危重病人营养支持(实用课件).ppt

感谢您的阅览，下载可编辑危重病人营养支持（实用课件）1 危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠外营养配方 肠内营养2禁食时机体代谢的改变 正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量此时，机体只能动用自身的营养储备但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白3禁食时机体代谢的改变 由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g). 4危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。

5危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 6营养支持途径 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养7营养支持途径选择原则 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）8危重病人能量补充原则 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。

营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 9主要营养物质氨基酸脂肪乳碳水化合物1.提供能量的基本物质2.构成细胞的基本成分1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜的合成基础1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸比例3.参与体内多种生物活动主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源10碳水化合物 糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏 11 脂肪 在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高2）Intralipid和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少12脂肪（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷4）水、钠潴留显著减少5）防止必需脂肪酸的缺乏。

5013二、脂肪乳剂 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时 14 推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油B级） 添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据15 推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率B级） 推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益 (C级) 16胃肠外营养成人每天一般基础供应量： 热卡： 20-25kcal/kg 氮： 0.20-0.25g/kg 热氮比：1:100150kcal 脂肪：11.5g/kg.d 糖:脂肪=50:50或60:40 钾（K）: 6080mmol(4.56g) 钠（Na） 50-100mmol(36g)17病人营养状况的判定 目前仍有一定的困难。

白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及 因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法.人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良贫血和水肿常是营养不良的表现18营养指标正常值 轻度 中度 重度白蛋白 35g/L 2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 十 十 十氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15g19营养指标 氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） - （尿中尿素氮+） 6.25g 白蛋白半衰期20天， 转铁蛋白半衰期8天， 前白蛋白半衰期2天 20热卡 为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。

但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症 21Harris-Benedict公式（HBE） 根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁） 根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者） 22蛋白质 一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜 23机体对热卡及蛋白质的需要量（每日） 热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg) （g/kg）休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0轻度分解代谢状态 3040 1.11.6极度分解代谢状态 4580 1.63.0 24 肠外营养支持（ Parenteral nutrition ，PN）25应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 26TPN适应症1病人不能从胃肠道吸收营养:大段小肠(7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。

、2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食 27TPN适应症3中度重度急性胰腺炎 4胃肠功能障碍引起的营养不良5重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病 28 TPN对治疗有益 1大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等 2中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等 3肠外瘘. 4肠道炎性疾病 29 TPN对治疗有益 5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人在治疗前7l0天给予TPN 7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人 8炎性粘连性小肠梗阻改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解 30应用TPN的价值不大 1轻度应激创伤而营养不良且胃肠功能在10天以内能恢复的病人2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤 2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

3已证实疾病不能治疗的病人如癌肿已有广泛转移又无治疗方法 31 TPN不宜应用 1胃肠道功能正常，能获得足量的营养 2估计TPN应用不超过5天 3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间 4病人的预后提示不宜应用TPN如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等 32应用指征 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食33惠特林教授（Prof. Wretlind ）：世界上最成功的肠外营养产品英脱利匹 特的发明者三次荣获诺贝尔医学奖提名1994年6月，75岁的惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的里程碑34 60Kg一、每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8.5%乐凡命250ml含氮量： 8.5%250ml6.25=3.4g 12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g：1500Kcal=1:125总液体量：1000+200+400+875=2475ml35 根据病人情况，添加 水溶性维生素（水乐维他） 脂溶性维生素（维他利匹特） 安达美（含电解质和微量元素） 钾、钠、磷、镁等3637总。