急性呼吸窘迫综合征PPT精.ppt

2024/9/15ARDS 1急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征A Acute cute R Respiratoryespiratory D Distress istress S Syndrome,ARDS yndrome,ARDS 2024/9/15ARDS 2 急性呼吸窘迫综合征〔急性呼吸窘迫综合征〔ARDS):概述概述 是是属属于于急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，，临临床床上上以以进进展展性性呼呼吸吸窘窘迫迫、、顽顽固固性性低低氧氧血血症症和和非非心心源源性性肺肺水水肿肿为为特征近几年的研究说明：特征近几年的研究说明：▲ ARDS不不是是一一个个病病理理过过程程，，仅仅仅仅限限于于肺肺部部的的独独立立的的疾疾病病，，而而是是全全身身炎炎症症反反响响综综合合征征在在肺肺部部的一种严重表现的一种严重表现▲ 是是一一个个连连续续的的病病理理过过程程，，其其早早期期阶阶段段表表现现为为急急性性肺肺损损伤伤〔〔ALI〕〕，，→重重度度的的ALI，， →即即称称为为ARDS！！▲ ARDS晚晚期期多多开开展展为为或或合合并并多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合征征〔〔MODS〕〕，，甚甚至至多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭〔〔MOF〕，〕，▲ 故故病病死死率率很很高高，，为为临临床床常常见见的的急急、、危危重重症症之一。

之一2024/9/15ARDS 3一、一、 ARDS的概念：的概念： 是由肺内、外严重疾病导致的以毛是由肺内、外严重疾病导致的以毛细血管弥漫性损伤和通透性增强为根细血管弥漫性损伤和通透性增强为根底，以肺水肿、透明膜形成和肺不张底，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进展性呼吸窘迫为主要病理变化，以进展性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征呼吸衰竭综合征ARDS是急性肺损是急性肺损伤开展到后期的典型表现伤开展到后期的典型表现 ALI--→→ARDS 其实，从其实，从ALI开展到开展到ARDS的时间的时间短促，在临床中无法将短促，在临床中无法将ALI和和ARDS截截然区分2024/9/15ARDS 4 二、二、 ARDS 病因病因●已已报报道道引引起起ARDS的的原原发发病病因因多多达达100余余种种，，涉涉及及临临床床各各系系统统疾疾病病/ /各各科科室室病病人人归归纳纳起起来来大大致致有有以以下下几方面：几方面：1 1.休休克克 各各种种类类型型休休克克，，如如感感染染性性、、出出血血性性、、心心源源性性和和过过敏敏性性等等，，特特别别是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌败败血血症症所所致致的的感染性休克。

感染性休克2 2.创创伤伤   多多发发性性创创伤伤、、肺肺挫挫伤伤、、颅颅脑脑外外伤伤 、、烧烧伤伤、、电电击伤和脂肪栓塞等击伤和脂肪栓塞等2024/9/15ARDS 5二、二、 ARDS 病因病因v3.感染感染  肺脏和全身性的细菌、病毒、真菌和原虫的肺脏和全身性的细菌、病毒、真菌和原虫的严重感染严重感染v4.吸入有毒气体吸入有毒气体  如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光气、醛类和烟雾等氧化氮、光气、醛类和烟雾等v5.误吸误吸  胃液、溺水和羊水等误吸胃内容物是发生胃液、溺水和羊水等误吸胃内容物是发生ARDS的最常见因素，特别是胃液的最常见因素，特别是胃液PH＜时，溺水和＜时，溺水和误吸羊水等也容易发生误吸羊水等也容易发生v6.药物过量药物过量  巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、硫酸镁、巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、硫酸镁、特布他林和链激酶等特布他林和链激酶等2024/9/15ARDS 6二、二、 ARDS 病因病因v7.代谢紊乱 肝衰竭、尿毒症和糖尿病酮症酸中毒急性胰腺炎2℅~18℅并发急性呼吸窘迫综合症征v8.血液系统疾病 大量输入库存血和错误血型输血、DIC等。

