急性心肌梗死的诊治进展幻灯文档资料.ppt

急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治进展进展医学百事通医学百事通免费健康咨询免费健康咨询：：急性心肌梗死 STST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMISTEMI）） 非非STST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI））ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊断n n最新最新最新最新国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)：：：： 典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现 ECGECGECGECG动态演变动态演变动态演变动态演变 有任何有任何有任何有任何2 2 2 2个均可确诊个均可确诊个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常升高升高升高升高n n临床表现临床表现临床表现临床表现: : : : 持续胸痛持续胸痛持续胸痛持续胸痛> > > >2 2 2 20 0 0 0 分钟，分钟，分钟，分钟， 含含含含硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 1-21-21-21-2片片片片不缓解不缓解不缓解不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白n n ECG: ECG: ECG: ECG: 前壁前壁前壁前壁、、、、下后壁下后壁下后壁下后壁、右室、右室、右室、右室导联导联导联导联STSTSTST升高升高升高升高或或或或新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞, , , , n n临床上临床上临床上临床上: : : : 酶学酶学酶学酶学以肌钙蛋白最为重要，以肌钙蛋白最为重要，以肌钙蛋白最为重要，以肌钙蛋白最为重要，CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、、、、CKCKCKCK次之次之次之次之. . . . 非ST抬高型急性心肌梗塞（NSTEMI）的诊断n n最新最新最新最新国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)：：：： 典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现 ECGECG变化变化变化变化 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白升高升高升高升高n n临床表现临床表现临床表现临床表现: : 持续胸痛持续胸痛持续胸痛持续胸痛> >2 20 0 分钟、舌下含服硝酸甘油分钟、舌下含服硝酸甘油分钟、舌下含服硝酸甘油分钟、舌下含服硝酸甘油1-21-2片片片片后后后后3-53-5分钟仍分钟仍分钟仍分钟仍不缓解不缓解不缓解不缓解，可，可，可，可伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白等等等等n n ECG: ECG: 前壁前壁前壁前壁、、、、下后壁导联下后壁导联下后壁导联下后壁导联STST下移或下移或下移或下移或T T波倒置波倒置波倒置波倒置或或或或新出现的新出现的新出现的新出现的完全性左束支传到阻滞完全性左束支传到阻滞完全性左束支传到阻滞完全性左束支传到阻滞。

n n临床上临床上临床上临床上: : 有典型的临床表现和肌钙蛋白有典型的临床表现和肌钙蛋白有典型的临床表现和肌钙蛋白有典型的临床表现和肌钙蛋白升高，而无升高，而无升高，而无升高，而无STST段段段段 抬高可诊断抬高可诊断抬高可诊断抬高可诊断AMI的治疗流程n n一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测、、、、建立建立建立建立iviv通道通道通道通道, , 镇痛、吸氧镇痛、吸氧镇痛、吸氧镇痛、吸氧, , 溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或 PCIPCI准备准备准备准备n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗：：：：硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、   -B-B、、、、ACEIACEI、、、、抗血小板、抗凝剂抗血小板、抗凝剂抗血小板、抗凝剂抗血小板、抗凝剂, ,他汀类；他汀类；他汀类；他汀类；n n再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗: : 急诊急诊急诊急诊PCI PCI 溶栓（溶栓（溶栓（溶栓（IVIV）））） ：：：：r-tPAr-tPA、、、、 r-PAr-PA、、、、 U.KU.K、、、、 S.KS.K 并发症治疗：并发症治疗：并发症治疗：并发症治疗： 心律失常心律失常心律失常心律失常 低血压低血压低血压低血压 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 机械并发症机械并发症机械并发症机械并发症 梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛 再梗塞再梗塞再梗塞再梗塞n n恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗 －－－－ 血运重建术血运重建术血运重建术血运重建术（（（（PCIPCI、、、、CABGCABG）））） 药物治疗药物治疗n n 硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯n n    - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用n n ACEIACEI、、、、ARBSARBSn n 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝n n 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用n n 调调调调脂药脂药脂药脂药: : 他汀类他汀类他汀类他汀类抗血小板治疗阿司匹林（乙酰水杨酸）阿司匹林（乙酰水杨酸）阿司匹林（乙酰水杨酸）阿司匹林（乙酰水杨酸）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）波力维（氯吡格雷）波力维（氯吡格雷）波力维（氯吡格雷）波力维（氯吡格雷）血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白ⅡⅡⅡⅡb/b/ⅢⅢⅢⅢa a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂阿昔单抗（阿昔单抗（阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab,ReoproAbciximab,Reopro））））替罗非斑（替罗非斑（替罗非斑（替罗非斑（TirofibanTirofiban））））依替巴肽（依替巴肽（依替巴肽（依替巴肽（EptifibatideEptifibatide））））不同的抗血小板药物作用机制 胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2阿司匹林阿司匹林ADPADP(纤维蛋白原受体）纤维蛋白原受体）氯吡格雷氯吡格雷TXA2ADP双嘧达莫双嘧达莫磷酸二酯酶磷酸二酯酶ADPGp IIb/IIIa激活激活COXCOX盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199–209. ASA抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡n n类别类别类别类别% % % % 比值下降比值下降比值下降比值下降n n急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n急性脑卒中急性脑卒中急性脑卒中急性脑卒中 n n先前的心肌梗死先前的心肌梗死先前的心肌梗死先前的心肌梗死 n n先前的脑卒中先前的脑卒中先前的脑卒中先前的脑卒中/ / / /短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作n n其他高度危险其他高度危险其他高度危险其他高度危险n n冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病( ( ( (如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰) ) ) )n n外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病( ( ( (如间歇跛行如间歇跛行如间歇跛行如间歇跛行) ) ) )n n栓塞高度危险栓塞高度危险栓塞高度危险栓塞高度危险 ( ( ( (如房颤如房颤如房颤如房颤) ) ) )n n其他其他其他其他 ( ( ( (如糖尿病如糖尿病如糖尿病如糖尿病) ) ) )n n所有试验所有试验所有试验所有试验 22%22%22%22% ±2±2±2±21.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 342: 494–502. 