,,无,,无,,发展过程,,慢～快,,同左,,快,,慢～快,,快或暴发,,慢,,逐渐增加,,慢,,逐渐增加,,持续时间,,发作性,,（4～72小时/次）,,同左,,（15～20）分钟/次（1～4）次/天，持续数周、数月,,发作性或持续性,,数天到数周,,数周到数月,,持续性（数周、数月）,,,,性质,,多为博动性，可夜间痛醒,,同左,,持续的灼、钻、刀割样，夜间痛醒,,持续性束带、胀、钝刺、酸、麻,,持续的钝、搏动或深在剧痛,,剧痛,,间歇或持续或夜间唤醒,,持续性搏动、灼、刺,,部位,,单侧或双侧额颞区,,同左,,单侧眶、额,,双侧枕顶、额区或全头部,,枕颈及颈脊放散或全头,,局限性－弥散,,单或双额或枕,,加重因素,,头低位，用力、强光、噪声、乙醇、食物、月经,,同左,,乙醇、血管扩张剂,,应激、抑郁、失去工作,,头部活动、直立,,头低位、用力咳嗽,,单侧或双额或枕,,缓解因素,,压迫颞动脉、颈总动脉,,同左,,直立,,饮酒,,卧立,,平卧位、安静,,无,,伴发症状,,前驱症状，无先兆，可伴呕吐,,流泪、流涕、结膜充血,,可伴肌紧张,,颈强直、发热、呕吐,,意识改变、呕吐,,,,视力下降贫血、多发性肌痛、食欲下降,,,治疗,,解热止痛剂麦角衍物、Sumatriptan,,或Zomitriptan,,同左,,同左,,锂盐、,,氧、皮质激素,,抗焦虑、镇痛剂、抗抑郁剂,,病因治疗,,脱水剂、镇痛剂,,脱水剂,,手术、放疗、化疗,,ESR增高皮质激素抗炎药,,,,,3、,,具有下列两项,,（1）无恶心或呕吐；,,（2）无畏光和畏声或仅有二者之一。

4、,,至少具有下列之一,,（1）病史、体检和神经系统检查不提示 有器质性疾病证据；,,（2）病史和/或内科检查和/或神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的检查排除；,,（3）虽有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系治疗,,1、,,流产性治疗,,（1）治疗目的：减轻或中断头痛的发作和发展2）适应征,,1),,头痛发作每周少于2次；,,2)对预防用药有反指征；,,3)药物耐受性低，不能达到有效的预防 治疗的剂量3）方法,,1),,药物治疗（表20－2）；,,2),,非药物治疗；,,,表20－2症状性头痛的药物治疗,,名称,,作用机制,,适应证,,注意事项,,①镇痛及其复方制剂,,阿斯匹林、,,扑热息痛,,麻醉剂Narcotics,,Caffeine,,,,Opiates,,,,抑制前列腺素合成酶、,,刺激内源性阿片受体、刺激腺苷受体、增强镇痛作用,,激动阿片受体,,轻中度头痛、对较特殊无反应者,,,,,,,,,,对其它治疗无效的头痛、严重头痛,,①儿童慎用（头痛是Reye综合征的症状之一）；,,②疗程<3天/周,,③反跳现象；,,④消化道、肾脏、呼吸系统和血液系副作用,,⑤依赖性。

②非皮质激素类抗炎药（NSAIDs）,,羧酸类,,丙酸类,,芳香和杂环酸类,,非酸类,,,,,,抑制环氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受体,,,,,,,,轻、中度偏头痛及偏头痛状紧张性头痛,,良性器质性头痛,,慢性发作性偏头痛、,,冰锥综合征,,,,,,同上,,③麦角衍生物,,酒石酸麦角胺,,（ergotamine tartrateET）,,二氢化麦角胺,,（dihydroergotamine，DHE）,,血管收缩,,激动5－HTLa，5－HTLd和a－肾上腺能受体,,,,中重度偏头痛及相关头痛,,,,①ET2天/周易出现依赖性DHE<3～5天/周（难治性）；可IV，IM，IH,,②消化道、肌痉挛、心绞痛、麻木等副作用,,,④握克丁,,Midrin（复方制剂）：,,Isonmetheptene,,Mucate 65mg,,醋氨沙洛325mg,,Dichloralphenazone100mg,,,,,,镇痛、,,,,缩血管、,,中枢机制,,,,,,同上,,,,紧张性头痛,,,,,,①不与单胺氧化酶抑制剂合用,,②严重的心、肝、肾、脊髓病，青光眼、高血压病者慎用或不用,,⑤皮质激素制剂,,泼尼松7～10天,,地塞米松,,氢化可的松,,甲泼尼龙,,抗炎,,降低血管源性水肿,,中枢5－HT/单胺机制,,丛集性头痛,,难汉性偏头痛、高海拔性头痛、高颅压性痛,,注意糖尿病、高血压、骨质疏松、肌病、血管坏死、依赖性和欣综合征等副作用,,⑥吩噻嗪/神经松弛剂,,氯丙嗪,,丙咪嗪,,奋乃静,,,,拮抗5－HT、多巴胺受体,,偏头痛,,丛集性头痛,,控制呕吐、恶心,,有低血压、锥体外系统反应，镇静/惊厥和抗胆碱能副作用,,有心律失常，前列腺肥大，狭角性青光眼者慎用或不用。