v9.其他 子痫和先兆子痫、肺淋巴管癌、肺出血、肾病综合症、系统性红斑狼疮、心肺复苏后、放射治疗和器官移植等2024/9/15ARDS 7三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化其发病机制包括： 1.炎性细胞的迁移和聚集；2.炎症介质释放；3.肺泡毛细血管损伤和通透性增高其病理改变可分为三个阶段： 1.渗出期：见于发病后第一周肺呈暗红或暗紫的肝样变，可见水肿、出血 2.增生期：损伤后1~3周，导致血管腔面积减少2024/9/15ARDS 8三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化3.纤维化期：生存超过3~4周的ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚，散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规那么纤维化2024/9/15ARDS 9四、临床表现四、临床表现◆◆ ARDS的病症多在各种原发疾病过程中逐渐出的病症多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重◆◆ 如并发于严重创伤者，可突然出现病症，呈急如并发于严重创伤者，可突然出现病症，呈急性起病、病症大多〔＞性起病、病症大多〔＞80％〕在原发病病程的％〕在原发病病程的24～～48h出现出现.◆◆ 但全身重症感染但全身重症感染/脓毒症并发的脓毒症并发的ARDS ，６，６h以以内即可发生，患者往往多无肺部疾患史。

内即可发生，患者往往多无肺部疾患史◆◆ ARDS继发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡继发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道在原发肺疾患根底上，发生的急性呼吸有报道在原发肺疾患根底上，发生的急性呼吸衰竭，亦应考虑衰竭，亦应考虑ARDS的可能2024/9/15ARDS 10 五、病症和体征：五、病症和体征：◆◆ 典型的病症为呼吸频数增加，呼吸窘迫呼典型的病症为呼吸频数增加，呼吸窘迫呼吸频率常＞吸频率常＞28/min，，---→进展性加快，最快进展性加快，最快可达可达60/min以上◆◆ 随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，----表表现为呼吸窘迫现为呼吸窘迫◆◆ 可有不同程度咳嗽可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的少痰，晚期可咳出典型的血水痰◆◆ 缺氧明显，口唇、甲床发绀为了维持正常缺氧明显，口唇、甲床发绀为了维持正常的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；或吸入的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；或吸入纯氧亦难纠正缺氧，纯氧亦难纠正缺氧，-------称为顽固性低氧血称为顽固性低氧血症。

症◆◆患者极度烦躁患者极度烦躁/不安不安/神志恍惚神志恍惚/冷淡等神经精冷淡等神经精神病症2024/9/15ARDS 11六、体格检查六、体格检查 1、早期除呼吸频数快外，可无明显呼、早期除呼吸频数快外，可无明显呼吸系统体征吸系统体征 2、随着病情进展，出现呼吸窘迫的、随着病情进展，出现呼吸窘迫的“三凹征〞，三凹征〞， 3、唇、甲发绀唇、甲发绀 4、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音性罗音，捻发音以至水泡音 5、、 原发病的临床体症，如多发性骨折、原发病的临床体症，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的脂肪栓塞并发的ARDS，可有发热、神，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现 6、、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏晚期多合并肺部感染，可有畏寒、发热、咯痰等病症等等寒、发热、咯痰等病症等等 2024/9/15ARDS 12七、七、临床经过和分期临床经过和分期 ARDS的的病病程程多多呈呈急急性性经经过过但但有有些些病病例例，，虽虽经经积积极极治治疗疗，，病病程程较较长长。