3. Data on file, 2002: p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治疗疗效比较*In combination with ASA vs ASA alone单用单用ASA治疗治疗联合联合ASA治疗治疗§ 潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁6%6%NSNSn n 抵克利得抵克利得抵克利得抵克利得 20%20%NSNSn n 静脉静脉静脉静脉GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂19%19% < 0.0001< 0.0001n n 合计合计合计合计15%15% < 0.0001< 0.0001n n 比较比较* % odds reduction p n n 氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（CURECURE2 2† † ）））） 20%20% 0.00009 0.000093 31.00.50.01.52.0抗血小板治疗NSTEACSSTEACS非介入治疗非介入治疗PCI溶栓治疗溶栓治疗Antithrombotic Trialists’ CollaborationCUREAntithrombotic Trialists’ CollaborationCLASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR – REACTISAT – REACT 2ISAR - SWEET保守治疗保守治疗Antithrombotic CollaborationCLARITYAntithrombotic Trialists’ CollaborationCOMMIT非介入治疗非介入治疗ARMYDAARMYDA- -2 2 抗抗抗抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究A Antiplateletntiplatelet Therapy for Therapy for R Reduction of eduction of MYMYocardialocardial DDamage During amage During A Angioplastyngioplasty Study Studyn n一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行PCIPCI术的病人中，使用更高术的病人中，使用更高术的病人中，使用更高术的病人中，使用更高的负荷剂量（的负荷剂量（的负荷剂量（的负荷剂量（600mg600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（）氯吡格雷和常规负荷剂量（）氯吡格雷和常规负荷剂量（）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg300mg）比较是否对手）比较是否对手）比较是否对手）比较是否对手术结果有影响术结果有影响术结果有影响术结果有影响n n255 255 例病例随机分组（例病例随机分组（例病例随机分组（例病例随机分组（600mg600mg组：组：组：组：126126；；；；300mg300mg组：组：组：组：129129）））） n n主要研究终点主要研究终点主要研究终点主要研究终点：：：：n n联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术 TVR),TVR),心梗的定义是肌酸激酶－心梗的定义是肌酸激酶－心梗的定义是肌酸激酶－心梗的定义是肌酸激酶－MB MB > 3> 3倍的正常值上限倍的正常值上限倍的正常值上限倍的正常值上限n n次要研究终点次要研究终点次要研究终点次要研究终点n n任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加: : 肌酸肌酸肌酸肌酸-MB, -MB, 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白, , 肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白n n术后肌酸术后肌酸术后肌酸术后肌酸-MB, -MB, 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白, , 肌红蛋白的峰值肌红蛋白的峰值肌红蛋白的峰值肌红蛋白的峰值n n血管并发症血管并发症血管并发症血管并发症 ( (主要主要主要主要/ /次要出血次要出血次要出血次要出血, , 通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症) ) 抗血小板治疗的新证据Circulation. 2005 Mar 6ARMYDA 2 － 研究结果研究结果n n高负荷量组死亡高负荷量组死亡高负荷量组死亡高负荷量组死亡/ /心梗心梗心梗心梗/TVR/TVR的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率 显著减低显著减低显著减低显著减低(4% (4% 比比比比12% 12% P=0.041)P=0.041)n n常规负荷剂量（常规负荷剂量（常规负荷剂量（常规负荷剂量（300mg300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（量（量（量（600mg600mg氯吡格雷）组氯吡格雷）组氯吡格雷）组氯吡格雷）组(5 (5 vsvs 15, ). 15, ). 两组出血并发症相似两组出血并发症相似两组出血并发症相似两组出血并发症相似; ; 术后术后术后术后3030天结天结天结天结果更高负荷剂量（果更高负荷剂量（果更高负荷剂量（果更高负荷剂量（600mg600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存 ( (P P = = .017)..017).n n常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶－常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶－常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶－常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶－ MB>1x ULN,MB>1x ULN,肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加 ( (见下表见下表见下表见下表) )。

标记物标记物标记物标记物 (%)(%)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 600 mg600 mg氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷300 mg300 mgP P肌酸激酶肌酸激酶-MB > -MB > 1x ULN1x ULN14142626.036.036肌钙蛋白肌钙蛋白-1-126264444.004.004肌红蛋白肌红蛋白30304646.015.015术后肌酸激酶术后肌酸激酶MBMB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值 Di Sciascio G. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.标记物标记物 氯吡格雷氯吡格雷 300 300 mgmg氯吡格雷氯吡格雷 600 600 mgmgp p 肌酸激酶肌酸激酶MB MB ( (ng/mLng/mL) )4.94.93.03.00.0380.038肌钙蛋白肌钙蛋白 I I ( (ng/mLng/mL) )0.810.810.330.330.0210.021肌红蛋白肌红蛋白( (ng/mLng/mL) )11311384840.0020.002ARMYDA 2 结果: 600mg负荷量更有效两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异出血事件出血事件 Di Sciascio G. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.事件氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷 600 mg大量出血 (Hgb>5g/dL) 00少量出血 (Hgb<5g/dL) 1 (0.8%)1 (0.8%)ARMYDA 2 结果: 600mg 与300 mg一样安全两组出血并发症相似; 更高负荷剂量组有较多的穿刺点血肿, 未达到统计学差异(7.1% 比比皆是4.7% P= 0.56)ISAR – REACT 2ISAR – REACT 2 冠冠冠冠脉内支架和抗栓治疗脉内支架和抗栓治疗脉内支架和抗栓治疗脉内支架和抗栓治疗 – – 冠脉治疗的早期快速作用研究冠脉治疗的早期快速作用研究冠脉治疗的早期快速作用研究冠脉治疗的早期快速作用研究2 2IntracoronaryIntracoronary StentingStenting and and AntithromboticAntithrombotic Regimen – Rapid Early Action for coronary Treatment 2 Regimen – Rapid Early Action for coronary Treatment 2n n评估对于使用评估对于使用评估对于使用评估对于使用600mg600mg氯吡格雷预治疗后的行氯吡格雷预治疗后的行氯吡格雷预治疗后的行氯吡格雷预治疗后的行PCIPCI术的有高危因素的术的有高危因素的术的有高危因素的术的有高危因素的ACSACS患者，阿昔单抗是否有治疗利益患者，阿昔单抗是否有治疗利益患者，阿昔单抗是否有治疗利益患者，阿昔单抗是否有治疗利益n n研究设计研究设计研究设计研究设计 多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，入组多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，入组多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，入组多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，入组20222022名行名行名行名行PCIPCI术的非术的非术的非术的非STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACSACS病例病例病例病例( (平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄6666岁）岁）岁）岁）n n研究终点研究终点研究终点研究终点 主要终点：主要终点：主要终点：主要终点：3030天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建 UTVR)UTVR) 次要终点：入院期间主要次要出血率次要终点：入院期间主要次要出血率次要终点：入院期间主要次要出血率次要终点：入院期间主要次要出血率 抗血小板治疗的新证据JAMA. 