内镜第三脑室造口术(ETV)治疗脑积水.ppt

徐永革 MD,PhDMD,PhD北京军区总医院附属八一脑科医院内镜第三脑室造口术（ETV）治疗脑积水ETV手术历史n n19231923年，年，MixterMixter最早介绍最早介绍ETVETVn n6060年代，组织相容性较好的分流管问世，年代，组织相容性较好的分流管问世，shuntshunt渐成主流渐成主流n n8080年代以前，年代以前，ETVETV报告多为个案报告多为个案n n9090年代以来，年代以来，ETVETV大宗报告增多大宗报告增多• •19941994年年~2000~2000年，年，ETV 12ETV 12～～125125例，文献例，文献2020篇篇• •19941994～～20012001，海总，海总400400例神经内镜手术，例神经内镜手术， ETV 38ETV 38例例• •2001.92001.9～～2006.42006.4，作者实施脑积水，作者实施脑积水ETVETV手术手术201201例例标准ETV手术操作（一）•麻醉麻醉•体位体位•切口设计切口设计•消毒铺单消毒铺单标准ETV手术操作（二）•钻孔入颅钻孔入颅•试穿侧脑室试穿侧脑室•扩张皮层隧道扩张皮层隧道•送镜鞘入侧脑室送镜鞘入侧脑室标准ETV手术操作（三）• •导入内镜导入内镜• •连接冲洗液连接冲洗液• •辨认侧脑室内解剖标志：辨认侧脑室内解剖标志： 脉络丛，丘纹静脉，脉络丛，丘纹静脉， 隔静脉，孟氏孔隔静脉，孟氏孔• •送内镜入孟氏孔送内镜入孟氏孔标准ETV手术操作（四）• •辨认三室底部解剖标志：辨认三室底部解剖标志： 双侧乳头体，漏斗隐窝，视交叉隐窝双侧乳头体，漏斗隐窝，视交叉隐窝• •灰结节的中央造瘘灰结节的中央造瘘标准ETV手术操作（五）• •内镜经造瘘口进入脚间池内镜经造瘘口进入脚间池• •辨认脚间池内结构：辨认脚间池内结构：基底动脉及其穿支，基底动脉及其穿支，LiliequistLiliequist膜膜标准ETV手术操作（六）• •打开打开LiliequistLiliequist膜膜• •退镜，填塞皮层隧道退镜，填塞皮层隧道• •明胶海绵封闭硬膜开口明胶海绵封闭硬膜开口• •严密缝合头皮，加压包扎严密缝合头皮，加压包扎标准ETV手术操作（七） －－手术全程录像－－手术全程录像ETV手术效果（一）病因对手术效果（成功率）的影响：•松果体松果体/ /中脑被盖肿瘤：中脑被盖肿瘤：84%84%•非肿瘤性导水管狭窄：非肿瘤性导水管狭窄：77.7%77.7%•脊髓脊膜膨出：脊髓脊膜膨出：70.3%70.3%•脑室内出血（成人）：脑室内出血（成人）：62.5%62.5%•正常压力脑积水：正常压力脑积水：57.1%57.1%•新生儿出血后脑积水：新生儿出血后脑积水：8.3%8.3%ETV手术效果（二）年龄对手术效果（成功率）的影响：年龄对手术效果（成功率）的影响：• •大于大于2 2岁：岁：78.8%78.8%• •不足不足2 2岁：岁：54.2%54.2%• •不足不足1 1岁：岁：26.7%26.7%手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关分流失败的病人分流失败的病人ETVETV成功率：成功率：71%71%～～79%79%ETV手术效果（三）n n与分流手术比较：与分流手术比较： 过去接受分流手术的病人中，有过去接受分流手术的病人中，有3/43/4应首选应首选ETVETV；； 剩下的剩下的1/41/4病人应在内镜引导下实施分流。

