ECMO在危重患者中应用的护理.docx

ECMO在危重患者中应用的护理【摘要】目的总结在重症患者中应用体外膜肺氧合(extracorporeaImembraneoxygenation,ECMO)的监护特点和护理要点方法对19例患者ECMO监护、并发症的预防及脱机的护理结果ECMO成功月,机12例(63.16%),10例(52.63%)痊愈出院9例患者死亡，其中3例死于心功能衰竭，4例死于出血，2例死于MODS结论ECMO适时应用有助于急危重症患者的救治，完善的术后护理及细致的并发症预防处理是成功应用ECMO的保证关键词】体外膜肺氧合；危重患者；护理[Abstract]ObjectiveToobservethespecificpointsandnursingkeypointswhenusageofextracorporeaImembraneoxygenation(ECMO)duringCriticalIyiIIpatients.MethodsNursed19patientsforpreventionofcompIicationsoftheECMOandtakingofftheECMO.ResuIts12cases(63.16%)weresuccessfuIIyweanedECMOoffr10casesweresuccessfuIIyrecoveredanddischargedaftertreatment.Intheremaining9cases,3casesdiedofcardiacfaiIurer4casesdiedofbleeding,and2casesdiedofMODS.ConeIusionItishelpfulfortreatmentofemergencysituationduringperi-operativewhenusingECMOproperIyandintime.PerfectnursinganddeIicatepreventionofcompIicationsareguaranteeofusageofECMOsuccessfuIIy.[Keywords]ExtracorporeaImembraneoxygenation(ECMO);CriticalIyiIIpatients;Nursing体外膜肺氧合(ECMO)是将血液引流至体外，经氧合后回输体内进行较长时间心肺支持的技术。

ECMO作为一种危重患者的治疗手段，主要用于循环支持和/或呼吸支持作为一种新兴的生命支持手段，ECMO日益成为重症心、肺衰竭患者在常规治疗手段无效时的一种选择由于ECMO主要应用于常规治疗无效的危重症患者，所以严密、完善的护理是救治成功率的重要保证2009年1月一2014年7月，我科共护理19例应用ECMO的重症患者，效果满意，现将护理报告如下1资料与方法1.1 一般资料2009年1月s2014年7月在西南医院行心脏外科手术后出现急性心脏功能衰竭、应用ECMO辅助的患者19例，其他科室呼吸衰竭3例其中男8例，女11例，年龄24s62岁，平均48.667岁ECMO辅助时间为14s384hr,平均61.2+1.7hro16例患者为心脏手术后出现严重低心排，其中13例为风湿性心脏病瓣膜置换术后(合并肺动脉高压的为5例)，2例为3例为冠状动脉旁路移植术后；其余3例为其他科室重症呼吸功能衰竭患者,烧伤合并吸入性肺炎，1例为病毒性肺炎1.2 方法采用Medtronic肝素涂层套装管道，离心泵为Medtronic，膜式氧合器为Medtronic或Maqueto监测设备包括连续静脉血氧饱和度（Sv02）和连续动脉血氧饱和度（Sa02）及血细胞比容（HCT）监测仪、激活全血凝固时间（ACT）测定仪。

V-AECM0采用股-静脉、右心房-主动脉插管，V-VECM0则采用颈内V-股V插管的方式，将插管连接至彻底排气后的ECM0系统，建立V-A或V-V模式ECM0并同时采取肺保护性通气策略，其呼吸机设置：VT:6~8ml/kg,PIP<25cmH20fRR:1012bmp,Fi02<40%,PEEP:6~10cmH21.3 结果19例患者中，ECM0成功脱机12例，10例痊愈出院9例患者死亡，其中3例因心功能不能恢复停止ECM0运转，2例死于MODS,4例因插管处不可控制的出血而死亡本组患者的并发症发生情况为：出血6例（4例死亡，2例气管切开处渗血，经处理后好转），血栓1例（膜肺里有少量血栓，没有影响ECM0运转），1例插管部位有血肿，肾功能衰竭3例（2例肾功能恢复，1例死于MODS），肝功能损害4例，肺部感染8例，MODS2例2护理2.1 ECM0仪器的管理2.1.1 管路的护理（D保证管道固定：每日测量导管的外露长度，检查各接口处牢固，给予制动，移动肢体时注意将管路与下肢固定2）保持穿刺点、管道接口处无污染，加强换药，穿刺点有渗出及时给予更换，每日酒精擦拭管道，减少污染机会3）管路连续使用14天需给予更换。

2.1.2 ECM0仪器数据监测ECM0的转速、血流量、Sv02xHCT、乳酸持续监测SvO2可综合反映血液气体交换、组织循环状态和氧利用情况，是ECM0效果及其稳定性的重要保障SvO2维持在65%~75%,定时查血气分析，高度警惕氧合器功能障碍2.2 生命体征监测（1）早期每小时观察患者生命体征，监测中心静脉压、动脉血压、血氧饱和度、每小时尿等病情平稳后,量及ECMO监测器上的动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度及血红蛋白,可适当延长监测时间⑵应用输液泵严格控制并记录每小时出入量，保持中心静脉压在5〜12cmH20,平均动脉压(MAP)维持在50s70mmHgMAP是反应机体主要脏器和组织灌注的重要指标3)连续监测肛温，通过变温水箱调节体温，维持体温在36.5C~37.0C重点注意应避免温度过高而导致的机体氧耗增加和温度太低易发生的凝血机制与血流动力学的紊乱做好相关记录及认真填写我科专用ECM0记录单2.3 凝血系统监测⑴每2s4h监测血气，根据P02、PC02参数及ECM0参数，每2h监测ACT,肝素5〜20U/(kg•hr)静脉泵入，根据ACT值调整肝素用量，使ACT值维才I在160〜200s。

