不同的环磷酰胺冲击方案对狼疮性肾炎的影响.doc

不同的环磷酰胺冲击方案对狼疮性肾炎的影响薛鸾　胡建东　　系统性红斑狼疮(SLE)是常见的累及多系统的自身免疫性结缔组织病,其中最常受累的是肾脏,即狼疮性肾炎(LN),终末期肾衰是其主要死亡原因之一因此,LN的控制情况对SLE的预后起着关键作用目前,环磷酰胺(CTX)在LN治疗中的作用已得到肯定,但采用不同的CTX冲击间隔的治疗结果到底如何,尚缺乏系统的观察本文将40例患者随机分成二组,分别采用二种不同的CTX冲击方案,观察二种不同治疗方案的疗效及其毒副作用,希冀能够指导临床1　临床资料1.1　一般资料　40例住院患者均符合美国风湿病学会1982年修定的SLE诊断标准并伴有蛋白尿、管型尿等肾脏病表现,血肌酐、尿素氮正常其中女性37例,男性3例,年龄20～45岁,平均32.5岁病程2个月至5年,平均2年40例患者均为每日应用强的松1mg/kg治疗1个月无效者病情均处于活动期,活动期标准参考Out积分法［1］重度活动者9例40例患者随机分成两组每组各20例,重度患者二组分别为4例和5例1.2　治疗方法　二组患者强的松的剂量均为每天0.5mg/kg,治疗4周后逐渐减量二组患者CTX的用法如下:第一组,CTX每4周冲击一次,每次0.8～1.0g加生理盐水250ml静滴,CTX总量达8.0g,改每3个月1次,共2年。

第二组,CTX每周冲击一次,每次0.8～1.0g加生理盐水250ml静滴,4次后改每月1次,至CTX总量达8.0g,改每3个月1次,共2年用药后第1周、第2周及治疗前检测血白细胞,当白细胞小于3.0×109/L时,使用GM-CSF一类药物如惠而血等,白细胞达4.0×109/L以上时继续按原方案执行CTX使用前可适当补液并静脉使用维生素B6和肌肉注射胃复安防止胃肠道反应1.3　统计学方法　采用t检验和四格表确切概率法2　结　果2.1　完成治疗的情况　第一组有1例患者在治疗后3个月因SLE的活动及严重的肺部感染而死亡其余所有患者均完成治疗计划2.2　疗效　二组患者治疗后4周和治疗后2年的结果见表1治疗后4周,第二组24小时尿蛋白由治疗前(7.8±2.2)g下降至(2.6±2.5)g(P<0.001)而第一组患者24小时尿蛋白变化不大治疗后2年,二组患者尿蛋白均较治疗前明显下降,但第二组的疗效优于第一组血清补体的变化类似尿蛋白就抗ds-DNA而言,治疗4周时,二组均下降,第二组更明显,治疗2年时,均恢复正常表1　两组治疗前后主要实验室指标的变化组　别例数尿蛋白(g/24h)C3(g/L)血沉(mm/h)治疗前治疗4周治疗2年治疗前治疗4周治疗2年治疗前治疗4周治疗2年第一组207.3±2.47.0±2.81.0±0.70.61±0.320.62±0.340.81±0.2872±2150±1519±8第二组207.8±2.22.6±2.50.5±0.40.59±0.310.83±0.371.10±0.3075±2434±1113±5t　值　0.6835.1102.5790.1951.8263.1180.4103.7504.127P　值　>0.05<0.001<0.05>0.05<0.05<0.01>0.05<0.001<0.01　　注:第一组患者中死亡1例。

治疗2年时病例数为19例 2.3　CTX起效的最小累积剂量　第一组CTX起效的最小累积剂量1.8g,最大8.6g,中位4.5g第二组CTX起效的最小累积剂量1.8g,最大8.8g,中位5.4g2.4　副作用　治疗过程中二组患者都有近期副作用出现其中第一组有2例,第二组有3例患者在CTX达3.0g以上时出现白细胞下降,经用GM-CSF类药物,3～5天后白细胞恢复正常,治疗方案未终止13例患者在CTX累积量达6g以上时出现闭经,患者年龄均在32岁以上,二组之间的发生率无明显差异此外,第一组有1例,第二组有2例出现肺部感染,另外2例感染者分别为急性肾盂肾炎和胃肠道感染细菌学检查主要为金黄色葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌、大肠杆菌详见表2表2　二组患者的副作用组　别例数白细胞下降明显脱发闭经严重感染胃肠道反应第一组20216219第二组20337320P值*　>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05　　注:*确切概率法 3　讨　论　　CTX在LN治疗中的作用已得到肯定美国NIH的一项对比研究表明［2］,与口服CTX+硫唑嘌呤、口服CTX、单用激素相比,CTX冲击治疗LN效果最好,副作用发生率最低。