2006;295:1531-1538.ISAR – REACT2: 30天结果时间（天）时间（天）临床终点发生率临床终点发生率 (%(%) )051015051015202530安慰剂安慰剂阿昔单抗阿昔单抗Adnan K, et al. JAMA. April 5，， 2006; 1531-1538Long rank P＝＝0.0311.5%8.6%ISAR – REACT2: 30天结果时间（天）时间（天）临床终点发生率临床终点发生率 (%(%) )051015051015202530安慰剂安慰剂阿昔单抗阿昔单抗Adnan K, et al. JAMA. April 5，， 2006; 1531-1538肌钙蛋白肌钙蛋白>0.03ug/LLong rank P＝＝0.02肌钙蛋白肌钙蛋白<0.03ug/LLong rank P＝＝0.98Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗1抗血小板治疗的长期预防抗血小板治疗的长期预防的新证据的新证据N Engl J Med 2006;354:1706-17研究设计* * 心梗心梗心梗心梗( (致命或非致命性致命或非致命性致命或非致命性致命或非致命性) )，，，，脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 ( (致命或非致命性致命或非致命性致命或非致命性致命或非致命性) )，，，，或心血管死亡；或心血管死亡；或心血管死亡；或心血管死亡；事件驱动性试验事件驱动性试验事件驱动性试验事件驱动性试验氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75 mg/day75 mg/day(n=7802)(n=7802)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂1 1片片片片/ /天天天天 (n=7801)(n=7801)1- 1-个月个月个月个月 随访随访随访随访最后随访最后随访最后随访最后随访 ( (既定研究终止日既定研究终止日既定研究终止日既定研究终止日) )患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄 ≥ ≥ 45 45 岁岁岁岁高危发生动脉粥样硬化高危发生动脉粥样硬化高危发生动脉粥样硬化高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件血栓形成事件血栓形成事件血栓形成事件R R双盲治疗至双盲治疗至双盲治疗至双盲治疗至 1040 1040 例主要终点事件出现例主要终点事件出现例主要终点事件出现例主要终点事件出现* *小剂量小剂量小剂量小剂量 ASA 75ASA 75   162 mg/162 mg/天天天天小剂量小剂量小剂量小剂量 ASA 75ASA 75   162 mg/162 mg/天天天天(n=15603)(n=15603)每每每每6 6个月随访一次个月随访一次个月随访一次个月随访一次3-3-个月个月个月个月随访随访随访随访Bhatt DL. Presented at ACC 2006. Bhatt DL. Presented at ACC 2006. 患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄 ≥ ≥45 45 岁岁岁岁 及及及及 下述至少一项下述至少一项下述至少一项下述至少一项: :1) 1) 确诊的冠心病确诊的冠心病确诊的冠心病确诊的冠心病和和和和/ /或或或或2)2)确诊的确诊的确诊的确诊的患有脑血管疾病患有脑血管疾病患有脑血管疾病患有脑血管疾病和和和和/ /或或或或 3)3)确诊的确诊的确诊的确诊的患有症状性患有症状性患有症状性患有症状性 PADPAD和和和和/ /或或或或4) 4) 两项主要两项主要两项主要两项主要 或或或或 一项主要和两项次要一项主要和两项次要一项主要和两项次要一项主要和两项次要 或或或或 三项次要三项次要三项次要三项次要 危险因素危险因素危险因素危险因素及书面知情同意书及书面知情同意书及书面知情同意书及书面知情同意书不符合不符合不符合不符合 排除标准排除标准排除标准排除标准入选标准入选标准: : 分为两个亚组分为两个亚组1. 1. 确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件2. 2. 仅有高危因素的仅有高危因素的N N EnglEngl J Med 2006;354:1706-17 J Med 2006;354:1706-17人群人群人群人群RR (95% CI)RR (95% CI)p p 值值值值有确诊的有确诊的有确诊的有确诊的ATAT疾病疾病疾病疾病 0.88 (0.77, 0.998)0.88 (0.77, 0.998)0.0460.046(n=12153) (n=12153) 仅有危险因素仅有危险因素仅有危险因素仅有危险因素 1.20 (0.91, 1.59)1.20 (0.91, 1.59)0.20 0.20 (n=3284)(n=3284) 总人群总人群总人群总人群* *0.93 (0.83, 1.05)0.93 (0.83, 1.05)0.22 0.22 (n=15603)(n=15603) 主要有效性结果主要有效性结果 (MI/(MI/脑卒中脑卒中/CV /CV 死亡死亡) )，按预先确定的亚组分类，按预先确定的亚组分类: :确诊有确诊有ATAT事件的患者在标准治疗上加用氯吡格雷更有优势事件的患者在标准治疗上加用氯吡格雷更有优势* * 针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性临界显著异质性临界显著异质性临界显著异质性 (p=0.045)(p=0.045)AT=AT=动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成0.60.60.80.81.41.41.21.2氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷+ ASA+ ASA更优更优更优更优安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 + ASA+ ASA更优更优更优更优1.61.60.40.4N N Bhatt DL. Presented at ACC 2006. Bhatt DL. Presented at ACC 2006. 人群人群人群人群NNRR (95% CI)RR (95% CI)p p 值值值值 确诊的确诊的确诊的确诊的CVCV疾病疾病疾病疾病12,15312,153 0.88 (0.77, 0.998) 0.88 (0.77, 0.998)0.0460.046 冠脉冠脉冠脉冠脉5,8355,8350.86 (0.71, 1.05)0.86 (0.71, 1.05)0.130.13 脑血管脑血管脑血管脑血管4,3204,3200.84 (0.69, 1.03)0.84 (0.69, 1.03)0.090.09 PAD PAD2,8382,8380.87 (0.67, 1.13)0.87 (0.67, 1.13)0.290.29多重危险因素多重危险因素多重危险因素多重危险因素3,2843,2841.20 (0.91, 1.59)1.20 (0.91, 1.59)0.200.20总人群总人群总人群总人群15,60315,6030.93 (0.83, 1.05)0.93 (0.83, 1.05)0.220.22按纳入标准分类的主要疗效结果按纳入标准分类的主要疗效结果 (MI/(MI/卒中卒中/ /或或CVCV死亡死亡)* )* 联合使用氯吡格雷对确诊的联合使用氯吡格雷对确诊的ATAT事件治疗更有益事件治疗更有益 Bhatt DL. Presented at ACC 2006.Bhatt DL. Presented at ACC 2006. 0.60.60.80.81.41.41.21.2氯吡格雷较好氯吡格雷较好氯吡格雷较好氯吡格雷较好安慰剂较好安慰剂较好安慰剂较好安慰剂较好1.61.60.40.4* * 首次出现首次出现首次出现首次出现MI (MI (致死性或非致死性致死性或非致死性致死性或非致死性致死性或非致死性), ), 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 ( (致死性或非致死性致死性或非致死性致死性或非致死性致死性或非致死性), ), 或或或或CVCV死亡死亡死亡死亡既往有MI, IS, 或PAD患者的主要终点 MI/卒中/或或CVCV死亡死亡) ) “CAPRIE样队列”RRR: 17.1 % [95% CI: 4.4%, 28.1%]RRR: 17.1 % [95% CI: 4.4%, 28.1%]p=0.01p=0.01主要结局事件率主要结局事件率主要结局事件率主要结局事件率 (%)(%)0 02 24 46 68 81010随机分组后的月数随机分组后的月数随机分组后的月数随机分组后的月数 0 0 6 61212181824243030氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 + ASA + ASA7.3 %7.3 %安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 + ASA + ASA8.8 %8.8 %Bhatt DL. Presented at ACC 2006.Bhatt DL. Presented at ACC 2006.N=9,478N=9,478CHARISMA的临床意义n n对于稳定的患者，对于稳定的患者，对于稳定的患者，对于稳定的患者，CHARISMACHARISMA提示长期疗效依患者类提示长期疗效依患者类提示长期疗效依患者类提示长期疗效依患者类型不同而不同型不同而不同型不同而不同型不同而不同: :n n一级预防：无益，而且可能有害一级预防：无益，而且可能有害一级预防：无益，而且可能有害一级预防：无益，而且可能有害n n在二级预防中在二级预防中在二级预防中在二级预防中 ( (心血管心血管心血管心血管, , 脑血管脑血管脑血管脑血管, , 或外周动脉疾病或外周动脉疾病或外周动脉疾病或外周动脉疾病) )：：：：有益有益有益有益n n这些数据和以后的试验将帮助医生决定哪种非急性期这些数据和以后的试验将帮助医生决定哪种非急性期这些数据和以后的试验将帮助医生决定哪种非急性期这些数据和以后的试验将帮助医生决定哪种非急性期／稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗／稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗／稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗／稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗调脂治疗－他汀类药物n n 降胆固醇降胆固醇n n 抗炎抗炎n