慢性心力衰竭邹院长.ppt

CHF的基础与临床n广东省中医院n邹旭Date1心力衰竭的概念n综合征n多种心脏疾患引起n心脏泵出的血量不能满足组织代谢需要，或 必需充盈压升高方能维持其功能的一种病理 生理状态nESC的推荐标准：①静息或劳力时出现心衰 症状；②静息时心功能不全的客观依据；③ 对心衰治疗有反应Date2心力衰竭的概念特点n是一种症状性疾病nNYHA以症状作为心脏功能的分级n是一种不断发展的疾病n左室功能不良来自心肌损伤或应激反应，是不断发 展的过程，甚至在没有新的心脏损害时也会恶化Date3心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题美国资料·心力衰竭人数：500万人·每年新诊断心力衰竭人数：55万人·每年因心力衰竭门诊：12-1500万人·每年因心力衰竭住院日：650万天·2001年主要死于心力衰竭者：5.3万人Date4心力衰竭是老年疾病美国资料·年龄超过65岁：心力衰竭患病率1%·心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病·心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的 疾病Date5中国成年人慢性心力衰竭患病率调查Ø 城市 乡村 P 1.1% 0.8% 0.054Ø 北方 南方 P1.4% 0.5% 20,AT14，无或轻度心功能不全nB级： PVO2 ：16－20,AT:11-14，轻中度心功能不全nC级： PVO2 ：11－15,AT:8-11，中重度心功能不全nD级： PVO2 0.55）的危险性 降低更明显。

患者对地高辛的耐受性良好，治疗组与对照组的毒性反 应为12％和8％，治疗组中仅2％因毒性反应住院Date48DIG试验虽然地高辛对病死率的影响是中性，但它是正性肌力 药中惟一的长期治疗不增加病死率的药物肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者； 还进一步确定了它对窦性心律患者的疗效与医师 的传统观念相反，地高辛应用安全、耐受性良好不良反应主要见于大剂量应用时，但治疗心力衰竭并 不需要大剂量BackDate49ACEI的作用机制抑制RAS，ACE抑制剂不仅抑制循环的RAS， 而且也抑制组织的RAS，组织RAS在心肌重塑 中起关键作用作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高 缓激肽水平，缓激肽降解减少可引起扩血管 的前列腺素生成增多和抗增生的效果Date50ACEI部分临床试验n依那普利-SOLVD(Studies Of Left Ventrcular Dysfunction)研究对象 2569例缺血性或非缺血性心肌病伴轻、中度心力 衰竭患者（NYHA心功能Ⅱ级和Ⅲ级）n平均随访41个月，结果证实，依那普利可降低总病死率16％（一 级终点，P=0.0036），降低因心力衰竭住院或死亡危险的26％n依那普利-V-HeFTⅡ(Veterans Heart Failure Trial Ⅱ) 研究对象：804例NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级心衰患者n平均随访2.5年，依那普利组死亡的危险性降低28％（P=0.016）n依那普利－CONSENSUS(cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) 研究对象：253例NYHA心功能IV级心衰 患者，观察20个月，依那普利组死亡的危险性降低27％Date51ACEI临床试验结论心衰死亡危险下降24％(95％可信限13%-33%)亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室 重塑 ACEI降低心肌再梗死率、心率住院率，成为 心力衰竭治疗的基石和首选药物缓解症状，改善临床状态，提高心衰病人的 一般状态Date52ACEI适应证所有左心室收缩功能不全（LVEF225.2 μmol/L(3 mg/dl)] 高血钾症（5.5 mmol/L） 低血压（收缩压 90 mmHg）Date54ACEI应用方法 起始剂量和递增方法：从很小剂量起始，逐 渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔3～7 天剂量倍增1次。

目标剂量和最大耐受剂量 维持应用，在治疗前调整好利尿剂的剂量开始治疗后1－2周监测肾功能和血钾，以后 定期监测Date55ACEI常用药物与用量Date56ACEI不良反应与AngⅡ抑制有关的不良反应 低血压和头晕 肾功能恶化－氮质血症 钾潴留与激肽积聚有关的不良反应 咳嗽－喉痒、干咳、无痰 血管性水肿BackDate57β受体阻滞剂 对心衰患者的作用机制心肌受损急性期（代偿）心功能下降 慢性期 （心肌重塑）刺激ANS、RAS、ANP、炎性物质 增加、细胞因子分泌增加Date58β受体阻滞剂 对心衰患者的作用机制n抑制心衰时交感神经系统的不良作用n减慢心率→改善心脏作功→改善整体心脏功能n降低收缩压n降低心率－血压乘积→改善心肌耗氧量n减少心肌缺血n降低心律失常←抗 心衰时合并的室性或室上性心律 失常n降低心室张力Date59β受体阻滞剂种类选择性β受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克） （25、50mg/片）比索洛尔（康可、博苏）（5mg/片）兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的制剂卡维地洛（金络）（10mg/片）Date60β受体阻滞剂的使用方法v所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级 患者，LVEF40％，病情稳定者，均必须应用β受 体阻滞剂。