2)每8h检测尿液隐血反应，检查有无血红蛋白尿，若有严重变化通知医生；若有肉眼血尿，紧急通知值班医生，更换管路系统3)前3天每日检测血常规、血生化、凝血时间、凝血酶原时间，后视患者情况决定⑷维持血小板(5-7)X109/L,HCT35%左右，必要时进行输血2.4 主要并发症的预防护理2.5 .1感染⑴护士应加强消毒隔离管理，给予病人单间保护性隔离，落实环境、管道消毒管理及操作前后洗手，严格落实手卫生制度及无菌原则，做好无菌操作⑵常规留取标本细菌培养，正确合理使用抗生素治疗加强各导管穿刺处换药，密切观察有无导管相关性感染征象⑶在使用呼吸机时应注意无吸痰，加强湿化，以利于痰液排出，并及时清理呼吸道4)每天用含氯制剂擦拭患者床单位及呼吸机，微量泵，监护仪等，防止细菌驻留由于分工明确，精细管理，本组3例患者在ECM0治疗期间未发生相关感染2.6 .2出血ECM0使用中出血是最严重的并发症出血的原因可能是：管道固定不妥，病人活动造成穿刺点处渗血；ECM0造成血小板的消耗及破坏；应用肝素抗凝措施：⑴清醒患者应对穿刺处下肢进行保护性约束，观察全身有无出血倾向，特别是伤口、穿刺针眼、引流液，全身皮肤黏膜等有无出血，尽量减少不必要的穿刺和延长穿刺点处按压的时间。

⑵每日监测血常规，血小板低于(5~7)X109/L时，需输入新鲜血小板，维持HCT在30-35%G)认真观察患者的生命体征、神志及瞳孔的变化，及时发现颅内及重要脏器的出血预防性使用抑酸药物，以防治消化道出血的药物2.7 .3血栓使其控制在160 s⑴监测ACT每2s6h1次，根据ACT数值调整肝素钠的泵入速度,180s之间，若数据波动较大，应增加监测次数2)每班监测患者足背动脉搏动情况，皮肤温度、色泽、有无水肿等情况3)每日应用下肢气压循环驱动泵预防下肢血栓，保持下肢功能体位并给予抬高，坚持每日进行肢体气压治疗本组19例患者在治疗期间均未出现明显血栓2.8 心理护理使用ECM0的患者自身病情危重，由于身体管道繁多，管道内又有大量血液在流动以致患者精神紧张，焦虑，甚至担心死亡所以做好心理护理，对患者的配合与恢复有着极其重要的作用所以，给予相应镇静药物以帮助患者减轻恐惧积极配合治疗2.9 撤机的护理待生命体征稳定，血液动力学稳定一段时间后，X线胸片清晰，肺顺应性改善，机械通气达到Fi02<50%,PEEP〈6cmH20,血气和水电解质正常，血管活性药物用量不大，临床和超声心动图证实心脏具有足够的射血功能，并且稳定一段时间后可考虑撤机。

2.9.1 撤机前的监测撤机时逐渐减低流量，转流量由2s3L/min,每2h减少0.2L/min，同时适当延长ACT时间至200s左右，减低流量过程中控制液体入量，观察血流动力学是否平稳，观察流量、流速有无异常，防止血栓，Pa02维持在70s90nlmHg,乳酸没有显著增高，当流量降至机体正常心排量的15%-25%，观察0.5〜量即撤离ECM02.9.2 撤机后的监测在撤除ECM0时可用机械辅助呼吸过渡，并密切关注生命体征的变化继续小剂量正性肌力药物泵入，控制液体入量和速度，防止急性心衰撤除ECM0后仍应密切关注血流动力学变化，及早发现心肺功能不全，适当输入血液制品穿刺点加压包扎局部制动24h,防止出血总之，本组19例危重患者在应用ECM0期间，得到精心护理，这对其成功撤机有着功不可没的关键作用可见严谨的护理工作，端正的护理态度，对ECM0在危重患者中应用的积极作用及高度重要性［参考文献］1WenjeKo,YihShamgChen.外科危重患者的体外膜肺氧合支持.中国体外循环杂志，2005,3(4):226-205.2龙村.体外循环学.北京：人民军医出版社,2004:345.3李云，张银英.体外膜肺氧合技术的监护.中华护理杂志，2007,22(17):18-19.4于坤，龙村，宋云虎，等.体外膜肺氧合治疗用于心月复苏的临床研究.中国急救医学2006,26(12):911-914,5吴美英,戚荟等.ECM0救治呼吸衰竭病人的护理.湖南医学，2010,21(12):145-03.。