n 改善内皮功能改善内皮功能n n 稳定斑块稳定斑块n n 消退斑块消退斑块MIRACL结果：立普妥强化治疗仅16周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16％％死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（％）死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（％）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离立普妥立普妥80mg组：组：124（（3.2））72（（1.9））安慰剂组：安慰剂组：124（（3.2）） 135（（3.5））立普妥立普妥立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）0 01 12 23 34 45 5101020203030404050506060死死死死亡亡亡亡和和和和主主主主要要要要心心心心血血血血管管管管事事事事件件件件（（（（％％％％））））18%18% RRRRRRP=0.04P=0.040 00 0101020203030404050506060死死死死亡亡亡亡和和和和主主主主要要要要心心心心血血血血管管管管事事事事件件件件（（（（％％％％））））0 0IDEAL-ACSIDEAL-ACS亚组分析：强化治疗使亚组分析：强化治疗使亚组分析：强化治疗使亚组分析：强化治疗使ACSACS患者获益患者获益患者获益患者获益P=0.04P=0.04再灌注治疗（再灌注治疗（再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapyReperfusion therapy））））: STEMI: STEMI首选首选首选首选n n能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；n n能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；n n能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；n n降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；n n是是是是STEMISTEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；最最重要的急救措施，而且开始越早越好；n n包括包括包括包括: :溶栓或急诊溶栓或急诊溶栓或急诊溶栓或急诊PCIPCI；；；；n nCABG: CABG: 试用于不能试用于不能试用于不能试用于不能PCIPCI的的的的左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞, ,但但但但手术风险很大手术风险很大手术风险很大手术风险很大。

n n越早越好越早越好越早越好越早越好, ,应争分夺秒应争分夺秒应争分夺秒应争分夺秒. .溶栓治疗溶栓治疗优点优点：：n n国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；国内已普及和推广；n n方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；n n基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；基层医院也可开展；n n再通率可达再通率可达再通率可达再通率可达60-8060-80％缺点缺点：：n n有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；有禁忌症；n nTIMI IIITIMI III级血流低，级血流低，级血流低，级血流低，30-3530-35％；％；％；％；n n再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约再闭塞率高，约3030％；％；％；％；n n出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%0.5-1.0%溶栓适应症溶栓适应症n nAMIAMI伴伴伴伴ECG STECG ST段上抬持续段上抬持续段上抬持续段上抬持续>30 >30 分钟分钟分钟分钟, , 或新发左束支传导阻滞或新发左束支传导阻滞或新发左束支传导阻滞或新发左束支传导阻滞；；；；n n 发病发病发病发病< < 6 6小时小时小时小时，效果最佳；，效果最佳；，效果最佳；，效果最佳；n n 发病发病发病发病6-6-1212小时小时小时小时，如有进行性缺血性胸痛或，如有进行性缺血性胸痛或，如有进行性缺血性胸痛或，如有进行性缺血性胸痛或 广泛广泛广泛广泛STST段提高，仍可考虑段提高，仍可考虑段提高，仍可考虑段提高，仍可考虑；；；；n n 无溶栓禁忌症者。

无溶栓禁忌症者无溶栓禁忌症者无溶栓禁忌症者` `溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症n n出血性卒中或不明原因卒中病史出血性卒中或不明原因卒中病史出血性卒中或不明原因卒中病史出血性卒中或不明原因卒中病史n n6 6个月内曾发生缺血性卒中个月内曾发生缺血性卒中个月内曾发生缺血性卒中个月内曾发生缺血性卒中n n有中枢神经系统损害或头颅内肿瘤有中枢神经系统损害或头颅内肿瘤有中枢神经系统损害或头颅内肿瘤有中枢神经系统损害或头颅内肿瘤n n过去过去过去过去3 3周内曾发生严重创伤、手术或头部外伤周内曾发生严重创伤、手术或头部外伤周内曾发生严重创伤、手术或头部外伤周内曾发生严重创伤、手术或头部外伤n n胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；n n已知有出血性疾病已知有出血性疾病已知有出血性疾病已知有出血性疾病n n主动脉夹层（确诊或怀疑）主动脉夹层（确诊或怀疑）主动脉夹层（确诊或怀疑）主动脉夹层（确诊或怀疑）溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症n n6 6个月内曾发生短暂性脑缺血发作个月内曾发生短暂性脑缺血发作个月内曾发生短暂性脑缺血发作个月内曾发生短暂性脑缺血发作n n正在进行口服抗凝药物治疗正在进行口服抗凝药物治疗正在进行口服抗凝药物治疗正在进行口服抗凝药物治疗n n妊娠妊娠妊娠妊娠1 1周或产后周或产后周或产后周或产后1 1月月月月n n进行无法压迫止血的血管穿刺进行无法压迫止血的血管穿刺进行无法压迫止血的血管穿刺进行无法压迫止血的血管穿刺n n实施创伤性实施创伤性实施创伤性实施创伤性心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏n n不能控制的高血压（不能控制的高血压（不能控制的高血压（不能控制的高血压（   180/110mmHg180/110mmHg））））n n严重肝病严重肝病严重肝病严重肝病n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n活动性溃疡活动性溃疡活动性溃疡活动性溃疡n n曾使用链激酶或阿替普酶，或对其过敏者，不能重复使曾使用链激酶或阿替普酶，或对其过敏者，不能重复使曾使用链激酶或阿替普酶，或对其过敏者，不能重复使曾使用链激酶或阿替普酶，或对其过敏者，不能重复使用，因为可能出现抗体，影响药物作用用，因为可能出现抗体，影响药物作用用，因为可能出现抗体，影响药物作用用，因为可能出现抗体，影响药物作用溶栓剂溶栓剂n nr-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）n nr-PA（瑞替普酶）、（瑞替普酶）、 t-PA（阿替普酶）（阿替普酶）n nU.K (尿激酶）尿激酶）n nS.K （（链激酶）链激酶）n nr.S.K（（重组链激酶）重组链激酶）n n其它如其它如APSAC（（茴香酰化纤溶酶原链激酶茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）激活剂复合物）,葡激酶，尿激酶原葡激酶，尿激酶原 r-tPA（（50mg））方案方案n n溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+ASA300mg P.o+肝素肝素肝素肝素50005000IU IVIU IV；；；；n nr-tPAr-tPA 8mg IV bolus 8mg IV bolus，，，，42mg ivgtt42mg ivgtt   90 ’90 ’；；；；n nr-tPAr-tPA输毕立即给肝素输毕立即给肝素输毕立即给肝素输毕立即给肝素10001000IU/min IU/min    4848小时（维持小时（维持小时（维持小时（维持aPTT60Sec aPTT60Sec 左右）；左右）；左右）；左右）；n n改皮下肝素改皮下肝素改皮下肝素改皮下肝素75007500IU Q12hr IU Q12hr    5 5天；天；天；天；n n术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；n n溶后溶后溶后溶后45 ’ -145 ’ -1HrHr多能再通，再通率达多能再通，再通率达多能再通，再通率达多能再通，再通率达80-8580-85％；％；％；％；n n用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100100mgmg；；；；n n对再闭者可再溶。

对再闭者可再溶对再闭者可再溶对再闭者可再溶高润霖等，中华心血管病杂志（高润霖等，中华心血管病杂志（高润霖等，中华心血管病杂志（高润霖等，中华心血管病杂志19991999；；；；2727（（（（3 3））））174-179174-179））））冠脉再通的判断冠脉再通的判断n n胸痛明显减轻或缓解；胸痛明显减轻或缓解；胸痛明显减轻或缓解；胸痛明显减轻或缓解；n nECGECG上抬的上抬的上抬的上抬的STST段在段在段在段在2 2小时小时小时小时内回复内回复内回复内回复5050％以上；％以上；％以上；％以上；n n出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（PVCsPVCs, ,加速性室性自主加速性室性自主加速性室性自主加速性室性自主心律，心律，心律，心律，VfVf，，，，严重心动过缓、严重心动过缓、严重心动过缓、严重心动过缓、BPBP   和和和和AVBAVB），），），），经经经经处理都能恢复；处理都能恢复；处理都能恢复；处理都能恢复；n n酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（酶峰提前（CK-MBCK-MB前移到前移到前移到前移到1414小时内）小时内）小时内）小时内）并发症并发症n n出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血道出血道出血道出血1-21-2％，颅内出血％，颅内出血％，颅内出血％，颅内出血0.5-1%0.5-1%；；；；n n过敏：过敏：过敏：过敏：链激酶常见，寒颤、发烧、支气管哮喘链激酶常见，寒颤、发烧、支气管哮喘链激酶常见，寒颤、发烧、支气管哮喘链激酶常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；和皮疹；和皮疹；和皮疹；n n低血压：链激酶低血压：链激酶低血压：链激酶低血压：链激酶、重组、重组、重组、重组链激酶多见，也可能是链激酶多见，也可能是链激酶多见，也可能是链激酶多见，也可能是下、后壁下、后壁下、后壁下、后壁AMIAMI的再灌注所致。