然而,不同的CTX冲击间隔治疗结果到底如何,尚缺乏系统的观察目前有些学者认为［3］,SLE的发生中,T、B淋巴细胞的分化、增殖类似恶性肿瘤,因此对活动期患者的治疗若象对恶性肿瘤一样,短期内予大剂量免疫抑制剂,可起到集中力量打歼灭战的作用,尤其对危重的狼疮性肾炎主张缩短冲击间隔,使药物迅速达到起效量,争取治疗时间　　本文观察到二种疗法都可以改善病情第一组起效的累积剂量似乎较第二组高是否治疗LN也象治疗恶性肿瘤一样,在不延长疗程的情况下给予足量的化疗有利于病情的控制,进一步结果尚有待病例数的积累此外,治疗初期采用缩短CTX的冲击间隔有利于更快地控制病情,而2年后结果亦表明:治疗初期缩短CTX的冲击间隔能更好地控制病情其原因可能为缩短治疗间隔能迅速达到起效剂量,从而发挥治疗作用　　至于其毒副作用:①白细胞减少:本文有5例患者治疗中出现白细胞下降,使用GM-CSF类药物,3～5天后白细胞恢复正常,治疗方案仍可继续进行尽管文献报道［4］CTX冲击治疗后,白细胞通常在用药后2～3天开始下降,1周达到最低点,2周才恢复我们的工作提示:积极使用GM-CSF类药物可保证计划的顺利实施②严重感染:以肺部感染较多见,本文未提示感染的发生与不同的CTX冲击间隔相关。

可能是病例数较少难以得出结论,亦有可能因感染的发生与病情的活动、激素和免疫抑制剂的使用以及患者体质等多种因素有关治疗中给予适当的抗生素是必要的③闭经:多发生在年龄32岁以上患者,CTX累积量在6.0g以上二组患者发生率无明显差异表明性腺抑制与CTX累积量有关而与冲击间隔无关文献亦报道CTX累积量和开始治疗时的年龄是影响性腺的二个独立因素［5,6］④胃肠道反应:二组患者均出现胃肠道反应,但不影响用药我们的经验是:用药前先静脉补液并使用维生素B6和肌肉注射胃复安可有效地防止胃肠道反应⑤恶性肿瘤:有15例患者随访时间满2年,未见恶性肿瘤的发生由于观察时间短,有关肿瘤的发生还需远期随访　　总之,从本研究的初步结果来看,治疗初期缩短CTX的冲击间隔治疗LN起效快,能更好地控制病情,其疗效和毒副作用与累积剂量有关,但患者均可耐受由于观察时间较短,二种疗法对LN的远期疗效和毒副作用尚需进一步跟踪作者单位:薛鸾(上海中医药大学附属岳阳医院　200437)胡建东(上海中医药大学附属岳阳医院　200437)参考文献1，陈顺乐,郑捷.要正确诊断系统性红斑狼疮和正确判断病情.中国实验诊断学,1997,5:11～122，Alfed D,Steinberg,Susan C,et al.Long-term preservation of renal function in patients with lupus nephritis receiving treatment that includs cyclophosphamide versus those treated with prednisone.Arthritis Rheum,1991,34:945～9493，史群,唐福林,刘瑞华,等.每周大剂量环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎的体会.风湿病杂志,1996,1:77～794，唐政.大剂量环磷酰胺静脉冲击疗法治疗狼疮性肾炎.中华内科杂志,1992,8:257～2595，Mok CC,Lau CS,Wong RW.Risk factors for ovarian failure in patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclophosphamide therapy.Arthritis Rheum,1998,41:831～8376，McDermott EM,Powell RJ.Incidence of ovarian failure in systemic lupus erythematosus after treatment with pulse cyclophosphamide.Ann Rheum Dis,1996,55:224～229。