典典型型的的ARDS临临床床过程可分为过程可分为四期：四期： 第第一一期期：：原原发发病病急急性性损损伤伤期期，，即即ARDS的的高高危危因因素素作作用用于于机机体体，，引引起起机机体体直直接接的的急急性性损损伤伤过过程程本本期期可可无无ARDS特特异异的的表表现现，，仅仅少少数数人人可可有有过过度度通通气气所所致致的的低低碳碳酸酸血血症症和和呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，，PaO2仍可正常仍可正常2024/9/15ARDS 13 第二期：潜伏期，又称外观稳定期 ◆在原发病引起的急性损伤后６～48ｈ内，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定； ◆但过度通气仍然持续， ◆ 常可发现PaO2↓〔 PaO2 /Fio2〕↓、肺血管阻力及血pH等有异常◆ 胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影因此，本期患者需密切监护，寻找可能发生ARDS的潜在证据是收治ICU监护指正!2024/9/15ARDS 14第三期：急性呼吸衰竭期第三期：急性呼吸衰竭期◆◆ 患者突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力患者突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力◆◆ 出现顽固性低氧血症出现顽固性低氧血症。

◆◆ 胸胸片片见见双双肺肺弥弥漫漫浸浸润润而而呈呈面面纱纱征征〔〔hazy appearance〕◆◆ 双双肺肺可可闻闻及及湿湿罗罗音音此此时时作作出出ARDS的的诊诊断断多不困难多不困难◆◆ 由由于于肺肺内内分分流流/肺肺水水肿肿，，低低氧氧血血症症不不能能用用提提高高FiO2来来纠纠正正；；而而需需要要机机械械通通气气支支持持本本期期可可短短可长 2024/9/15ARDS 15第四期：终末期，又称严重生理功能异常期第四期：终末期，又称严重生理功能异常期◆◆在在第第三三期期根根底底上上病病情情进进一一步步恶恶化化，，出出现现高高碳碳酸酸血血症症，，提示病情危重，提示病情危重，◆◆ 但但并并非非说说明明发发生生不不可可逆逆的的肺肺功功能能损损害害有有一一定定可逆性可逆性◆◆由由于于肺肺功功能能改改变变恢恢复复较较慢慢，，呼呼吸吸机机支支持持常常需需持持续续数数周至数月之久周至数月之久◆◆亦亦一一些些患患者者，，低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症对对机机械械通通气气支支持治疗毫无反响，出现致命的代谢障碍，终致死亡持治疗毫无反响，出现致命的代谢障碍，终致死亡2024/9/15ARDS 16八、实验室检查八、实验室检查(一一) 外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类1、、ARDS早期，由于中性粒细胞在肺内聚早期，由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、一过集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、一过性下降，最低可＜１性下降，最低可＜１×109/L，杆状核粒细，杆状核粒细胞＞胞＞10％。

％2、、 随着病情的开展，外周白细胞很快上升随着病情的开展，外周白细胞很快上升至正常；至正常； 3、由于合并感染或其它应激因素，亦可显、由于合并感染或其它应激因素，亦可显著高于正常著高于正常4、作为、作为SIRS的一局部，其诊断标准之一就的一局部，其诊断标准之一就是外周白细胞计数＞是外周白细胞计数＞12×109/L，或＜４，或＜４×109/L，或杆状核＞，或杆状核＞10％2024/9/15ARDS 17 (二二) 血气分析血气分析 1、低氧血症是突出的表现低氧血症是突出的表现PaO2＜＜60mmHg，但，但有进展性下降趋势时，即应警觉！此时可以计算氧有进展性下降趋势时，即应警觉！此时可以计算氧合指数〔合指数〔PaO2/FiO2〕，因其能较好地反映吸氧情况〕，因其能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况下机体缺氧的情况 2、早期、早期PaCO2多不升高，其至可因过度通气而低于多不升高，其至可因过度通气而低于正常；假设正常；假设PaCO2升高，那么提示病情危重升高，那么提示病情危重 3、酸碱失衡方面：早期多为单纯呼吸性碱；中期可、酸碱失衡方面：早期多为单纯呼吸性碱；中期可合并代谢性酸中毒；晚期，可出现呼吸性酸中毒、三合并代谢性酸中毒；晚期，可出现呼吸性酸中毒、三重酸碱失衡，预后极差。