的再灌注所致的再灌注所致的再灌注所致溶栓治疗中的特殊问题溶栓治疗中的特殊问题n n时间窗：时间窗：时间窗：时间窗：AMI>12AMI>12小时，小时，小时，小时，只要有胸痛，只要有胸痛，只要有胸痛，只要有胸痛，STST   即应溶栓，因即应溶栓，因即应溶栓，因即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；发病时间不一定是完全闭塞的时间；发病时间不一定是完全闭塞的时间；发病时间不一定是完全闭塞的时间；n n同部位再梗塞：同部位再梗塞：同部位再梗塞：同部位再梗塞：只要胸痛＋只要胸痛＋只要胸痛＋只要胸痛＋ST ST    ，，，，也要溶栓，因有大量也要溶栓，因有大量也要溶栓，因有大量也要溶栓，因有大量存活心肌存活心肌存活心肌存活心肌n n老年人溶栓（老年人溶栓（老年人溶栓（老年人溶栓（>70>70岁）：岁）：岁）：岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克）对高危患者（如广泛前壁、休克）对高危患者（如广泛前壁、休克）对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有，也应试溶，否则死亡率太高，但有，也应试溶，否则死亡率太高，但有，也应试溶，否则死亡率太高，但有1-21-2％颅内出血的并％颅内出血的并％颅内出血的并％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字发症，应让家属了解并签字发症，应让家属了解并签字发症，应让家属了解并签字n n溶栓剂的选择：溶栓剂的选择：溶栓剂的选择：溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。

根据病情高危与否，及费用情况来定根据病情高危与否，及费用情况来定根据病情高危与否，及费用情况来定对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPAr-tPA溶栓治疗的存在问题n n再通率低再通率低再通率低再通率低: TIMI II/III: TIMI II/III级血流率级血流率级血流率级血流率6060－－－－8080％％％％ TIMI IIITIMI III级血流率级血流率级血流率级血流率4040－－－－5050％％％％n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症: : 适合溶栓者仅适合溶栓者仅适合溶栓者仅适合溶栓者仅5050％左右％左右％左右％左右n n出血并发症出血并发症出血并发症出血并发症: : 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血1-21-2％，颅内出血％，颅内出血％，颅内出血％，颅内出血0.5-1%0.5-1% 新型溶栓剂 r-PA(Reteplaser-PA(Reteplase) )n ntPAtPA的缺失、变异体的缺失、变异体的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-TNK-t-PA(Tenecteplaset-PA(Tenecteplase) ) n-PA(Lanoteplasen-PA(Lanoteplase) ) n n葡激酶葡激酶葡激酶葡激酶( (StaphylokinaseStaphylokinase) )n n尿激酶原（尿激酶原（尿激酶原（尿激酶原（Pro-UKPro-UK））））或称：或称：或称：或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（SaruplaseSaruplase) )新型溶栓剂的特点n n溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 ’60 ’再通率高（再通率高（再通率高（再通率高（80%80%对对对对60%60%）））） 60 ’TIMI III60 ’TIMI III级血流率高级血流率高级血流率高级血流率高 （（（（50-55%50-55%对对对对4040－－－－4545％）％）％）％）n n90 ’90 ’再通率与再通率与再通率与再通率与rt rt-PA-PA相当（相当（相当（相当（80-85%80-85%））））n n出血并发症与出血并发症与出血并发症与出血并发症与rt rt-PA-PA相当相当相当相当n n目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验n nn-PAn-PA（（（（国产）也已做大规模临床试验国产）也已做大规模临床试验国产）也已做大规模临床试验国产）也已做大规模临床试验小剂量溶栓＋PTCA联合疗法n n结合溶栓和结合溶栓和结合溶栓和结合溶栓和PTCAPTCA的优点的优点的优点的优点: : 使再通率使再通率使再通率使再通率>90%, >90%, TIMI III TIMI III级血流率级血流率级血流率级血流率>80>80％％％％n nPACTPACT研究研究研究研究 tPA50mg tPA50mg 开通率开通率开通率开通率 60 60％％％％ Placebo (Placebo (造影）造影）造影）造影） 34 34％％％％ ＋＋＋＋ 挽救性挽救性挽救性挽救性PTCA TIMI IIIPTCA TIMI III级级级级 77 77％％％％ 直接直接直接直接PTCA PTCA 血流率血流率血流率血流率 79 79％％％％n nSpeedSpeed研究：研究：研究：研究： 6262％％％％(n(n   323)323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%88%急诊PCI优点：优点：n n 冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090％；％；％；％；n n TIMI IIITIMI III级血流率高达级血流率高达级血流率高达级血流率高达8585％；％；％；％；n n 再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；再闭率很低；n n 无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；无出血并发症；n n 禁忌症很少。

禁忌症很少禁忌症很少禁忌症很少缺点：缺点：n n 需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；n n 难以普及难以普及难以普及难以普及STEMI:PCIn n机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟n n分为四类：分为四类：分为四类：分为四类：直接直接直接直接PCIPCI（（（（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（IAIA））））挽救挽救挽救挽救PCIPCI（（（（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（IBIB）））） 立即立即立即立即PCIPCI（（（（溶栓已通者）无获益有害溶栓已通者）无获益有害溶栓已通者）无获益有害溶栓已通者）无获益有害 延迟延迟延迟延迟PCIPCI（（（（溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后1-71-7天）获益（天）获益（天）获益（天）获益（IAIA）））） 晚期晚期晚期晚期PCI (late PCI): PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑2007年ACC/AHA /ESC STEMI指南n n再灌注治疗目标：再灌注治疗目标：再灌注治疗目标：再灌注治疗目标： 应在发病应在发病应在发病应在发病120’120’内完成内完成内完成内完成 溶栓：应在溶栓：应在溶栓：应在溶栓：应在30’30’内开始内开始内开始内开始 PCIPCI：：：：应在应在应在应在90’90’内完成（内完成（内完成（内完成（door to-balloon time door to-balloon time ＜＜＜＜90’90’）））） 主张：主张：主张：主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊应将患者尽快转运到有条件医院行急诊应将患者尽快转运到有条件医院行急诊应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCIPCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！n n依据：依据：依据：依据：大量循证医学证据（研究结果）大量循证医学证据（研究结果）大量循证医学证据（研究结果）大量循证医学证据（研究结果）AntmanAntman EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.2007年 ACC/AHA/SCAI PCI 指南n n将将将将PCIPCI作为作为作为作为STEMISTEMI治疗的首要和最终目标治疗的首要和最终目标治疗的首要和最终目标治疗的首要和最终目标n n也是循证的结果也是循证的结果也是循证的结果也是循证的结果 Siber S,et al. Eur Heart J 2005;26:804-847AMI 急诊PCI与否的病变依据n nTIMI 血流：最重要血流：最重要n n3 3级：级：级：级：No PCI, No PCI, 无再流风险大！无再流风险大！无再流风险大！无再流风险大！n n<= 2<= 2级：级：级：级：PCIPCIn n残余狭窄（结合血流）残余狭窄（结合血流）n n<=90%+TIMI 3<=90%+TIMI 3级血流：级血流：级血流：级血流：n n No PCI, No PCI, 血栓风险大血栓风险大血栓风险大血栓风险大! !n n>=95%+TIMI 2>=95%+TIMI 2级血流：级血流：级血流：级血流： PCIPCIAMI 急诊PCI与否的病变依据n n病变性质（结合血流）病变性质（结合血流）病变性质（结合血流）病变性质（结合血流）n n血栓病变血栓病变血栓病变血栓病变+TIMI 2+TIMI 2级血流：级血流：级血流：级血流：n nGpGp 2b/3a 2b/3a 拮抗剂＋拮抗剂＋拮抗剂＋拮抗剂＋ PCIPCIn n血栓病变＋血栓病变＋血栓病变＋血栓病变＋ TIMI 3TIMI 3级血流：级血流：级血流：级血流：n nGp2b/3a Gp2b/3a 拮抗剂。