病人应在内镜引导下实施分流n n手术效果的评价方法：手术效果的评价方法：• •临床表现：临床表现：神经系统症状和体征神经系统症状和体征为最重要的评价指标为最重要的评价指标• •影像学：术后影像学：术后30%30%扩张的脑室无明显缩小扩张的脑室无明显缩小• •ICPICP监测？监测？术后第术后第1 1年并发症（％）年并发症（％）手术死亡率（％）手术死亡率（％）术后术后3 3年成功率（％）年成功率（％）ETVETV6 6～～11110.10.17575分流术分流术30304~64~66060ETV手术并发症n n并发症发生率：并发症发生率：4.4%4.4%～～34.4%34.4%n n严重并发症发生率：～严重并发症发生率：～9.4%9.4% （近年，（近年，666666例，例，5.8%5.8%～～7.7%7.7%，平均，平均6.8%6.8%））• •感染：感染：3%3%• •出血：出血：2.3%2.3%• •永久神经系统功能障碍：永久神经系统功能障碍：1.3%1.3%• •手术死亡：手术死亡：0.1%0.1%n n其他并发症：其他并发症： 癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤n n新生儿并发症发生率较高，小于新生儿并发症发生率较高，小于1 1岁：岁：15%15%，最常见的是感染，最常见的是感染ETV手术失败的原因n n未完成造瘘口：未完成造瘘口：• •术中造瘘前出血较多，被迫放弃手术术中造瘘前出血较多，被迫放弃手术n n术后造瘘口不通：术后造瘘口不通：• •首次术中没有打开首次术中没有打开LiliequistLiliequist膜膜• •造瘘口太小造瘘口太小• •术后颅内感染术后颅内感染• •术中出血未能彻底引流血块堵塞造瘘口术中出血未能彻底引流血块堵塞造瘘口• •术后肿瘤继续生长堵塞造瘘口术后肿瘤继续生长堵塞造瘘口n nCSFCSF重吸收障碍重吸收障碍ETV手术适应证n n绝对适应证：绝对适应证： 如下非交通性脑积水，第三脑室宽度足够内镜安全通过者如下非交通性脑积水，第三脑室宽度足够内镜安全通过者• •各种原因的获得性各种原因的获得性中脑导水管狭窄中脑导水管狭窄• •Arnold-Arnold-ChiariChiari 畸形等引起的畸形等引起的第四脑室流出道阻塞第四脑室流出道阻塞n n相对适应证：相对适应证：• •新生儿中脑导水管狭窄或第四脑室流出道阻塞新生儿中脑导水管狭窄或第四脑室流出道阻塞• •交通性脑积水分流管阻塞后交通性脑积水分流管阻塞后ETV手术禁忌证n n过去史禁忌过去史禁忌：：有有脑放疗或脑放疗或严重蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史，严重蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史， 影像提示蛛网膜下腔潜在吸收影像提示蛛网膜下腔潜在吸收CSFCSF能力较差者；能力较差者； 属早产儿出血后脑积水者属早产儿出血后脑积水者（相对禁忌）（相对禁忌）n n现病史禁忌现病史禁忌：新近脑室系统出血，现：新近脑室系统出血，现CSFCSF性状异常者；或颅内性状异常者；或颅内 感染尚未得到控制者感染尚未得到控制者n n影像解剖学禁忌影像解剖学禁忌：第三脑室横径小于：第三脑室横径小于6mm6mm者；存在者；存在桥前池或桥前池或 鞍上肿瘤，桥前空间消失者鞍上肿瘤，桥前空间消失者（绝对禁忌）（绝对禁忌）n n一般手术禁忌一般手术禁忌：如头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍：如头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍 （绝对禁忌）（绝对禁忌）n n内镜处理脑积水有近百年历史内镜处理脑积水有近百年历史n n近二十年来，神经内镜器械的改进，应用逐渐近二十年来，神经内镜器械的改进，应用逐渐推广推广n nETVETV处理非交通性性脑积水：处理非交通性性脑积水：全球范围效果肯定全球范围效果肯定• •长期成功率长期成功率75%75%以上；严重并发症以上；严重并发症6.8%6.8%；死亡率；死亡率0.1%0.1%n n脑积水：脑积水：• •首选考虑内镜技术首选考虑内镜技术• •大部分病人可不依赖分流管而较高质量生存大部分病人可不依赖分流管而较高质量生存小结：n nLeksellLeksell: : 一个呆子有了工具依然是呆子。

一个呆子有了工具依然是呆子n nYasargilYasargil: : 在现在和将来仪器设备进步的条件下，在现在和将来仪器设备进步的条件下， 神经外科医生的知识和技术仍是最重要的神经外科医生的知识和技术仍是最重要的n nSammiSammi: : 优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可 前辈警言 谢谢联系：010-57166512电子邮件：xuyongge@网 址： : : 。