重酸碱失衡，预后极差 2024/9/15ARDS 18( (三三) )Ｘ线检查：Ｘ线检查：胸部胸部X X线检查表现为双肺斑片状阴影线检查表现为双肺斑片状阴影 2024/9/15ARDS 19九、诊断和鉴别诊断九、诊断和鉴别诊断 ◆◆目前目前ARDS的临床诊断主要的临床诊断主要依据病史、呼吸系统临床表现及动依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进展综合判断，各国脉血气分析等进展综合判断，各国尚无统一的诊断标准尚无统一的诊断标准 ◆◆ 对对ARDS早期诊断、早期预防早期诊断、早期预防干预，成为当今研究的热点之一干预，成为当今研究的热点之一2024/9/15ARDS 20临床诊断临床诊断ARDS的主要依据的主要依据1、、 具有可引起具有可引起ARDS的原发疾病〔重症感染严的原发疾病〔重症感染严重创伤大手术〕；重创伤大手术〕；2、、 呼吸频数〔＞呼吸频数〔＞28/min〕或呼吸窘迫；〕或呼吸窘迫；3、低氧血症：呼吸空气时，、低氧血症：呼吸空气时，PaO2＜＜8.0 kPa 〔〔60 mm Hg〕〕 或氧合指数〔或氧合指数〔PaO2/FiO2〕＜〕＜300〔〔mmHg〕〕---- 150 〔〔mmHg〕〕4、、 除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾病；除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾病；5、Ｘ线胸片肺纹理多、模糊，或斑片状、Ｘ线胸片肺纹理多、模糊，或斑片状/大片渗大片渗出性浸润阴影。

出性浸润阴影★★在上述５条中，胸部Ｘ线表现缺乏特征性，仅在上述５条中，胸部Ｘ线表现缺乏特征性，仅作为诊断的参考条件，余４条那么为诊断必备条作为诊断的参考条件，余４条那么为诊断必备条件 2024/9/15ARDS 21 十、十、ARDS 治疗：治疗： 至今尚无特效的治疗方法至今尚无特效的治疗方法 根据其病理生理改变和临床表现，采根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性综合治疗措施，积极取针对性或支持性综合治疗措施，积极治疗原发病，特别是控制感染；改善通治疗原发病，特别是控制感染；改善通气和组织氧供；调控全身炎症反响，防气和组织氧供；调控全身炎症反响，防止进一步肺损伤和肺水肿；以及减少呼止进一步肺损伤和肺水肿；以及减少呼吸功等，吸功等，→→是目前治疗是目前治疗 ARDS的主要的主要方法 2024/9/15ARDS 22十一、ARDS的急救护理u急救原那么：u 积极治疗原发病，特别是控制感染，抗休克和修复创伤，改善氧合功能，纠正缺氧，保护重要器官，防治并发症2024/9/15ARDS 23十一、ARDS的急救护理v急救措施急救措施:v.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： v〔〔1〕评估患者临床病症：咳嗽、咳痰、喘憋、进〕评估患者临床病症：咳嗽、咳痰、喘憋、进展性呼吸困难，持续性低氧血症；口唇、颜面、展性呼吸困难，持续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，去除气道分泌物。

四肢末梢颜色，湿化痰液，去除气道分泌物v〔〔2〕对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力〕对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流v〔〔3〕不能自行排痰者，及时吸痰〕不能自行排痰者，及时吸痰v〔〔4〕必要时建立人工气道〕必要时建立人工气道v.体位与氧疗：体位与氧疗：v患者取舒适卧位〔半卧位〕，遵医嘱给予高浓度患者取舒适卧位〔半卧位〕，遵医嘱给予高浓度甚至纯氧给氧，使甚至纯氧给氧，使PaO2较快提高到平安水平〔较快提高到平安水平〔60~70mmHg〕，记录吸氧方式、吸氧浓度及吸〕，记录吸氧方式、吸氧浓度及吸氧时间，假设吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧氧时间，假设吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，一般不超过时间，一般不超过24小时密切观察氧疗的效果小时密切观察氧疗的效果及副作用及副作用2024/9/15ARDS 24十一、ARDS的急救护理v严密监测患者生命体征：严密监测患者生命体征：v给予心电监护，监测病人的呼吸情况，给予心电监护，监测病人的呼吸情况，SPO2和双肺呼吸音和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现情况，观察有无呼吸困难的表现 。