拮抗剂No PCI, No PCI, 血栓风险！血栓风险！血栓风险！血栓风险！n n不稳定病变＋不稳定病变＋不稳定病变＋不稳定病变＋TIMI 2TIMI 2级血流：级血流：级血流：级血流：n nPCIPCIn n不稳定病变＋不稳定病变＋不稳定病变＋不稳定病变＋TIMI 3TIMI 3级血流：级血流：级血流：级血流：n nNo PCI(No PCI(当时当时当时当时) ,) ,无再流风险！无再流风险！无再流风险！无再流风险！n n稳定后稳定后稳定后稳定后PCIPCI支架优于PTCAn nStent-PAMI（（n=900））Grines CL, et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56直接PCI优于溶栓治疗（ meta-analysis n=7739）n n急性期预后（急性期预后（急性期预后（急性期预后（4-6 Ws4-6 Ws）））） 死亡率：死亡率：死亡率：死亡率： 9.3% VS 7.0% P=0.00029.3% VS 7.0% P=0.0002 非致命再梗：非致命再梗：非致命再梗：非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P6.8% VS 2.5% P＜＜＜＜0.00010.0001 脑卒中：脑卒中：脑卒中：脑卒中： 2.0% VS 1.0% P=0.00042.0% VS 1.0% P=0.0004 总终点：总终点：总终点：总终点： 14.5% VS 8.2% P 14.5% VS 8.2% P ＜＜＜＜ 0.00010.0001 缺血复发：缺血复发：缺血复发：缺血复发： 21% VS 6% P 21% VS 6% P ＜＜＜＜ 0.00010.0001n n远期预后（远期预后（远期预后（远期预后（6-18Ms6-18Ms）））） 死亡率：死亡率：死亡率：死亡率： 12.8% VS 9.6% 12.8% VS 9.6% 非致命心梗：非致命心梗：非致命心梗：非致命心梗： 10% VS 4.8% 10% VS 4.8% 联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）： 19% VS 12% 19% VS 12% 缺血复发：缺血复发：缺血复发：缺血复发： 39% VS 22% P 39% VS 22% P ＜＜＜＜ 0.00010.0001Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20PTCA vs Fibrinolysis:Short Term Clinical Outcomes (23 RCTs)PTCA Frequency (%)Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.P=0.0002P=0.0003P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0004P=0.032P<0.0001DeathDeath, no SHOCKdataReMIRec. IschTotal StrokeHem. StrokeMajor BleedDeathMICVAFibrinolysis N = 7739转院PCI优于溶栓治疗n nDANAMI-2 DANAMI-2 研究（研究（研究（研究（n=1572n=1572）））） ThrombolysisThrombolysis（（（（rtPArtPA））））/PCI/PCI：：：：n=782/790n=782/790 ED-PCI mean delay ED-PCI mean delay：：：：referral hosp 90’referral hosp 90’（（（（74-10874-108）））） PCI Centers 63’PCI Centers 63’（（（（49-7749-77）））） ED-Thrombolysis delayED-Thrombolysis delay：：：：referral hosp 20 ’ referral hosp 20 ’ （（（（15-3015-30）））） PCI Centers 20 ’ PCI Centers 20 ’ （（（（13-3013-30）））） 30-day end point30-day end point（（（（D/MI/StrokeD/MI/Stroke）：）：）：）：13.7%/8.0%13.7%/8.0% 溶栓后转院PCI优于溶栓治疗 2008 SCAI/ACC2008 SCAI/ACCn nTRANSFER AMI 研究（研究（n=1030）） Pharmacoinvasive arm (emergent (emergent thransferthransfer for for PCI within 6 hours of PCI within 6 hours of fibrinolyssisfibrinolyssis) ) : n= 552 Standard therapy after fobrinolysia: n=508 溶栓后转院PCI优于溶栓治疗nTRANSFER AMI：：RESULTS: ①①①①Premary endpoint: death,MI,heart failure, severe recurrent ischemia,or shock 10.5% in pharmacoinvasive arm vs. 16.5% in standard treatment arm(p=0.0013) . ②②②②Reinfarction: 3.3% vs. 6.0% (p=0.044). ③③③③Recurrent ischemia :0.2% vs. 2.2%(p=0.02).溶栓后转院PCI优于溶栓治疗nTRANSFER AMI：：Conclusions: ①①①①Pharmacoinvasive approach safe and efficatious compared with treament with thrombolytics and transfer for rescue PCI only. ②②②② Optimaial window : 6 hours n n补救补救补救补救PCIPCI优于再溶栓或保守治疗优于再溶栓或保守治疗优于再溶栓或保守治疗优于再溶栓或保守治疗 －－－－REACT trial REACT trial Death at 6 Ms: 6.2% VS 12.7%VS 12.8%Death at 6 Ms: 6.2% VS 12.7%VS 12.8%Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005; 353:2758-2768Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005; 353:2758-27682007年ACC/AHA /ESC STEMI指南补救性PCI的更新n n﹤ ﹤75岁适宜血运重建的心源性休克患者（岁适宜血运重建的心源性休克患者（ⅠⅠ类推荐，类推荐，B级证据水平）级证据水平）n n导致血流动力学紊乱的室性心律失常导致血流动力学紊乱的室性心律失常 （（ⅠⅠ类推荐，类推荐，B级证据水平）级证据水平）n n重度出血性心衰和（或重度出血性心衰和（或)肺水肿肺水肿 （（ⅠⅠ类推荐，类推荐，B级证据水平）级证据水平）2007年ACC/AHA /ESC STEMI指南补救性PCI的更新n n溶栓治疗失败（初始损伤导联溶栓治疗失败（初始损伤导联溶栓治疗失败（初始损伤导联溶栓治疗失败（初始损伤导联STST段在溶栓治疗段在溶栓治疗段在溶栓治疗段在溶栓治疗9090分钟后回落幅度小于分钟后回落幅度小于分钟后回落幅度小于分钟后回落幅度小于5050％）且具有中度或大面积％）且具有中度或大面积％）且具有中度或大面积％）且具有中度或大面积心肌梗死风险（前壁心梗、合并右室心梗或心前心肌梗死风险（前壁心梗、合并右室心梗或心前心肌梗死风险（前壁心梗、合并右室心梗或心前心肌梗死风险（前壁心梗、合并右室心梗或心前区区区区STST段压低的下壁心梗）段压低的下壁心梗）段压低的下壁心梗）段压低的下壁心梗）（（（（ⅡⅡⅡⅡa a类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，B B级证据级证据级证据级证据水平）水平）水平）水平）n n≥≥≥≥75757575岁、接受溶栓且发生心源性休克岁、接受溶栓且发生心源性休克岁、接受溶栓且发生心源性休克岁、接受溶栓且发生心源性休克（（（（ⅠⅠⅠⅠ类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，B B B B级证据水平）级证据水平）级证据水平）级证据水平）n n导致血流动力学紊乱的室性心律失常（导致血流动力学紊乱的室性心律失常（导致血流动力学紊乱的室性心律失常（导致血流动力学紊乱的室性心律失常（ⅡⅡⅡⅡa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，B B级证据水平）级证据水平）级证据水平）级证据水平）n n重度出血性心衰和（或重度出血性心衰和（或重度出血性心衰和（或重度出血性心衰和（或) )肺水肿（肺水肿（肺水肿（肺水肿（ ⅡⅡⅡⅡa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，B B级证据水平）级证据水平）级证据水平）级证据水平）n n血流动力学不稳定或电活动不稳定血流动力学不稳定或电活动不稳定血流动力学不稳定或电活动不稳定血流动力学不稳定或电活动不稳定n n持续的缺血症状（持续的缺血症状（持续的缺血症状（持续的缺血症状（ⅡⅡⅡⅡa类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，C C级证据水平）级证据水平）级证据水平）级证据水平）既往既往既往既往易化PCI：无益甚至有害n n溶栓易化溶栓易化溶栓易化溶栓易化PCIPCI PACT StudyPACT Study n=606 n=606；；；； half dose half dose lysislysis / placebo / placebo patencypatency rate