员工意外伤害理赔流程.doc

员工意外伤害理赔流程一、信诚团体意外伤害保险：1、公司为实习生、试用期员工及兼职人员购买信诚【众享无忧 08 版】员工福利保障计划 B3 计划一份，其中包含险种及保险金额 /单位为：险种名称信诚团体意外伤害保险 B 款信诚附加意外伤害团体医疗保险 B 款信诚附加意外住院津贴团体医疗保险2、员工意外伤害理赔流程：当员工遇到意外伤害事故（外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非 由疾病引起的，并以此为直接的原因使身体受到伤害的客观事件）时：I、 意外受伤：① 应及时与公司综合办公室相关人员联系；② 保留所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度相关的证明和 资料；③ 就近医院（是指有合法营业执照、 24 小时有合格医师及护士驻院提供医 疗及护理服务的医疗机构）就医，保留好医院诊断证明文件（包括：完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告）及医疗正式收 据正本及医疗费用清单；④ 由综合办公室联系保险公司，填写团体保险理赔申请、收集员工在职证 明等相关文件，办理保险理赔手续II、 意外身故：由员工法定受益人提供被保险人户籍注销证明、身份证明文件，保险受益 人户籍证明、身份证明文件，国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门 或其保险金额 / 单位100,000."0010,000."003 它相关机构出具的被保险人的死亡证明或验尸证明书，所能提供 的与确定保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料，有合法继承权 的相关证明文件。

并由综合办公室联系保险公司，填写团体保险理赔申请、收集员工在职证 明等相关文件，办理保险理赔手续III、意外残疾（七级伤残及以上）：由员工到具有鉴定资格的鉴定机构出具残疾的有关证明和资料，保留好医 院诊断证明文件（包括：完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告），同时提供所 能提供的与确定保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料并由综合办公室联系保险公司，填写团体保险理赔申请、收集员工在职证 明等相关文件，办理保险理赔手续3、理赔金额：意外受伤：最高赔付 1 万元，如有住院治疗另加意外住院津贴保险金（ 30 元/ 天，最高 180 天）；意外身故：身故保险金 10 万元； 意外残疾（七级伤残及以上）： 按残疾等级计算赔付比例，最高赔付 10 万元不承担保险责任）二、工伤保险： 公司为每一位正式员工缴纳工伤保险，员工个人不缴纳工伤保险费公司缴费数额为（月基本工资 +各项津贴） *1%1、工伤界定：I、 员工有下列情形之一的，应当认定为工伤：① 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；② 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作 受到事故伤害的；③ 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； ④ 患职业病的；⑤ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑥ 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客 运轮渡、火车事故伤害的；⑦ 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

II、 员工有下列情形之一的，视同工伤：① 在工作时间和工作岗位，突然疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效 死亡的；② 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；③ 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到 用人单位后旧伤复发的III、但有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：① 故意犯罪的；② 醉酒或者吸毒的；③ 自残或者自杀的2、工伤申报流程：① 应及时与公司综合办公室相关人员联系，简单描述事件情况，并确定就 诊医院；② 保留所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度相关的证明和 资料；③ 医院就医，保留好医院诊断证明文件（包括：完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告）及医疗正式收 据正本及医疗费用清单； ④ 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊 断、鉴定为职业病，应及时向综合办公室报告，由综合办公室在自事故伤害发 生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，向东西湖社保局提出工伤认 定申请； ⑤ 提交材料：a、 工伤认定申请材料清单（一式两份）；b、 工伤认定申请人、用人单位及其他联系方式一览表；c、 受伤职工个人申请报告（向单位申请，本人签名、盖手印）；d、 用人单位的营业执照复印件；e、 职工与单位签订的劳动合同；f、 医疗机构诊断证明，首次就诊的原始病历，住院出院小结；g、 工伤认定申请表（市劳动和社会保障局统一印制，一式四份）。

列情况需增补材料：a、职业病:武汉市职业病防治院或湖北省职业病防治院出具的职业病诊断证明书或职 业病诊断鉴定书；b、上下班途中受到机动车辆伤害：交通管理部门的事故处理结果或事故证明（驾机动车的驾驶证和行车 证）、用人单位上下班规定时间证明、职工居住地导单位的路线图、医疗机构 初次抢救治疗诊断结果；c、因工外出期间发生事故伤害：机动车辆事故伤害：提交公安交通管理部门的责任认定书或相关证明；事故伤害：提交公安部门证明或其他相关证明；下落不明：提交人民法院宣告死亡结论d、维护国家、公众利益受伤害：提交相关职能部门的证明；3、工伤赔付：① 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的， 在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，但一般不超过 12个月； ② 事故伤害 或患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇，工伤赔付根据就诊使用的工伤保险 诊疗、药品、住院服务项目标准进行支付；③ 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理 的，从工伤保险基金按月支付生活护理费按生活完全不能自理、生活大部分 不能自理或者生活部分不能自理 3 个不同等级支付，其标准分别为东西湖地区 上年度职工月平均工资的 50%、 40%或者 30%；④ 职工因工致残或死亡通过鉴定的，赔付按《工伤保险条例》执行。