深圳市新病历综合质量评估标准.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑深圳市新病历综合质量评估标准 深圳病历市综合质量估标评准 (204)1光明新人民医院 质控区科2140.50 分值 入院记 录20 分 次首病程记录1 分 0程病记和护录记理录 25 分 辅佐 检查与医嘱 单15分 出院记录和首 页5分 围手 术期录 25记 7分分 500分1 评估方 法 病历取(得志两抽之一)条: 7以上；天术手 后查先项单决否项 61 每条25条(分最高5扣0)分 查再涵内 36项条(有最高扣分扣完 为)止 计分 外 科统(手术病例): 系10分0-项反对项单分扣病历内-涵扣分 项 内 系统(或科科外非术手例病：)10分-单项反对项扣分0-病(历涵项扣内分0.5)7 单反对项 项61条内涵项 36条 分级标准 ≥09分病历秀(优优秀病)历 75分 合格(甲为级历) ≤病75分不合为格(级病乙历) ≤5 分为不0格(合丙病级历 )单 项决否项1 6条 入院记录 1:.未 在入8院小内时完成次病首记录；程未入院在4小时内2完入成记录院； 未入在4院小8内完成时级上师首医查房次记录。

2.主或诉病史现有要重遗漏成造断诊误错或 影治疗、抢救 (响：例嗽咳、乏力2 天遗漏头，痛，C示蛛网T下腔膜血出.…) 单项反对 16项条 病程记录 3疑难.或危病例无副重任医师主以上师查房； 确诊困难或疗效医确不病例切缺疑难例议论记录病 4 .抢有医救无抢嘱救记录 ；抢记救录抢、医救嘱在未救终止后6小时 抢内成完 5 重危.者缺病患重病危()护理录；患记者 死前无抢亡记录救患者(家或放弃属救抢外除) 单否项决项 1条6 情知同 意6 .需者书患面意同的疗措施 (手诊术，醉麻，特殊检查特殊，治，疗输血，实 验性床临医疗)等和需 面书告知的特殊况(情动出自院，放 弃抢，救危病重病通等)无相知的知应情 同意知告 (无医师名签可也定此认)条 单反对项 1项6 围手条术 期(4)条 7 .科手术无外术指征；手 违手反分级管理制度术越手级术 8 .外科术手无术小前结急诊(术除外手) 重；手大术无术前议论记录；前无术者查术看 病人录记术；前无级医上师房查见(意诊急 术手除)外 (请外院主刀 可在术后记录，补充术查前看) 单项否项决 1条6 手围期 9.缺手术术全安查核录记手术或点清录记 植入；体的人工材料内的条形码或其证明 他合文格未件入病历归。

10 .后术42小时无手记录；术 外科手麻醉术无后醉记录(麻表浅手 局部术麻醉外除) 单 反对项 16项条 院记录 出 1 .1归病历无档出记院或死亡记录； 产科录新生无儿出院录或无新生记脚儿印或新生儿性 前别不符后 1 .2院出档病归未填首历页 或未使规用范首 页 单项决否 项1条6 辅佐 检查 31.助辅查因检漏查误查、、报、误漏报成诊疗造误失 41.反违临床危值急报告度与制工流程； 作针未危对值急告采报取紧急置处施措 危急值是示危表及命的生检查(验)果结 临床医护人能员第一间得时到危急值告信报息 ，并及评时价，根评据结价急速果赋予者患有效 干的、治预疗或举行复查等急处紧置施措 单项决项 否1条 6 书写求要 15.缺有 执业格资务医员人签名或仿他摹签人名 缺；整少病页记历录成造案病完整 不16病 历中记录容互内相盾影矛响诊疗;涂/改贝病历拷成原那么错造误 ；伪造有病行为历 盾记矛录--影-响诊 例：诊疗断高血脑压血出---用降应药压-物-最 -终诊：断动脉脑瘤破脑裂出 血---看往史-既-否高血压认史病 ：胆囊例切除---胆囊…炎 涂改 、贝拷--原那么错误- 例：知情意同书--时涂改间例：拷贝 三级：查房贝拷、同病人拷雷贝( 小-儿--人成、男— 女未婚—婚已)单项决否项1 6条 单否项项 决1条 伪6造个人：、史育婚史、家族史伪造多 (一问见真见) 例伪体检：明显符合不肺(部心脏、)水— 胸呼吸清，心音膜病变瓣无杂—,音痔—疮 描不符；述体温、率与体心温单冲突 大多数 录矛记和涂改盾拷贝可归属、造 伪(间时矛)盾 调强 实时真实、 知告知情 围手术期 病历内涵3项条 主6 诉3分 1. 主诉本不能基导第一出断，诊3扣分 断后，再对诊照主诉看能否导，出 例：闷胸少、尿--诊-断：消上道出化 另血主诉超：20过；字术语 不业专(左区腰心、慌…), 历病涵项3内6条 现病史 6等分 2. 诉与主现病史不符，扣3 。

分与病直现接关有的病未史述，扣2描分 既 往、史人史、婚个史、育月史、经 族史缺漏每家扣处1 分 .病史根本不3能提诊断供依，扣据3分 基不本能供提临床鉴别诊断据，依扣3 例：分直癌肠—大便性状变更甲；亢体—改 变；阑尾炎重转移—右下性痛腹 病历 涵内36条项 格体查检 5分 4 未按.要顺求序写，书一扣1处分 需写专 情科况缺专的处境科扣3 ,分 基不本提能诊供断据，扣依3 分根本 不提能供别鉴断依诊据扣，3 分 例脱肛肛门—括约无肌；阑尾力炎麦—氏点压 、痛反痛；椎跳盘间突—出直腿抬试验高 病 内涵项3历6 条辅检助查 2 分.5辅佐查(检含院前入急及诊入后2院 小时4内的助检辅)根本不查提能诊断依 据，扣供2分 历内涵项病63条诊 4分断 6疾.病断不完全正确或诊不切确，1 分扣 疾病断诊完不，扣整 分1以 状待症的诊断未诊出写可能的疾病名称，扣3 分 要疾主病诊错断或主要疾病漏误，诊扣 分4 7.未 以病症待诊对的断、不诊完或不善合符 的步诊断及初时出作修诊断，一处正2扣 分 — 5 —。