on rate on CathCath lab 61% VS 34% lab 61% VS 34% Final TIMI 3 flow 77% VS 79% Final TIMI 3 flow 77% VS 79% BRAVE BRAVE n=253 n=253；；；； reteplasereteplase plus plus abcabc / / abcabc alone alone：：：：125/128125/128 final infarct size: 13.0% final infarct size: 13.0%（（（（3.0%-28.0%3.0%-28.0%））））/11.5% /11.5% （（（（3.0-26.3%3.0-26.3%）））） D/MI/stroke: 6.4%/4.7%D/MI/stroke: 6.4%/4.7% Major bleeding: 5.6%/1.6% Major bleeding: 5.6%/1.6%n nASSENT-4ASSENT-4，，，，FINESSEFINESSE：：：：No beneficialNo beneficial溶栓者恢复期冠造和PCI疗效好n n ALKK研究（研究（n=300）） PCI/medicalPCI/medical：：：：149/151149/151 PCI PCI：：：：mean 24 daysmean 24 days（（（（1-6 Ws1-6 Ws）））） Event-free-survival at 1 yrsEvent-free-survival at 1 yrs：：：： 90% 90% VSVS 82% 82% （（（（p=0.06p=0.06）））） Need for Need for （（（（rere））））intervention:intervention: 54% 54% VSVS 13% 13%（（（（p=0.03p=0.03））））Zeymer U,et al. Circulation 2003;108:1324-1328Zeymer U,et al. Circulation 2003;108:1324-1328n nTIMI meta-analysis （（（（TIMI 4, 9, 10B, and TIMI 4, 9, 10B, and In TIMI-11, n=20101 In TIMI-11, n=20101））））• PCI during hospitalization: PCI during hospitalization: reMIreMI: 1.6 VS 4.5%, P: 1.6 VS 4.5%, P＜＜＜＜0.0010.001 2-yrs Mortality: 5.6 VS 11.6%, P 2-yrs Mortality: 5.6 VS 11.6%, P＜＜＜＜0.0010.001 ReMIReMI: Mortality↑: Mortality↑ OAT（Occluded Artery Trial)试验结果n n 入选入选入选入选: STEMI : STEMI : STEMI : STEMI 恢复期恢复期恢复期恢复期(2-28(2-28(2-28(2-28天天天天) + IRA) + IRA) + IRA) + IRA闭塞闭塞闭塞闭塞 + LVEF < 50%+ LVEF < 50%+ LVEF < 50%+ LVEF < 50%者者者者 (n=2166)(n=2166)(n=2166)(n=2166)n n 随机分组：随机分组：随机分组：随机分组：PCIPCIPCIPCI组组组组(n=1082) (n=1082) (n=1082) (n=1082) vsvsvsvs 非非非非PCIPCIPCIPCI组组组组(n=1084) (n=1084) (n=1084) (n=1084) n n 主要终点：死亡主要终点：死亡主要终点：死亡主要终点：死亡 + + + + ReMIReMIReMIReMI + NYHA IV + NYHA IV + NYHA IV + NYHA IV级心衰复合级心衰复合级心衰复合级心衰复合n n 结果：结果：结果：结果：4 4 4 4年主要终点：年主要终点：年主要终点：年主要终点：Death 17.2% Death 17.2% Death 17.2% Death 17.2% 对对对对15.6% (P=0.20)15.6% (P=0.20)15.6% (P=0.20)15.6% (P=0.20) ReMIReMIReMIReMI为为为为 6.9% 6.9% 6.9% 6.9% vsvsvsvs 5.0% (P=0.08) 5.0% (P=0.08) 5.0% (P=0.08) 5.0% (P=0.08) 各分终点各分终点各分终点各分终点: : : :均无显著差异均无显著差异均无显著差异均无显著差异n n 结论：此类患者开通结论：此类患者开通结论：此类患者开通结论：此类患者开通IRAIRAIRAIRA非但不获益，反而有非致死非但不获益，反而有非致死非但不获益，反而有非致死非但不获益，反而有非致死 MI MI MI MI 增多趋势增多趋势增多趋势增多趋势n n HillisHillisHillisHillis 评论：评论：评论：评论：ß-B ß-B ß-B ß-B 防致命性心律失常，抵消了防致命性心律失常，抵消了防致命性心律失常，抵消了防致命性心律失常，抵消了 PCIPCIPCIPCI开通开通开通开通 IRA IRA IRA IRA 的益处！的益处！的益处！的益处！n n 权威结论挑战权威结论挑战权威结论挑战权威结论挑战““““假说假说假说假说””””，也挑战临床工作中的共识，也挑战临床工作中的共识，也挑战临床工作中的共识，也挑战临床工作中的共识 HochmanHochman et al. NEJM 2006 et al. NEJM 2006；；；；355(23)355(23)：：：：1-131-13 HillisHillis et al. NEJM 2006 et al. NEJM 2006；；；；355(23)355(23)：：：：2475-24772475-2477n n 不再为此类患者不再为此类患者不再为此类患者不再为此类患者PCI?PCI?n n 延迟延迟延迟延迟PCI: PCI: 溶栓者有效溶栓者有效溶栓者有效溶栓者有效, , 未溶栓者没效了未溶栓者没效了未溶栓者没效了未溶栓者没效了? ? n n 原因：药效优？原因：药效优？原因：药效优？原因：药效优？ 但两组一样但两组一样但两组一样但两组一样 PCIPCI无效？无效？无效？无效？ 不可能不可能不可能不可能! ! ( (再通率再通率再通率再通率83%83%对对对对34%)34%) PCI PCI优势未显出来？可能！优势未显出来？可能！优势未显出来？可能！优势未显出来？可能！ 被被被被“ “副作用副作用副作用副作用” ”所抵消？所抵消？所抵消？所抵消？ OAT试验引发思考?OAT试验：恢复期PCI过早所致§ 低低危危患者患者：： 病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定 单支病变主导（单支病变主导（单支病变主导（单支病变主导（6-7%6-7%非非非非IRAIRA 行行行行PCIPCI）））） 有侧支循环者：有侧支循环者：有侧支循环者：有侧支循环者：90%90% 无或轻度缺血（运动下）：无或轻度缺血（运动下）：无或轻度缺血（运动下）：无或轻度缺血（运动下）：90%90% 大量存活心肌者：大量存活心肌者：大量存活心肌者：大量存活心肌者：70%70%n n PCI“副作用副作用”明显明显 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂：拮抗剂：拮抗剂：拮抗剂：72%72% TIMI III TIMI III级血流率：仅级血流率：仅级血流率：仅级血流率：仅82%82%（正常应（正常应（正常应（正常应 当当当当>95%>95%）））） 慢血流率高达慢血流率高达慢血流率高达慢血流率高达18%18%（绝对不能接受！），（绝对不能接受！），（绝对不能接受！），（绝对不能接受！）， 定会影响预后！定会影响预后！定会影响预后！定会影响预后！ 大大抵消了大大抵消了大大抵消了大大抵消了PCIPCI本身的获益本身的获益本身的获益本身的获益n n PCI过早（非最佳时机）所致过早（非最佳时机）所致 平均第平均第平均第平均第8 8天（天（天（天（3-283-28天）天）天）天） ¼¼在在在在5 5天内（天内（天内（天内（0.250.25位数，位数，位数，位数，5 5天）天）天）天） AMI 过早PCI的风险§患者病情（躯体患者病情（躯体患者病情（躯体患者病情（躯体+ +心理）不稳定心理）不稳定心理）不稳定心理）不稳定§心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）§血管病变不稳定：刚破裂，未血管病变不稳定：刚破裂，未血管病变不稳定：刚破裂，未血管病变不稳定：刚破裂，未“ “痊愈痊愈痊愈痊愈” ”§PCIPCI：易血栓形成：易血栓形成：易血栓形成：易血栓形成 易远端栓塞（易远端栓塞（易远端栓塞（易远端栓塞（EMERALDEMERALD）））） 易无再流（易无再流（易无再流（易无再流（18%18%！）！）！）！） 易再灌注损伤易再灌注损伤易再灌注损伤易再灌注损伤 指南为何没有规定最佳时机？§未做未做未做未做CRTCRT研究，无依据研究，无依据研究，无依据研究，无依据§未引起重视，认为未引起重视，认为未引起重视，认为未引起重视，认为IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂已拮抗剂已拮抗剂已拮抗剂已改善预后改善预后改善预后改善预后§只对一般（普通），不对个别只对一般（普通），不对个别只对一般（普通），不对个别只对一般（普通），不对个别§只制订原则，不注意小节只制订原则，不注意小节只制订原则，不注意小节只制订原则，不注意小节§最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和最佳时机：迟些好！具体掌握：依患者病情和 医师判断经验医师判断经验医师判断经验医师判断经验§要知道：延迟要知道：延迟要知道：延迟要知道：延迟PCIPCI，，，， 有约有约有约有约10%10%的高危患者有风险！！！的高危患者有风险！！！的高危患者有风险！！！的高危患者有风险！！！恢复期PCI：最佳时机？§病情稳定（躯体和心理）病情稳定（躯体和心理）病情稳定（躯体和心理）病情稳定（躯体和心理）§梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完全恢复（需梗死区心肌完全恢复（需4 4周）周）周）周）§心功能稳定心功能稳定心功能稳定心功能稳定§IRAIRA病变稳定（不会或最少引起无再流）病变稳定（不会或最少引起无再流）病变稳定（不会或最少引起无再流）病变稳定（不会或最少引起无再流）§最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟最佳时机：约两周，高危四周，个别再延迟§PCIPCI的的的的TIMI IIITIMI III级血流率级血流率级血流率级血流率>95%>95%！！！！