除非有禁忌证或不能耐受v呈量－效关系，量越大，受益越大：从小剂量开 始，缓慢加量，美托洛尔5-6.25mgBid开始，靶剂 量50mgTid，每1-2W加量一次，4-8W后加至最大量 比索洛尔1.25mgQd，卡维地洛3.125mgBidv最大耐受量：HR：活动时60bpm，静息时50bpm， 睡眠：40bpm，起搏器后再用时：HR：50bpm v一旦达到了靶剂量，应当长期合用除非不能耐 受，否则不用小剂量Date61使用β受体阻滞剂的 注意事项v因有体液潴留的副作用，病人必须每天称重v应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化v不与CCB（非二氢吡啶类）合用v不与I类抗心律失常药合用v慎与胺碘酮合用v在充分使用ACEI、利尿剂、洋地黄的基础上使用v基本控制了AHFv有4种不良反应，应引起注意：1.低血压，2.液体 潴留与心力衰竭，3.心动过缓和传导阻滞，4.乏 力Date62β受体阻滞剂的 禁忌症n禁用nII－III度房室传导阻滞n病窦n显著的心动过缓nAHFn心源性休克n慎用n孕妇和哺乳期妇女n支气管哮喘nII型糖尿病n周围血管病Omit and backDate63β受体阻滞剂循证医学证据 美托洛尔MERIT-HF MERIT－HF（Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure）3991例缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级 患者,EF≦0.40，平均随访12个月总病死率显著降低34％而提前结束试验。

此外，心血管 病病死率降低38％，心力衰竭引起的死亡降低49％，特 别是猝死下降了41％亚组分析显示，795例LVEF25％,美托洛尔缓释片组（ 399例）与安慰剂组（396例）的年病死率分别为11.7％ 和19.1％，死亡危险性降低39％，猝死率降低45％Date64β受体阻滞剂循证医学证据 比索洛尔- CIBIS ⅡCIBISⅡ(Cardiac Insufficiency Bisoprolo1 StudyⅡ)2647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度 心力衰竭患者（主要是NYHA心功能Ⅲ级),平 均随访16个月总病死率降低34％(P0.001），任何原因的 住院率降低20％(P0.001)，心力衰竭恶化 的住院率降低36％(P0.001)，猝死降低44 ％（P=0.001),该试验亦提前结束Date65β受体阻滞剂循证医学证据 卡维地洛-COPERNICUSCOPERNICUS（Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival trial） 2289例休息或轻微活动时有心力衰竭症状、 LVEF 25％（平均19.8％）的严重心力衰竭 患者,平均随访10.4个月总死亡率用药组11.4%，安慰剂组19.7％， 相对危险减少35％（P=0.0014），提前结束 试验Date66β受体阻滞剂循证 医学证据 布新洛尔－BESTBEST试验（Beta－blocker Eva1uation Survival Tria1 ）2708例NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭患者， 以NYHA心功能Ⅲ级为主（占92％）布新洛尔降低病死率10％，但无统计学意义 （P=0.13）。

二级终点心血管病死率降低14 ％（P=0.04），心力衰竭的住院率降低22％ （P0.001）总病死率无显著降低而提前结束Date67β受体阻滞剂循证医学证据 临床试验结果已有20个以上随机对照试验，超过1万例心力衰竭患 者应用β受体阻滞剂治疗所有入选患者均是收缩功能障碍（LVEF45％)，NYHA 心功能分级主要是Ⅱ、Ⅲ级长期应用β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭，能改善临 床情况、左室功能，降低病死率和住院率β受体阻滞剂并用ACE抑制剂的荟萃分析中，死亡危 险性下降36％（95％ CI为25％～45％），提示同时 抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应BackDate68心衰的治疗－C阶段（续） 部分病人使用的干预治疗n在部分病人使用的干预治疗n醛固酮n血管紧张素受体拮抗剂n肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇n运动训练Date69部分病人使用的干预治疗 醛 固 酮n醛固酮对心脏的结构和功能有害，并增加血管紧张素II 的不良作用n螺内酯是FDA唯一一种醛固酮拮抗剂n使用地高辛、利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂后不能缓 解，可以增加小剂量的螺内酯治疗 n开始治疗前，病人的血钾5.0mmol/L,Cr2.5mg/dL， 治疗期间应监测此二项指标n副作用：高钾血症、疼痛性乳腺增生、阳痿、月经紊 乱n20mg BidDate70部分病人使用的干预治疗 血管紧张素受体拮抗剂ARBn作用特点：干扰RAS，但不抑制激肽酶n在抗心衰的治疗中，ARB没有显示出同等于或优于 ACEI的作用，对于以往没有使用过ACEI的患者， 不宜首先使用ARB，可以耐受ACEI的病人也不宜 使用ARB替代。

n适用于因血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受 ACEI的患者n其他副作用与ACEI同nARB与ACEI的合用还未有肯定性结论Date71常用的ARBn氯沙坦(Losartan)（科素亚）n50mg/# qdn缬沙坦(Valsartan)（代文）n80mg/# 160mg/# qdn伊贝沙坦(Irbesartan)（安博维）n150mg/# qd Date72部分病人使用的干预治疗 肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇n硝酸盐可抑制心肌和血管的生长，从而减少了心 室重塑，肼苯哒嗪可以干扰与心衰有关的生化和 分子机制，也可引起硝酸盐的耐受n二者在扩张周围血管方面具有互补作用，因此将 其合用联合使用二者不能代替ACEI用于可以耐 受其治疗的病人，也不能用于没有使用过ACEI的 病人在肾功能不全和低血压的病人不能耐受 ACEI时可考虑使用n单独作用二者治疗心衰没有得到证实n肼苯哒嗪：10mg 25mg50mg /#,25-50mgBidn二硝酸异山梨醇20mgBidDate73部分病人使用的干预治疗 运动训练nOld ideal:休息n新发现：体力活动的减少，导致体力的去适 应，加重CHF病人的症状并使其对运动的耐 受性减弱n运动可降低神经体液的活性，减缓心室重塑 ，运动可减缓心衰的进程n每次运动20－45min,每周3-5次，每个疗程 8-12W，逐渐达到最大运动的40-70%.backDate74心衰的治疗－C阶段（续） 正在进展的未成熟的药物或方法n血管肽酶抑制剂:omapatrilat,在实验室及小规模的临 床试验中，可改善心功能，降低死亡和心衰恶化危险 ，其疗效优于A。