⑦5－HT受体激动剂,,舒马普坦（Sumatripta）,,佐米格,,选择作用于5－HT,1,或5－HT1B/1D受体，血管收缩,,急性中、中重度偏头痛,,丛集性头痛,,严重心、脑、周围血管病慎用或不用,,,3）心理治疗,,4）针炙；,,5) 吸氧（面罩吸氧或高压氧治疗）1、病因治疗 寻找病因并采取相应措施减轻或消除疼痛；,,2、预防性治疗 治疗的目的为预防头痛的发作或降低发作的频率和强度1）药物治疗（表20－3）,,（2）非药物治疗；,,1),,心理治疗；,,2),,生理反馈；,,3),,针炙治疗名称,,作用机制,,适应证,,注意事项,,①,β-受体阻滞剂,,Propranolol心得安,,Acebutolol醋丁洛尔,,Atenolol阿替洛尔,,抑制去甲肾上腺素释放和酪胺羧化酶，延缓蓝斑神经元点燃，调节血血清素系统,,偏头痛及相关的头痛、慢性每日头痛、非丛集性头痛的其他头痛性疾病,,①丛集性头痛无效,,②小剂量分次使用，,,Nadolol逐渐减量，,,③心衰、哮喘、糖尿病或血压、中重度高脂血症者慎用或不用,,②钙通道抑制剂,,Nifedipine,,Nimodipine,,Flunorizine,,Verapamil异博定,,抑制血管平滑肌收缩，降低5－HT释放，干预扩散抑制传导和神经血管性炎症，预防神经元缺氧,,偏头痛，,,丛集性头痛，,,慢性每日头痛,,急性严重高血压,,①小剂量分次使用,,②充血性心衰、传导阻滞、房颤、严重便秘者慎用或不用,,③抗抑郁药物,,三环抗抑郁药（如阿米替林和氟苯氧丙胺）,,降低,β-受体密度和5－HT受体活性，抑制5－HT和去甲肾腺素的再摄取,,慢性每日头痛,,偏头痛及相关性头痛。

非典型性面痛,,有癫痫、发作性疾病，静坐不能或锥体外系统症状反应者慎用或不用,,④单胺氧化酶抑制剂如Phenelzin苯乙肼、Tranylcypromine苯环丙胺,,抑制单胺氧化酶，增加NA、5－HT、DA水平,,严重的、有抵抗的偏头痛和非神经痛性面痛综合征,,体位性低血压和严重高血压、肝、心、前列腺病，闭角性青光眼,,⑤麦角衍生物,,Methysergide二甲麦角新碱,,Ergonovin maleate马来酸麦角新碱,,拮抗5－HT,2,受体,,激动5－HT,1,受体，中枢作用,,有抵抗性的偏头痛,,慢性每日头痛和非典型面痛，丛集性头痛,,周围、脑、心血管病、深静脉血栓性静脉 炎、严重高血压、妊娠、肝肾疾病和有纤维变性反应者慎用或不用,,,⑥抗惊厥药,,Phenytoin,,Carbamazepine,,膜稳定,,降低发作性放电,,偏头痛（有发作性EEC异常），,,丛集性头痛慢性每日头痛，,,面痛及非典型性面痛综合征，,,神经痛综合征,,①小剂量，分次使用,,②维拉帕米与卡马西平有加作用,,③卡马西平不与MAOI合用,,④血浓度监测，注意肝脏和血液系统损豁，妊娠期不用,,⑦抗组胺药物,,赛庚啶,,羟嗪,,拮抗5－HT2,,组胺H1和毒蕈碱偏受体,,偏头痛，,,丛集性头痛，,,非典型性面痛,,闭角性青光眼、前列腺肥大和儿童慎用或不用,,⑧锂盐,,碳酸锂,,下丘脑，,,抑制第二信使系统,,丛集性头痛,,周期性发作的偏头痛。

非典型性面痛，,,伴抑郁，双相或双相样综合征者严重肾脏损害、心血管病、甲低、脱水和低纳血症者慎用,,⑨pizotifen苯噻啶,,Sandomigran,,拮抗5－HT受体与赛瘐啶的作用相同,,偏头痛，,,丛集性头痛,,,,,,⑩其它药物,,Captopril卡托普利,,,,,,Caffrine sodium benzoate,,中草药及其制剂,,太极通天液,,氢溴酸樟柳碱,,七叶莲,,,,,,,,,,,,,血管紧张素转换酶抑制剂a－肾上腺素素能受体激动剂肌松剂,,,辣椒的有效成份,,,,,偏头痛,,麻醉剂戒断综合征,,神经痛综合征,,低颅压综合征,,神经痛综合征（糖尿病性神经病、疱疹后神经痛）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4、症状性治疗 对偶发作偏头痛或严重头痛所致的恶心、呕吐者需要症状性治疗，可选用镇痛剂、非激素类抗炎剂、可待因、奋乃静和氯丙嗪等汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,。