§不是越早越好！是迟些好！不是越早越好！是迟些好！STEMI早期再灌注最佳时间n n发病发病发病发病—PCI—PCI：＜：＜：＜：＜120’120’n n急诊不能耽搁急诊不能耽搁急诊不能耽搁急诊不能耽搁, ,尽快进导管室尽快进导管室尽快进导管室尽快进导管室n n发病＞发病＞发病＞发病＞3hrs 3hrs 者，首选者，首选者，首选者，首选 PCIPCIn n只有在只有在只有在只有在 PCI PCI 耽搁很长时间（耽搁很长时间（耽搁很长时间（耽搁很长时间（2-32-3小时）时，小时）时，小时）时，小时）时， 才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗才考虑行溶栓治疗n n溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者溶栓剂应选择高效者STEMI恢复期PCI:切记“副作用”n n 机械挤压斑块机械挤压斑块机械挤压斑块机械挤压斑块n n 冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）n n 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤n n 无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）n n 激活血小板，激发血栓形激活血小板，激发血栓形激活血小板，激发血栓形激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症成，加重炎症成，加重炎症成，加重炎症n n 冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）n n 血凝功能变化血凝功能变化血凝功能变化血凝功能变化, ,支架内血栓支架内血栓支架内血栓支架内血栓 STEMI介入治疗选择n nSTEMI早期早期PCI:争分夺秒！争分夺秒！ 保证心肌灌注保证心肌灌注保证心肌灌注保证心肌灌注 挽救缺血心肌挽救缺血心肌挽救缺血心肌挽救缺血心肌 缩小缩小缩小缩小MI MI 范围范围范围范围 保护左心功能保护左心功能保护左心功能保护左心功能 改善近远期预后改善近远期预后改善近远期预后改善近远期预后n nSTEMI恢复期恢复期PCI：宜晚些：宜晚些 过早风险太大过早风险太大过早风险太大过早风险太大 影响获益影响获益影响获益影响获益NSTE介入治疗措施：首先危险分层 TIMITIMI风险评分法风险评分法风险评分法风险评分法n n年龄≥65岁n n至少3个冠心病危险因素n n既往冠状动脉狭窄≥50%n n心电图有ST段变化n n24小时内至少2次心绞痛发作n n之前7天使用过阿司匹林n n心肌标志物水平升高以上情况每一项计1分NSTEMI危险分层对早期CAG的价值早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的： 病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。

病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等早期冠脉造影早期冠脉造影早期冠脉造影早期冠脉造影 ------ ------ 提高预后分层的可靠性提高预后分层的可靠性提高预后分层的可靠性提高预后分层的可靠性 ------ ------ 确定治疗方案的有效方法：确定治疗方案的有效方法：确定治疗方案的有效方法：确定治疗方案的有效方法： ①①①① 没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院 ②②②② 罪犯病变适合罪犯病变适合罪犯病变适合罪犯病变适合 PCI PCI 者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院 ③③③③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABGCABG ------ ------发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益NSTEMI治疗策略选择保守策略：保守策略：保守策略：保守策略： 首先积极药物干预使病情稳定，所谓首先积极药物干预使病情稳定，所谓首先积极药物干预使病情稳定，所谓首先积极药物干预使病情稳定，所谓 冷却期冷却期冷却期冷却期。

对药物控制不满意者行对药物控制不满意者行对药物控制不满意者行对药物控制不满意者行CAGCAG早期介入干预策略早期介入干预策略早期介入干预策略早期介入干预策略：：：： 对对对对ACSACS患者常规进行早期患者常规进行早期患者常规进行早期患者常规进行早期CAGCAG检查，检查，检查，检查， 决定血运重建方式决定血运重建方式决定血运重建方式决定血运重建方式2007 ACC/AHA：治疗的选择：治疗的选择n n有创治疗：有创治疗：1. 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；2.TnT2.TnT或或TnITnI升高；升高；3. 3.新出现的新出现的STST压低；压低；4.HF4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；5. 5.无创检查有高危的证据；无创检查有高危的证据；6. 6.持续性室速；持续性室速；7. 7.六个月内曾六个月内曾PCIPCI；；8. 8.先前先前CABGCABG；；9. 9.危险积分属高危（危险积分属高危（TIMITIMI，，GRACEGRACE）；）；10.10.左心室功能降低（左心室功能降低（LVEF<40%LVEF<40%））2007 ACC/AHA：：治疗的选择治疗的选择n n保守治疗：保守治疗： 计分属低危险（计分属低危险（TIMI，，GRACE）） 无高危特征的患者或医生选择无高危特征的患者或医生选择2007 ACC/AHA：介入治疗：介入治疗 紧急（Urgent）1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好2.出现心衰症状3.血流动力学不稳定或心电活动不稳定 早期<72小时1. 1.Tn TTn T或或或或I↑ I↑ 2. 2.动态动态动态动态STST或或或或T T改变（有症状或无症状）改变（有症状或无症状）改变（有症状或无症状）改变（有症状或无症状）3. 3.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 4. 4.肾功能异常（肾功能异常（肾功能异常（肾功能异常（GFR<60ml/min/1.73mGFR<60ml/min/1.73m2 2））））5. 5.左心室功能降低（左心室功能降低（左心室功能降低（左心室功能降低（LVEF<40%LVEF<40%））））6. 6.梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛7. 7.有有有有MIMI病史病史病史病史8.68.6个月内行个月内行个月内行个月内行PCI ,PCI ,有有有有CABGCABG史史史史9. 9.中高中高中高中高TIMITIMI危险记分危险记分危险记分危险记分2007 ACC/AHA：介入治疗：介入治疗 不做或择期做不做或择期做n无再发胸痛n无心衰的体征n无新的ECG改变（就诊6-12小时）nTnT 或I正常（就诊6-12小时）2007 ACC/AHA：介入治疗：介入治疗Wide Variations in Timing of Interventions in Invasive Arm of Major TrialsFRISCIITACTICSRITA 3Cath Timing (median)4 days22 hours2 daysPCI Timing4 days24 hours3 daysCABG Timing7 days4 days22 daysSTENTS65% 83%88%GP IIB/IIA10%94%25%Mortality ReductionyesnonoDeath/MI reductionyesyesno2007 ESC 指南（一）指南（一）n n对于伴有对于伴有STST段动态改变顽固性或反复发作的心段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（定者应做紧急冠状动脉造影（I-CI-C））n n对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（脉造影（<72<72小时），进行血运重建（小时），进行血运重建（PCIPCI或或CABGCABG）（）（I-AI-A））n n不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（创评价（III-CIII-C），），建议进行能够诱发心肌缺血建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（的无创检查（I-CI-C））2007 ESC 指南（二）指南（二）n n不推荐对非显著病变进行PCI（III-C）n n选择BMS或DES时，应仔细认真评估风险-效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C）2007 ESC指南（三）指南（三）n n造影没有显著病变—药物治疗n n造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科n n提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂n n如计划搭桥，波立维应停用5天NSTE－ACS STEMIn nNSTE－－ACS患者的自然转归差别很大，危患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。

险分层有助于判断预后和指导治疗策略n n介入治疗是介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分更现代治疗整体的一部分更适合高危和有合并病的患者目前更倾向适合高危和有合并病的患者目前更倾向于早期介入于早期介入（联合支架术和（联合支架术和（联合支架术和（联合支架术和GPGPⅡⅡⅡⅡb b/ /ⅢⅢⅢⅢa  a 抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）治疗高危患者治疗高危患者n n辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要物合适更重要谢谢！谢谢！。