v建立静脉通路，遵医嘱用药：建立静脉通路，遵医嘱用药：v对于急性期患者，应保持对于急性期患者，应保持较低较低的血管内容量，予以液体负平的血管内容量，予以液体负平衡此期，胶体液不宜衡此期，胶体液不宜(过多过多)使用，以免其通过渗透性增加使用，以免其通过渗透性增加的的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿在肺泡和间质积聚，加重肺水肿但肺循环灌注压但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合一般认为，理不利于组织氧合一般认为，理想的想的补液量补液量应使应使PCWP维持在维持在14～～16cmH2O之间备好吸备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机 v静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉 v扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管2024/9/15ARDS 25十一、ARDS的急救护理v用药护理：v〔1〕茶碱类能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难v〔2〕呼吸兴奋剂，通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增强呼吸频率和潮气量，改善通气。

v〔3〕禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静药，如地西泮，以防发生呼吸抑制v〔4〕应用甲强龙的观察要点：观察有无腹痛、恶心、、呕吐等胃肠道不适的表现，大剂量应用激素易引起消化系统溃疡和肠穿孔等如患者主诉上腹部疼痛，呕吐物呈咖啡色或血性，应及时告知医生处理2024/9/15ARDS 26 维持重要脏器功能，防止和减少MODS的发生 ◆ ARDS常常是MODS的首发衰竭脏器；亦可导致MODS，维持和保护其它脏器的功能尤为重要！◆ ARDS在有效的机械通气支持治疗下，呼吸衰竭可能不会成为ARDS的主要死因，◆ 多脏器功能损害，如心功能损害、肾功能不全、消化道出血以及DIC有时是影响预后或造成死亡的主要原因◆ 所以，减轻心脏负荷，加强心肌血供；保护肾功能；防治消化道出血；监测凝血机制和预防DIC的发生是 ARDS治疗过程中不可无视的问题！ 2024/9/15ARDS 27加强营养支持：加强营养支持： ARDS患患者者处处于于高高代代谢谢状状态态，，即即使使在在恢恢复复期期亦亦持持续续较较长长时时间间，，故故应应尽尽早早给给予予强强有有力力的营养支持治疗。

的营养支持治疗 2024/9/15ARDS 28九、预后：九、预后： ARDS存活者，静息肺功能存活者，静息肺功能一般均可恢复正常但，原发病的不同，一般均可恢复正常但，原发病的不同，可直接影响预后！如：可直接影响预后！如：1、脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并、脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的发的ARDS预后差；预后差；2、多发外伤、创伤、多发外伤、创伤-----，好！，好！2、脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后、脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的引起的ARDS预后较好预后较好3、各种原因肺部感染、各种原因肺部感染-------，差！，差！4、对治疗的反响，以及是否并发、对治疗的反响，以及是否并发MODS，也明显影响预后有人发现，，也明显影响预后有人发现，ARDS患患者机械通气治疗后，如果血者机械通气治疗后，如果血pH、、HCO3－－和尿素氮根本正常者，病死率＜和尿素氮根本正常者，病死率＜ 40％；假％；假设设pH＜、血清＜、血清HCO3－＜－＜20mmol/L、血、血尿素氮＞尿素氮＞23mmol/L，病死率增加１倍病死率增加１倍2024/9/15ARDS 29 谢 谢！知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！。